卵巢癌新版分期解读及NCCN指南

新辅助化疗
新辅助化疗后行间歇性细胞减灭术目前仍有争议。对
于肿瘤较大、无法手术的Ⅲ~Ⅳ期患者可考虑进行新 辅助化疗（1类） 欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅 助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术与直接行肿瘤细胞 减灭术的效果。两组患者的总生存期相当（29个月对 30个月），但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。
复发化疗
铂类敏感：初始化疗后6个月或更长时间复发的患者
属于“铂类敏感型复发”。首次复发的铂类敏感型患 者，首选含铂类药物的联合方案进行化疗（1类）。推 荐使用以铂类为基础的联合化疗（1类）。化疗方案包 括：卡铂/紫杉醇（1类）、卡铂/脂质体多柔比星（1 类）、卡铂/紫杉醇周疗、卡铂/多西他赛、卡铂/吉西 他滨（已证明可延长PFS）或顺铂/吉西他滨。 铂类耐药：非铂类单药（多西他赛、口服依托泊苷、 吉西他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇周疗、拓扑替 康）。纳米紫杉醇的总缓解率为64%。 难治性：临床试验
旧分期的ⅢC期改为ⅢA1期。即新分期ⅢA1仅限于腹膜后 淋巴结转移，同时根据转移淋巴结的大小分为两个亚期： ⅢA1(ⅰ)转移淋巴结最大直径≤1cm；ⅢA1 (ⅱ)转移淋巴结 最大直径＞1cm。新ⅢA2为显微镜下盆腔外腹膜受累，伴 或不伴腹膜后淋巴结转移。以2cm为界，病灶最大直径 ≤2cm 为新ⅢB期，＞2cm新Ⅲc期，而这种划分方式并无循 证依据证明其合理性 由于旧分期ⅢC期中只有腹膜后淋巴结转移而不伴腹腔转 移的患者生存期要比ⅢC期中伴有腹腔转移者要好很多， 因此，新分期通过重新划分ⅢA期来强调此点。。
内分泌治疗
对于无法耐受细胞毒性药物或使用这些药物后效果不
佳的患者，使用他莫昔芬或其他药物（包括阿那曲唑、 来曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）进行内分泌 治疗也是一种选择。
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肿瘤内科一病区 吕遐智
FIGO2013版卵巢癌分期
国 际 妇 产 科 联 盟 (International Federation of
Gynecology and Obstetrics，FIGO)2013年5月发布了 《FIGO2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌分期》，将三 种苗勒管肿瘤统一分期。
但美国的一项随机临床研究显示，直接肿瘤细胞减灭
术加术后静脉化疗后其总体生存期可达 50 个月。
靶向药物
贝伐单抗：2016年指南将贝伐单抗的使用推荐由原来
的3类改为2B类。 GOG-218和ICON-7随机对照试验显示，化疗加贝伐单 抗可提高PFS但是两组OS无统计学意义。 多数专家组成员认为不应该推荐贝伐单抗加入卡铂/紫 杉醇的一线化疗方案中，或者将它作为维持治疗。 对于铂类敏感和铂类耐药患者均有效（有效率21%）。
手术
肿瘤减灭术 间歇性（中间性）细胞减灭术：2016版手术原则增加
了上皮性卵巢癌新辅助化疗后间歇性减瘤术指导，一 般在新辅助化疗第4个疗程前进行。 保留生育功能手术：老版ⅠB期因为是双侧卵巢均有 肿瘤，没有推荐保留生育功能。2017版指南推荐ⅠB期 也可以行切除双侧附件、保留无病变子宫的全面分期 手术。推测该推荐的考虑是保留子宫以备日后采用赠 卵等辅助生殖技术。 二次减灭术：复发肿瘤手术指征之一“停化疗后12个 月复发”改为“停化疗后6～12个月”（2016版）。
IV期
胸腔积液中发现癌细胞定为ⅣA期；将腹腔外器官实
质转移(包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴 结转移)定为ⅣB期。
争议：肾血管水平以上的阳性淋巴结应归于Ⅲ期还是
Ⅳ期？
NCCN指南 更新要点
基于《2016.V1 卵巢癌、输卵 管癌和原发性 腹膜癌临床实 践指南》和 《2017.V1卵巢 癌、输卵管癌 和原发性腹膜 癌临床实践指 南》
化疗
辅助化疗 Ⅱ～Ⅳ期患者术后接受紫杉醇/卡铂方案
化疗，疗程数由原来的6～8疗程改为6疗程。（2016版更新） 1.全面分期手术后的ⅠA或ⅠB期G 1 或低级别癌患者，术后可 仅观察随访。 2.ⅠA或ⅠB期G 2 患者术后可选择观察随访或化疗。 3.ⅠA或ⅠB期G 3 或高级别癌和所有ⅠC期患者术后须化疗。 4.Ⅰ期患者推荐静脉化疗，一般采用紫杉醇加卡铂3～6疗程。 对于接受满意细胞减灭术、残留肿瘤最大径≤1 cm的Ⅱ期和 Ⅲ期患者，推荐给予腹腔化疗（1类）或紫杉醇联合卡铂静 脉化疗6疗程（1类）。
化疗方案
IP/IV方案 第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 持续 静脉滴注＞3 h或＞24 h；第2天：顺铂 75～100 mg/m 2 腹腔化疗（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m 2 腹 腔化疗；每3周重复，共6疗程（1类证据）。
静脉化疗方案 ： （1）紫杉醇 175 mg/m 2 静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h； 每3周重复，共6疗程（1类证据）。 （2）剂量密集：紫杉醇80 mg/m 2 静脉滴注＞1 h 第1、8、15天各1次；卡 铂AUC 6 静脉滴注＞1 h；每3周重复，共6疗程（1类证据）。 （3）紫杉醇 60 mg/m 2 静脉滴注 1 h；卡铂AUC 2 IV＞30 min；每周1次 共18周（1类证据）；此方案主要适用于年老的患者及一般状态不良者。 （4）多西他赛 60～75 mg/m 2 静脉滴注＞1 h；卡铂：AUC 5～6 静脉滴 注＞1 h；每3周重复，共同6疗程（1类证据）。 （5）卡铂 AUC 5；聚乙二醇脂质体多柔比星 30 mg/m 2 ；每4周1次，共 6疗程。（2017版新增） （6）ICON-7和 GOG-218 推荐的包括贝伐单抗方案：紫杉醇175 mg/m 2 静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 5～6 静脉滴注＞1 h；贝伐单抗 7.5 g/kg静 脉滴注＞30～90 min；每3周重复，共5～6疗程，贝伐单抗继续使用12 个疗程（2B类证据）。 （7）紫杉醇 175 mg/m 2 静脉滴注＞3 h；卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1 h；每 3周重复，共6疗程；第2疗程第1天开始使用贝伐单抗15 mg/kg，静脉滴 注＞30～90 min，每3周1疗程，总共22疗程（2B证据）。
靶向药物
2016版新增：帕唑帕尼单药可作为潜在有效的靶向治
疗药物（2B 类）。 专家组推荐帕唑帕尼作为Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一线治疗后达 完全临床缓解后的治疗（2B类证据），但现有的研究 提示帕唑帕尼也仅能改善PFS，不能改善总生存期 （OS）。另外，亚洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的 观点证据尚不足。 血管生成抑制剂，VEGFR、PDGFR、C-KIT活性（转 移性肾癌）
I期
手术导致的肿瘤破裂和肿瘤在手术前已自发穿破，两
者处于肿瘤不同的发展阶段，后者的预后明显较差。 多因素分析发现，包膜破裂和腹腔冲洗液阳性是提示 无瘤生存期缩短的独立预后因素。对于腹腔冲洗液阳 性是否比包膜破裂更严重?或相同?显然目前尚无足够 的证据区分。
一些报道还认为，透明细胞癌破裂风险较高，故通常
雷卡帕尼
对于携带体系或胚系有害突变BRCA基因、已接受大于
二线化疗的晚期卵巢癌患者（铂耐药），可以使用雷 卡帕尼（Rucaparib）。该推荐依据ARI⁃EL2 Rucaparib治疗初始铂敏感复发高级别浆液性癌患者的 Ⅱ期临床研究。该研究显示，雷卡帕尼对于胚系和体 系BRCA突变的复发高级别浆液性卵巢癌，不论是铂敏 感还是铂耐药均有效，但对铂敏感复发者效果最好。
尼拉帕尼
对于铂、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像学检查评估为 部分缓解或者完全缓解者，可以考虑尼拉帕尼 （Niraparib）维持治疗。该推荐是根据NO⁃VA Niraparib维持治疗Ⅲ期临床研究。该研究结果显示， 不论患者是否存在BRCA1/2突变，使用尼拉帕尼均能 使患者获益，因此使用该药无需进行基因检测
需要提高分期。2016版指南：透明细胞癌均按G 3 处 理
II期
取消了旧分期中的ⅡC，以及ⅡA、ⅡB中的腹水或腹
腔冲洗液中未找到恶性细胞。 乙状结肠位于盆腔，如果只有乙状结肠(表面）受累， 分期仍为Ⅱ期；如果肿瘤通过肠壁侵袭至肠道粘膜， 则应升级至ⅣB 期。
III期
Ⅲ期的变化最大，新分期将基于单纯腹膜后淋巴结转移由
内分泌治疗
G 1 （低级别）浆液性/子宫内膜样上皮癌 （2016版） 子宫内膜样上皮癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫
染色CK7、PAX8、CA 125和雌激素受体阳性，其外观 与性索间质细胞瘤十分相似。 ⅠA和ⅠB期术后可以选择观察和随访。ⅠC~Ⅱ期术后 可以选择：（1）观察（2B类）。（2）静脉卡铂和紫 杉醇或多西他赛3～6疗程。（3）内分泌治疗（2B 类）：包括阿那曲唑、来曲唑、亮丙瑞林和他莫昔芬。 Ⅲ~Ⅳ期术后可以按上述上皮性卵巢癌一线化疗方案 化疗或按上述内分泌治疗（2B类）。
靶向药物
针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂(Hotspot) 2016版推荐奥拉帕尼 2017版新增尼拉帕尼和雷卡帕尼
奥拉帕尼
奥拉帕尼可以用于铂类敏感复发性卵巢 癌 ，总 体 反
应 率 是 34% ，对 于 有 BRCA1 和BRCA2基因突变的 患者效果更好。 在2017美国妇科肿瘤协会SGO年会上报告了SOLO 2 三 期临床研究结果。该研究结果显示，对于BRCA1/2突 变的铂敏感复发卵巢癌，至少经历过二线含铂化疗， 最近1次含铂治疗后完全缓解（CR）或部分缓解 （PR），使用奥拉帕尼维持治疗患者的中位PFS研究 者计算是19.1个月，独立盲法中心评估（BICR）是30.2 个月，而使用安慰剂组均为5.5个月。
新辅助化疗
1）常用的静脉方案均可以用于间歇性减瘤术（IDS）
前的新辅助化疗，也可以用于IDS后的辅助治疗。 （2）在IDS前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重，因 为可能会影响术后切口愈合。 （3）新辅助化疗和IDS后使用腹腔化疗方案的数据很 少。IDS后可用静脉化疗，也可选择腹腔化疗，除了 可选择GOG 172推荐的腹腔化疗方案外，卡铂也可以 用于腹腔化疗，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 ＞3 h静脉化疗（IV），卡铂 AUC 6 腹腔注射；第 8 天，紫杉醇 60mg/m 2IP。（4）推荐至少6疗程化疗， 包括IDS后至少3疗程化疗。