标准化屋尘螨特异性免疫治疗中的安全管理

·儿科护理·标准化屋尘螨特异性免疫治疗中的安全管理李岚，崔碧云，肖晓雄，骆翠媚＊Ｓａｆｅｔｙ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｇａｉｎｓｔ　ｈｏｕｓｅ　ｄｕｓｔ　ｍｉｔｅ∥Ｌｉ　Ｌａｎ，Ｃｕｉ　Ｂｉｙｕｎ，Ｘｉａｏ　Ｘｉａｏｘｉｏｎｇ，ＬｕｏＣｕｉｍｅｉ摘要：目的评价安全管理在哮喘及变应性鼻炎患儿标准化屋尘螨变应原特异性免疫治疗中的作用，以便更安全地实施特异性免疫治疗。

方法在１４７例（４　７１５例次）患儿标准化屋尘螨特异性免疫治疗中实施安全管理，包括对患儿的状态评估、病情观察，密切监测呼气峰流速、肺功能，个体化调整变应原剂量，健康教育等，并与实施安全管理前的１２４例（２　６００例次）患儿比较全身不良反应发生率。

结果实施安全管理后患儿全身不良反应发生率显著低于管理前（Ｐ＜０．０１）。

结论在标准化屋尘螨变应原特异性免疫治疗过程中，加强安全管理可降低患儿全身不良反应发生率。

关键词：儿童；　哮喘；　变应性鼻炎；　尘螨；　屋螨；　特异性免疫治疗；　安全管理；　护理中图分类号：Ｒ４７３．７２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００１－４１５２（２０１２）１９－００３９－０３　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．１９．０３９作者单位：南方医科大学附属中山市博爱医院儿童哮喘免疫中心（广东中山，５２８４０３）李岚：女，大专，主管护师；＊通信作者：骆翠媚科研项目：中山市卫生局科研项目（２０１００６８）收稿：２０１２－０７－１３；修回：２０１２－０７－２４ 变应原特异性免疫治疗（Ｓｐｅｃｉｆｉｃ　Ｉｍｍｕｎｏｔｈｅｒａ－ｐｙ，ＳＩＴ）作为唯一针对哮喘病因的治疗方法，已经越来越受到重视，ＳＩＴ已被证实对减轻变应性鼻炎和哮喘症状有效［１－２］。

但ＳＩＴ时，可能发生严重过敏反应，因此ＳＩＴ中实施安全管理尤为重要。

本中心于２００６年７月开始实施ＳＩＴ，至２０１１年６月已为３５９例患儿进行ＳＩＴ，注射总数为９　５６７例次。

２００９年起实施ＳＩＴ安全管理，取得了良好的成效。

本研究对比实施安全管理前后患儿在ＳＩＴ过程中的全身不良反应发生情况，旨在评价安全管理在ＳＩＴ中所起的作用，以便更安全地实施ＳＩＴ。

１　资料与方法１．１　一般资料　２００７年１月至２０１０年１２月于中山市博爱医院哮喘专科门诊就诊的哮喘和（或）变应性鼻炎接受免疫治疗满１年的２７１例患儿，男２１１例、女６０例，年龄５～１６（８．９１±２．０３）岁。

鼻炎１２５例，哮喘伴鼻炎１４６例。

实施安全管理前（２００７年１月至２００９年１２月）１２４例，安全管理后（２００９年１月至２０１０年１２月）１４７例，两组患儿性别、年龄、诊断、疾病程度比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

全部病例治疗前经皮肤点刺试验（丹麦ＡＬＫ－ＡＢＥＬＬＯ提供皮肤点刺液和点刺针），用瑞典Ｐｈａｒｍａｃｉａ公司ＵｎｉＣＡＰ－１００Ｅ全自动荧光酶联免疫定量分析系统测定血清总ＩｇＥ、屋尘螨ｓＩｇＥ、粉尘螨ｓＩｇＥ值，诊断为尘螨过敏。

所有患儿使用比利时麦迪肺功能仪进行基础肺功能测定，合作良好的患儿做肺功能激发试验。

对鼻炎患儿采取对症治疗，哮喘患儿按原定分级进行控制类药物治疗，轻度间歇患儿未用控制类药物。

所有病例开始免疫治疗前１个月无急性发作症状。

１．２　方法１．２．１　治疗方法　采用丹麦ＡＬＫ－ＡＢＥＬＬＯ生产的屋尘螨变应原提取物治疗。

ＳＩＴ分两阶段进行。

第一阶段为起始治疗阶段，共４级治疗剂量，浓度分别为１００、１　０００、１０　０００、１００　０００ＳＱ－Ｕ／ｍＬ，每周皮下注射１次。

从１级的０．２ｍＬ开始，逐渐增加剂量，至最大耐受量，一般需要１５周。

第二阶段为维持治疗阶段，起始治疗阶段达到的最大耐受量即维持剂量，每隔２、４、６周各注射１次，而后每４～８周注射１次，总疗程３～５年。

１．２．２　管理措施实施安全管理前按丹麦ＡＬＫ－ＡＢＥＬＬＯ公司提供的操作指引进行护理。

ＳＩＴ前，对患儿进行评估，包括上一次注射的时间、上次注射后的局部及全身反应、最近３ｄ患儿的情况等，根据以上情况确定是否需要延迟注射或调整剂量。

ＳＩＴ后，嘱患者在观察区留观３０ｍｉｎ，并交代如有不适要立即告知医护人员。

期间护士密切注意患者注射后的情况变化，确认抢救药物和器械处于备用状态，随时做好不良反应的应对准备。

实施安全管理期间的措施如下。

１．２．２．１　对患儿的状态评估、病情观察　ＳＩＴ前，对患儿进行评估，在丹麦ＡＬＫ－ＡＢＥＬＬＯ公司提供的操作指引基础上，增加排除引起全身不良反应的高危因素，如近期呼吸道感染、哮喘发作、过度疲劳、精神紧张、饥饿、剧烈运动、其他过敏症状加重期、变应原季节暴露于大量致敏原中等。

每次ＳＩＴ注射均做好护理记录，增加记录对患儿评估的内容。

１．２．２．２　肺功能指标监测　监测ＳＩＴ的患儿基础肺功能和肺功能激发试验结果，对基础肺功能有损害及气道高反应性高的患儿，进行免疫治疗时须格外谨慎。

通气功能中、重度障碍及重度气道高反应性的患儿，暂不宜ＳＩＴ治疗，经规则吸入糖皮质激素和（或）长效β２受体激动剂，待其肺功能状态改善后方可行ＳＩＴ治疗。

注射前后测定ＰＥＦ值，评估患儿呼吸道状态，低于个人最佳值８０％不可行ＳＩＴ。

进行ＳＩＴ过·９３·护理学杂志２０１２年１０月第２７卷第１９期（综合版）程中每年复查１次肺功能、皮肤点刺试验、屋尘螨ｓＩｇＥ值、粉尘螨ｓＩｇＥ值。

１．２．２．３　变应原剂量调整个体化　免疫治疗中出现全身不良反应后，再次注射前口服开瑞坦，减半量注射；起始阶段，间隔１周，无不良反应后再逐级递增；维持阶段，间隔２周，再注射半量。

无不良反应后可酌情逐步增加注射剂量，延长注射间隔时间，以患儿可以耐受的最高剂量维持免疫治疗。

１．２．２．４　健康教育　向患者及家属介绍特异性免疫治疗的作用、可能发生的不良反应、如何预防和处理及治疗过程中必须注意的事项，并签署知情同意书。

留下主诊医师的电话号码，保持联系，以便及时有效应对迟发不良反应。

定期举行关于哮喘、过敏性鼻炎及ＳＩＴ的健康教育讲座、咨询会，使家长、患儿了解并做好自身疾病的日常护理，避免引起全身不良反应的高危因素，更好地配合ＳＩＴ治疗的顺利进行。

针对患儿出现的不同问题，护士在进行特异性免疫治疗中及时对患儿、家长进行个体化的健康教育，纠正不良行为。

１．２．３　不良反应评估标准　根据欧洲变态反应和临床免疫学会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　Ａｌｌｅｒｇｏｌｏｇｙ　ａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ＥＡＡＣＩ）不良反应分级标准［３］评估：０级，无症状，或者非特异性反应；Ⅰ级，轻度全身反应，局部荨麻疹、鼻炎、轻度哮喘（ＰＥＦ自基线下降＜２０％）；Ⅱ级，中度全身反应，发生缓慢（＞１５ｍｉｎ）的泛发的荨麻疹和／或中度哮喘（ＰＥＦ自基线下降＜４０％）；Ⅲ级，重度（非致命性）全身反应，快速发生（＜１５ｍｉｎ）的泛发的荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（ＰＥＦ自基线下降＞４０％）；Ⅳ级，过敏性休克，立刻发生的瘙痒、潮红、红斑、泛发性荨麻疹，喘鸣（血管性水肿），速发型哮喘，低血压等。

１．２．４　统计学方法　计数资料采用χ２检验，检验水准α＝０．０５。

２　结果２．１　全身不良反应发生率比较　两组有４０例（９３例次）发生不良反应，除管理后有１例次发生Ⅱ级反应外，余９２例次均为Ⅰ级。

实施安全管理前后ＳＩＴ全身不良反应发生率比较，见表１。

表１　实施安全管理前后ＳＩＴ全身不良反应发生率比较例次（％）安全管理注射例次不良反应χ２　Ｐ实施前２６００　４５（１．７３）６．７８３　０．００９实施后４７１５　４８（１．０２）２．２　个体化变应原剂量调整　４０例出现全身不良反应的患儿中，３２例患儿可以１００　０００Ｕ常规维持治疗；１例患儿以４０　０００Ｕ维持治疗，间隔２周注射１次；６例患儿以５０　０００Ｕ维持治疗，间隔２周注射１次；１例患儿以６０　０００Ｕ维持治疗，间隔４周注射１次，治疗效果满意。

３　讨论ＳＩＴ引起全身不良反应的相关因素：患者个体病情因素、高敏个体、剧烈运动、其他过敏症状加重期、变应原季节内注射、暴露于大量致敏原中等［４］。

在ＳＩＴ过程中，对患儿的病情、状态进行评估，排除引起全身不良反应的高危因素，对减少全身不良反应的发生起到重要作用。

实施安全管理后，护士加强了ＳＩＴ前对患儿的评估，其中有１２例家长不知患儿有不适，经护士仔细询问，发现患儿有轻微咽部疼痛，经医师诊断为呼吸道感染，暂缓ＳＩＴ治疗；其中３例变应性鼻炎症状加重，暂缓升级治疗，有效地避免了引起全身不良反应的高危因素，从而减少全身不良反应的发生。

向患儿及家长做好健康教育，强调治疗过程中必须注意的事项，使他们了解并做好自身疾病的日常护理，让患者也参与到安全管理中来，避免引起全身不良反应的高危因素，从而保证ＳＩＴ的安全进行。

ＰＥＦ在反映气道不稳定性、判定病情轻重及监测其长期变化、衡量临床治疗反应方面有重要价值，且与ＦＥＶ１有很好的相关性［５］。

因而注射前测定ＰＥＦ以评估患儿状态（低于个人最佳值８０％不可行ＳＩＴ），注射后测定ＰＥＦ是及早发现、处理全身不良反应及评估处理效果的重要客观指标。

全身不良反应主要临床表现为：呼气峰流速（ＰＥＦ）下降、咳嗽、喉痒、气紧等，有５例仅表现为ＰＥＦ降低超过２０％，经硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入后恢复至正常。

肖晓雄等［６］研究表明：单纯过敏性鼻炎患儿的基础肺功能有一定损害，其支气管激发试验阳性率高达７４．６％，提示大部分患儿存在气道高反应性。

陈亚秋等［７］研究表明：变应性鼻炎患儿肺功能异常发生率６１％，同时存在支气管激发试验和舒张试验阳性，提示变应性鼻炎患儿存在着发生支气管哮喘的危险。

因此对进行ＳＩＴ的患儿做基础肺功能测定和肺功能激发试验很有必要。

通气功能中、重度障碍及重度气道高反应性的患儿，暂不宜ＳＩＴ治疗，经规则吸入糖皮质激素和（或）长效β２受体激动剂，待其肺功能状态改善后方可行ＳＩＴ治疗，从而减少全身不良反应的发生。

２００７～２００８年，本中心按丹麦ＡＬＫ－ＡＢＯＬＬＯ提供方案调整出现全身不良反应患儿的再次注射剂量，但在实际治疗过程中，部分患儿按以上方案调整剂量后，再次注射时仍出现全身不良反应。

ＷＨＯ推荐免疫治疗量为５０～２５０μｇ／年。

免疫治疗的有效维持剂量应体现疗效和安全的统一，低剂量免疫治疗是无效的，而剂量过高又可能引起不能接受的严重全身反应。

理想的剂量被定义为，在大多数患者中能诱导产生临床效果，而不引起难以接受的不良反应的变应原疫苗剂量［８］。

因此应对出现全身不良反应的患儿进行个体化剂量调整，以患儿可以耐受的最高剂量维持免疫治疗。