非冠心病胸痛者的临床特点
胸痛的鉴别诊断
（二）呼吸系统疾病所致的胸痛
呼吸系统疾病所致的胸痛常因
咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压 痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体 征，胸部体格检查与X线检查常可帮 助诊断。
1．胸膜疾病
各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。 随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖 锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与 腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、 呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩 擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部 分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着 渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的 原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝
5．肺部炎症
凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵
犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌 感染等，由于感染性疾病，往往以 发热等感染症状为主，胸痛仅为伴 随症状，鉴别较容易。
（三）心血管疾病所致的疼痛
心血管疾病引起的胸痛多呈发
作性的，多位于胸骨后或心前区，少 数在剑突下，并可向左肩部放射；常 因体力活动、精神紧张、情绪激动而 诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终 止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。
2．纵隔疾病
急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开
放性骨折、食管或食管穿破邻近器官的感染波及所 致。有胸骨后疼痛，多呈持续性钝痛或钻痛，因吞 咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等 症状。慢性纵隔炎则因结核、梅毒、真菌感染所致， 除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的 临床症状。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消 瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨 胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。 如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛， 常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及 上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT， 特别是有助于肿瘤早期发现。
胸痛伴有ST段抬高非冠心病患者的临床探析
心病 患者 与冠 心 病 患者在 心 电图 变化和 临床 特征 上 有诸 多相 似之 处 ，容 易造成 误 诊 共有 ６ 例被 误 诊 为急性 心肌梗 死 ，误 诊率 为 ２ ８ ． ６ ％。
结 论 多种 疾病 可 引起 ｓ Ｔ段抬 高 ，其心 电图 变化 和 临床 特征 有诸 多相似 之 处 ，容 易造 成误 诊 ，伴 有胸 痛 者容 易误 诊成 急性心 肌梗 死 ，在
脉造 影排 除冠心病 。
２ ． ４早 期复极 综合 征 （ Ｅ Ｒ Ｓ ） ：共２ 例 ，男 性 １ 例 ，女 性 １ 例 ，年 龄在
３ １ － ５ ４ 岁 ，２ 例 患者 心 电 图Ｓ Ｔ 段均 呈 凹面 向上 抬高 ，１ 例Ｖ， ～ Ｖ 抬 高
少误诊率，本文选取２ ０ ０ ９ 年６ 月至２ ０ １ 治疗 ，治疗总 有效率达 ９ ４ ． ４ ％，且所有 患者在 治疗过程 中均未 出现 并发 症 ，表 明鼓膜 穿刺 后进 行高 负压 吸 引及 药物 灌洗 治疗 分泌
性 中耳 炎治愈率 高 ，并发症少 ，患者满意度 高 。
［ ２ ］ 王克雄 分 泌 ｆ 生中耳炎 临床治疗 研究 ［ Ｊ ］ ． 中外 医疗 ２ ０ １ ２ ， ３ １ （ １ ） ： ７ ３ － ７ ４ ． ［ ３ ］ 陆伟 明． １ ２ ０ 例 分泌性 中耳炎患 者 的临床治 疗效 果 分析 ［ Ｊ 】 ． 中国现
非心源性胸痛
非心源性胸痛的治疗
一、食管源性胸痛
二、精神因素所致胸痛 三、微血管性心绞痛
四、其他原因所致胸痛
1、食管源性胸痛
1、胃食管反流病 (GERD)所致胸痛者应改变 某些生活方式。避免应用降低食管下括约肌 平均压力 (LESP)药物如钙离子通道阻滞剂 等。药物治疗主要应用抑酸药及促胃肠动力 药。 2、轻中度患者可用促动力药等。 3、对贲门失弛缓症患者目前比较主张扩张 治疗，但亦需多次进行；扩张治疗无效者可 采用外科手术治疗。
2、精神因素所致胸痛
在明确了病人胸痛确与精神障碍有关后，应 加倍关心体贴病人，耐心解释疾病情况，让 病人了解病情，消除精神心理障碍，使其对 医生有信任感。根据病情适当应用抗抑郁药 如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量开始，适 应后再逐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿 普唑仑等。
微血管性心绞痛
如能获得诊断可用钙离子通道阻滞剂
4、食管运动障碍亦可引起疼痛。
2、食管运动障碍性疾病：
(1)贲门失弛缓症 (2)弥漫性食管痉挛 (3)胡桃夹食管
(4)非特异性食管动力障碍
3、消化性溃疡
消化性溃疡常表现为上腹及剑下痛，一些病人 也可出现胸骨后痛，可能与溃疡病合并十二指 肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运 动障碍有关。
4、胆石症
非心源性胸痛
non cardiac chest pain,NCCP
纲
要
定义（胸痛，心源性胸痛，非心源性胸痛） 心源性胸痛
非心源性胸痛
发病机制（病因学） 临床诊断（诊断学） 临床治疗（治疗处理）
定义
•胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部位 放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不 一定与疾病的部位和严重程度相一致。 •心源性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断 所导致的胸痛（ cardiac chest pain ，CCP）。
非心源性胸痛汇总PPT课件
胆心综合征
1981年Schwarts等报道,在109例胆 囊炎胆石症患者中，63％有冠心病 症状，而同期无胆囊炎的对照组中 仅41％的病例出现冠心病症状、两 组病例的冠心病发生率有显著性差 异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症 状。
胆心综合征
定义：
–胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎， 胆石症）引起的酷似器质性心脏病的 征象，且心电图有心肌缺血的改变 。
肺血栓栓塞症
VTE的原发性危险因素
–抗凝血酶缺乏 –先天性异常纤维蛋白原血症 –血栓调节因子异常 –高同型半胱氨酸血症 –抗心脂抗体综合征 –纤溶酶原激活物抑制因子过量 –凝血酶原20210A基因变异 –Ⅻ因子缺乏 –V因子Leiden突变 –纤溶酶原缺乏 –纤溶酶原不良血症 –蛋白S缺乏
肺血栓栓塞症
胆心综合征
特点：
–可出现类似于心绞痛的症状 –CCB治疗可能有效 –可有心律失常和非特异性ST-T改变 –胆心综合征的患者无心脏的器质性
病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正 常。
诊断：
–B超 –除外心血管疾病
胆心综合征
治疗：
原发病的治疗
–内科
• 利胆
• 抗炎
• 解痉
CCB
–外科
呼吸系统
肺血栓栓塞症 胸膜炎 其他
胆心综合征
机制：
– 由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第 五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸 神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆 管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通 过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起 冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血 流量减少，心肌收缩受到一定的抑制， 心搏血量减少，血压下降．可使冠状动 脉血流量进一步减少．最终导致心肌缺 氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。
非心源性胸痛治疗的现状及进展
㊃专题㊃通信作者:韩英,E m a i l :yh 721303@s i n a .c o m 非心源性胸痛治疗的现状及进展韩 英(陆军总医院消化内科,北京100700) 摘 要:非心源性胸痛(N C C P )是常见的功能性消化系统疾病㊂胃食管反流病(G E R D )㊁食管动力障碍以及食管超敏是N C C P 主要的潜在机制㊂G E R D 相关N C C P 首选双倍剂量质子泵抑制剂(P P I )㊂肌肉松弛剂如钙通道拮抗剂㊁硝酸盐和西地那非以及疼痛调节剂对食管动力障碍和功能性胸痛的N C C P 有一定效果㊂认知行为㊁催眠及团队疗法可能对N C C P 有一定疗效㊂可根据个体化原则选择药物㊁内镜或手术治疗N C C P ㊂关键词:胃食管反流;药物疗法;内窥镜;外科手术中图分类号:R 573.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)01-0050-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.01.012C u r r e n tm a n a ge m e n t of n o n -c a r d i a c c h e s t p a i n H a nY i n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eA r m y G e n e r a lH o s p i t a l ,B e i j i n g 100700,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :H a nY i n g ,E m a i l :yh 721303@s i n a .c o m A B S T R A C T :N o n -c a r d i a c c h e s t p a i n (N C C P )i so n eo ft h e m o s tc o mm o nf u n c t i o n a l g a s t r o i n t e s t i n a ld i s o r d e r s .G a s t r o e s o p h a g e a lr e f l u x d i s e a s e (G E R D ),e s o p h a g e a ld y s m o t i l i t y a n d e s o p h a g e a l h y p e r s e n s i t i v i t y ar e t h e m a i n u n d e r l y i n g m e c h a n i s m so fN C C P .D o u b l e -d o s e p r o t o n p u m p i n h i b i t o r (P P I )t r e a t m e n t i st h e f i r s tc h o i c e i n p a t i e n t s w i t hN C C Pb e c a u s eG E R Di s t h em o s t c o mm o ne t i o l o g y.M u s c l ew h i c hr e l a x a n t sa c t l i k ec a l c i u mc h a n n e l b l o c k e r s ,n i t r a t e s a n d s i l d e n a f i l a n d p a i nm o d u l a t o r s a p p e a r s e f f i c a c i o u s i n b o t h p a t i e n t sw i t hN C C Pd u e t o e s o p h a g e a l d y s m o t i l i t y a n dt h o s e w i t h f u n c t i o n a lc h e s t p a i n .C o g n i t i v e b e h a v i o r a lt h e r a p y a n d o t h e r p s y c h o l o g i c a lt e c h n i qu e s s u c h a s h y p n o t h e r a p y ,g r o u p t h e r a p y m i g h tb ee f f e c t i v e i n N C C P p a t i e n t s .E n d o s c o p i ca n ds u r g i c a l t h e r a p e u t i co p t i o n sa r e a v a i l a b l e .K E Y W O R D S :g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x ;d r u g t h e r a p y ;e n d o s c o p e s ;s u r g e ry韩英,主任医师㊁教授㊁博士生导师㊂原北京军区总医院副院长㊁消化内科主任;中华医学会消化分会委员兼司库;北京医师协会消化分会常务理事;G a s t r o e n t e r o l o g y ,G u t 中文版副主编;J o u r n a l o f C r o h n 's a n dC o l i t i s 中文版编委;J o u r n a lD i g e s t i v eD i s e a s e ,‘中华消化杂志“等杂志编委㊂胃食管反流性疾病(G E R D )是最常见的非心源性胸痛(N C C P )的潜在机制㊂治疗G E R D 相关N C C P 主要包括质子泵抑制剂(P P I)和组织胺2(H 2)受体阻滞剂㊂P P I 试验已被证明是一个敏感㊁特异的G E R D -相关N C C P 的诊断方法㊂非G E R D 相关N C C P 中约30%为食管动力障碍,平滑肌松弛剂包括钙通道阻滞剂㊁硝酸盐等有一定疗效,内镜和手术治疗包括气囊/球囊扩张㊁肉毒杆菌毒素A 下食管括约肌注射,经口内镜下肌切开术(P O E M )以及外科手术下食管括约肌切开/胃底折叠术等㊂食管过敏已被证实是某些食管动力障碍和功能性胸痛患者N C C P 的潜在机制㊂疼痛调节剂例如三环类抗抑郁剂㊁选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(S S R I ),组织胺去甲肾上腺素重摄取抑制剂(S N R I )和腺苷拮抗剂在临床上有一定疗效㊂心理干预等认知行为治疗(C B T )和催眠疗法等也有文献报告㊂本文对近年来上述领域内相关治疗进行综述,供同道在临床实践中参考㊂1 G E R D 相关的N C C PG E R D 是N C C P 最常见的潜在机制,患病率30%~60%[1]㊂治疗G E R D 相关N C C P 的主要药物包括H 2受体拮抗剂和P P I ㊂此外,P P I 试验已被证明是诊断G E R D 相关N C C P 的既敏感且特异的方法㊂P P I 被认为是G E R D 相关N C C P 的一线治疗药物,其症状改善和疾病缓解率均最高[2]㊂G E R D 相关N C C P 的内镜和手术治疗(包括腔内折叠术和部分/全胃底折叠术)对部分N C C P 患者(亚型)有效[3]㊂㊃05㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1.1内科治疗1.1.1 H2受体拮抗剂临床无对照试验的结果提示,H2受体拮抗剂可以缓解G E R D相关的N C C P 症状㊂一项开放标签研究观察了13例不明原因胸痛和反流症状者给予高剂量雷尼替丁(150m g口服,每日1次)8周的疗效㊂77%的患者(10/13例)经过p H监测确诊为G E R D㊂所有患者经高剂量雷尼替丁治疗后主观症状改善,平均胸痛计分,雷尼替丁治疗前㊁及治疗8周后分别为(2.9ʃ0.3)分v s(0.7ʃ0.03)分(P<0.01)㊂然而,胸痛和反流事件的症状指数(S I)与雷尼替丁治疗效果并无相关性(治疗前S I阳性者3.0ʃ0.5分,S I阴性者2.7ʃ0.5分,P> 0.05;治疗后症状评分:S I阳性者1.0ʃ0.3;S I阴性者0.3ʃ0.3,P>0.05)[2]㊂1.1.2 P P I许多随机㊁安慰剂对照试验对奥美拉唑㊁兰索拉唑,雷贝拉唑和艾司奥美拉唑进行了疗效评价㊂(1)奥美拉唑:是G E R D相关N C C P的临床试验中研究最多的P P I㊂临床试验的剂量包括:20m g2次/d,40m g2次/d,40m g/早+20m g/晚㊂与安慰剂相比,胃内p H值异常的胸痛患者服用上述任何一种剂量,其症状均明显改善㊂文献报告各种剂量奥美拉唑治疗G E R D相关N C C P患者的症状改善或缓解率为52%~95%,而安慰剂组则为10%~50%㊂对于p H监测未能证实有酸反流的N C C P患者的疗效为7%~39%㊂一项非随机对照试验评价N C C P 患者睡前服用奥美拉唑40m g的疗效㊂其中冠状动脉解剖结构正常组(n=23),冠心病组(对照组,n= 10)㊂结果显示,奥美拉唑治疗后,N C C P组胸痛发作频度显著低于对照组(N C C P16.2ʃ9.9次/12.0ʃ13.2次,P=0.02;对照组19.61ʃ11.9次/17.1ʃ11.0次,P>0.05)㊂值得注意的是,不论是N C C P 组抑或对照组,p H监测阳性并未能预示奥美拉唑对症状的疗效㊂(2)雷贝拉唑:在随机㊁安慰剂对照,交叉㊁开放试验中G E R D和非G E R D患者给予雷贝拉唑20m g,2次/d,疗程1周和两周,并对其疗效进行了比较㊂D i c k m a n等对N C C P患者进行了雷贝拉唑20m g2次/d㊁为期1周的随机㊁安慰剂对照的临床试验,随机分组前所有受试者均接受了p H监测㊂症状强度评分(每日症状强度计分乘以1周中每日发生胸痛的频率)用以评估治疗期间胸痛程度㊂p H监测证实异常酸暴露的患者服用雷贝拉唑20m g,口服,每日2次,其N C C P症状强度评分明显改善(与安慰剂对照组比较差异有统计学意义,P=0.029)㊂而p H监测无异常的患者服用雷贝拉唑后其症状强度评分与安慰剂组之间差异无统计学意义(P= 0.0660)㊂一项开放标签研究,纳入42例N C C P患者并根据内镜及p H监测结果分为有酸反流组(n= 16),无酸反流组(n=26),给以雷贝拉唑20m g,口服,每日2次(疗程1周和2周)观察症状控制的效果㊂结果显示:长时间治疗(2周)组症状缓解比例显著增加㊂此外,G E R D相关的N C C P组症状完全缓解比例为45%(7/16),而非G E R D相关的N C C P 组仅为12%(3/26)(P=0.03)㊂(3)兰索拉唑:3项随机㊁安慰剂对照临床试验研究采用不同剂量兰索拉唑均可显著改善N C C P症状㊂1项中国人群的队列研究报告了兰索拉唑30m g/d,疗程4周对N C C P的疗效㊂结果显示,p H 值监测阳性组胸痛改善的症状评分(疼痛强度乘以频度)显著优于安慰剂组(92%v s33%)㊂另一项临床试验根据内镜(糜烂性食管炎)和p H监测结果证实有酸反流的N C C P患者(n=18)给予兰索拉唑60m g/晨,30m g/晚餐前,口服,疗程7天㊂结果显示,G E R D相关N C C P患者的胸痛强度评分(疼痛严重程度乘以频度)显著优于安慰剂组(78%v s22%; P=0.0143)㊂无酸反流N C C P患者(n=22)无论兰索拉唑组或安慰剂组症状均无明显改善(P= 0.75)㊂值得注意的是,大多数患者于服用兰索拉唑2天内症状改善,提示症状发作频繁者(与症状发作频度较少者相较)用药后症状缓解更迅速㊂另一项随机对照㊁交叉设计试验观察19例诊断为胡桃夹食管的N C C P患者,兰索拉唑30m g,口服,每日2次,疗程8周㊂根据每周疼痛发生的频度㊁强度和持续时间评估胸痛症状㊂采用直观模拟标尺法(V A S)评估胸痛强度㊂尽管随着用药时间延长,胸痛频度改善(P< 0.01)和胸痛发作程度减轻(P<0.01),但是该组患者服用兰索拉唑与安慰剂者症状改善情况差异并无统计学意义㊂尽管该组63%(n=12/19)的患者p H 监测发现食管异常酸暴露,但是不论兰索拉唑抑或安慰剂均未能改善胸痛症状[2]㊂(4)艾司奥美拉唑:1项随机㊁安慰剂对照研究对599例N C C P患者给予艾司奥美拉唑40m g,口服,每日2次,疗程2周,分析其症状改善情况㊂该研究常用的问卷包括:胃食管反流病问卷(R D Q),简表-36(S F-36)㊁医院焦虑抑郁量表(H A D),M c G i l l疼痛问卷(M P Q),胸痛直观模拟标尺法(V A S)㊁简明疼痛量表(B P I),反流和消化不良患者的生活质量(Q O L R A D)㊂胸痛症状缓解的定义为:治疗的最后7天中症状最少的天数ɤ1㊂根据临床是否存在㊃15㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.G E R D相关症状,患者被分为两组,遗憾的是未行p H值监测无法证实有无病理性酸反流㊂无G E R D 症状组服用艾司奥美拉唑后胸痛症状改善明显优于安慰剂组(38.7%v s25.5%,P=0.018)㊂综合两组(G E R D或非G E R D)人群的析因分析结果提示,艾司奥美拉唑治疗酸反流相关胸痛的有效率显著优于安慰剂对照组(33.1%v s24.9%,P=0.035)[4]㊂1.2内镜治疗只有一篇已发表的临床试验采用腔内折叠术(E L G P)治疗非典型G E R D症状,包括非心源性胸痛㊂E L G P是一种利用E n d o C i n c h装置在食管胃连接部(O G J)下方1c m处进行内镜缝合的技术[5]㊂一项开放标签试验对非典型G E R D症状患者(n=39,其中非心源性胸痛18例)进行E L G P 治疗㊂结果表明,与治疗前相比,72%(13/18)的非心源性胸痛患者E L G P术后6个月胸痛症状明显改善(P<0.01)[6]㊂1.3手术治疗未见G E R D相关的N C C P作为手术治疗唯一适应证的文献报告㊂完全或部分胃底折叠手术治疗G E R D相关的N C C P的开放标签试验结果表明,81%~96%的N C C P患者(症状与反流事件相关即食管p H监测中至少出现40%)在完全或部分胃底折叠术后症状明显改善(与无症状相关性者相比)[7]㊂手术前曾经P P I治疗效果较好且有典型G E R D症状的N C C P患者经胃底折叠术后满意评分高于经P P I治疗失败的N C C P患者㊂典型G E R D症状的N C C P患者往往术后症状缓解较明显(与非典型G E R D者相较)[8]㊂上述研究中胃底折叠术后胸痛症状缓解率约48%~96%(与手术类型无关)㊂有文献报告,以食管运动功能障碍为病变基础的N C C P患者胃底折叠术后胸痛症状评分无改善[2,7]㊂另一项研究发现,食管动力正常或痉挛型食管的非典型症状(包括胸痛)患者胃底折叠术后症状(包括胸痛)积分较术前明显下降(72.4%v s 83.9%,P=0.04)㊂食管收缩减弱型的食管动力障碍患者术后症状亦有改善(21.7%),但是改善比例低于食管动力正常或痉挛型食管动力障碍患者[9]㊂2食管动力障碍/食管超敏相关的N C C P与G E R D相关的N C C P治疗相较,食管动力障碍/食管超敏相关的N C C P治疗的文献相对较少㊂食管动力障碍约占非G E R D相关N C C P的30%,食管测压发现主要病例为胡桃夹食管和下食管括约肌低张力[2,10]㊂治疗食管动力障碍相关的N C C P的药物包括平滑肌松弛剂(钙离子拮抗剂,硝酸盐和磷酸二酯酶-5抑制剂)㊂A型肉毒毒素下食管括约肌(L E S)注射对于痉挛型食管动力障碍所致的N C C P 患者的胸痛症状缓解期约为6个月(5.8ʃ4.8个月),大约有一半的患者需要再次注射[8]㊂A型肉毒毒素疗效评估的一个重要制约因素是缺乏规范的注射技术及标准操作流程㊂食管动力障碍所致N C C P的内镜和手术治疗包括球囊和气囊扩张术㊁经内镜下食管括约肌注射肉毒素A㊁经口内镜下肌切开术(P O E M)以及外科食管肌切开术(单纯肌切开术或加部分胃底折叠术)㊂为数不多的研究评估了球囊/气囊扩张术对N C C P 相关的食管运动功能障碍患者的治疗效果,结果提示球囊扩张术优于安慰剂组㊂P O E M治疗贲门失弛缓症患者前景乐观[11-12],但是对N C C P相关的痉挛型动力障碍患者的疗效仍有待确定[2]㊂食管超敏已被认为是导致大多数由于食管动力障碍所致N C C P和功能性胸痛症状的潜在机制[2]㊂因此,此类患者治疗主要给予疼痛调节药物:三环类抗抑郁剂(T C A's)㊁选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(S S R I's),5-羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂(S N R I's)以及曲唑酮(t r a z a d o n e)和腺苷拮抗剂㊂此外,还可给予心理干预如认知行为治疗(C B T)和催眠疗法以及其他心理治疗[13-14]㊂虽然大多数评估疼痛调节剂的临床试验样本量小且多未设安慰剂对照,但是上述药物在食管超敏型N C C P的治疗中仍为首选方案,其中作为疼痛调节剂的文拉法辛和舍曲林治疗食管超敏型N C C P的疗效最为满意㊂诸多研究发现认知行为疗法(C B T)治疗功能性胸痛患者效果良好,虽然在这些研究中并未明确胸痛患者是否存在G E R D或伴有食管动力障碍㊂其他心理治疗方法如催眠疗法㊁团队疗法或应对技巧等治疗N C C P 患者的研究亦有文献报告[15]㊂今后有必要进行纵向研究,例如在确立诊断评估基础上,对不同的治疗方法(手段/技术)的疗效给予评估,从而确定哪些治疗(干预)的疗效和预后更为理想㊂3结语当前N C C P治疗目标是针对潜在的病理生理机制包括:G E R D㊁食管运动功能障碍㊁食管超敏反应和心理疾病㊂G E R D是非心源性胸痛最常见的原因,通常采用双倍剂量P P I治疗2个月㊂然而,只有为数不多的随机临床试验证实了双倍剂量P P I在治疗G E R D相关N C C P方面的效果㊂需要指出的是,P P I 治疗研究中罕有明确排除食管动力障碍或进行精神疾病筛查评估㊂此外,采用双倍剂量P P I治疗疗程尚待明确㊂无胃食管反流者P P I疗效差异较大:安慰剂组(10%~68%);P P I组(7%~39%)㊂术前证实有酸反流和典型反流症状的N C C P患者,完全或㊃25㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.部分胃底折叠术往往疗效更佳㊂食管动力功能障碍相关N C C P 的治疗如钙通道阻滞剂(硝苯地平,地尔硫卓)㊁硝酸盐和西地那非在改善胸痛症状方面疗效并不确切(虽然有部分患者经食管测压有一定程度的改善)㊂作为疼痛调节剂的文拉法辛和舍曲林治疗食管超敏型N C C P 的疗效最为满意㊂P O E M 治疗N C C P 相关的痉挛型动力障碍患者的疗效仍有待确定㊂参考文献:[1] N a s r I ,A t t a l u r iA ,C o s s -A d a m eE ,e t a l .D i a g n o s t i c u t i l i t y o f t h eo e s o p h a g e a lb a l l o o n d i s t e n s i o nt e s ti nt h ee v a l u a t i o n o f o e s o p h a ge a l c h e s t p a i n [J ].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r ,2012,35(12):1474-1481.[2] G e o r g eN ,A b d a l l a hJ ,M a r a d e y -R o m e r oC ,e t a l .T h ec u r r e n t t r e a t m e n to fn o n -c a rd i a cc he s t p a i n [J ].A l i m e n tP h a r m a c o l T h e r ,2016,43(2):213-239.[3] H a m d y E ,El N a k e e b A ,H a m e d H ,e ta l .O u t c o m e o f l a p a r o s c o p i cN i s s e nf u n d o p l i c a t i o nf o r g a s t r o e s o p h a ge a l r ef l u x d i s e a s e i n n o n r e s p o n d e r st o p r o t o n p u m p i n h i b i t o r s [J ].J G a s t r o i n t e s t S u r g,2014,18(9):1557-1562.[4] F l o o k NW ,M o a y y e d i P ,D e n tJ ,e ta l .A c i d -s u p p r e s s i v e t h e r a p y w i t he s o m e p r a z o l e f o r r e l i e f o f u n e x p l a i n e dc h e s t p a i n i np r i m a r yc a r e:ar a n d o m i z e d,d o u b l e -b l i n d ,pl a c e b o c o n t r o l l e d t r i a l [J ].A m J G a s t r o e n t e r o l ,2013,108(1):56-64.[5] O z a w aS ,K u m a iK ,H i g u c h iK ,e t a l .S h o r t -t e r ma n d l o n g -t e r mo u t c o m e o f e n d o l u m i n a l g a s t r o pl i c a t i o n f o r t h e t r e a t m e n t o f G E R D :t h e f i r s t m u l t i c e n t e r t r i a l i n J a pa n [J ].J G a s t r o e n t e r o l ,2009,44(7):675-684.[6] L i uJ J ,C a r r -L o c k e D L ,O s t e r m a n M T ,e ta l .E n d o s c o p i c t r e a t m e n t f o r a t y p i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e [J ].A m JG a s t r o e n t e r o l ,2006,101(3):440-445.[7] B u r g s t a l l e r J M ,J e n n iB F ,S t e u r e r J ,e ta l .T r e a t m e n te f f i c a c yf o rn o n -c a r d i o v a s c u l a rc h e s t p a i n :as y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a -a n a l y s i s [J ].P L o SO n e ,2014,9(8):e 104722-e 104722.[8] V a n u y t s e lT ,B i s s c h o psR ,F a r r eR ,e ta l .B o t u l i n u mt o x i n r e d u c e s d y s p h a g i a i n p a t i e n t s w i t h n o n a c h a l a s i a p r i m a r ye s o p h a g e a lm o t i l i t y d i s o r d e r s [J ].C l i nG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l ,2013,9(11):1115-1121.[9] B r o w nS R ,G ya w a l i C P ,M e l m a nL ,e t a l .C l i n i c a l o u t c o m e s o f a t y p i c a l e x t r a -e s o p h a g e a l r e f l u x s y m p t o m s f o l l o w i n g l a p a r o s c o p i ca n t i r e f l u xs u r g e r y [J ].S u r g E n d o s c ,2011,25(12):3852-3858.[10] R i b o l s iM ,B a l e s t r i e r i P ,B i a s u t t oD ,e t a l .R o l e o fm i x e d r e f l u xa n dh y p o m o t i l i t y w i t h d e l a y e d r e f l u x c l e a r a n c e i n p a t i e n t sw i t h n o n -c a rd i a c c he s t p a i n [J ].JN e u r o g a s t r o e n t e r o lM o t i l ,2016,22(4):606-612.[11] S h a r a t a AM ,D u n s t C M ,P e s c a r u s R ,e t a l .P e r o r a le n d o s c o p i cm y o t o m y (P O E M )f o r e s o p h ag e a l p r i m a r y m o t i l i t y d i s o r d e r s :a n a l ys i s o f 100c o n s e c u t i v e p a t i e n t s [J ].J G a s t r o i n t e s t S u r g,2015,19(1):161-170.[12] M i n a m i H ,I s o m o t o H ,Y a m a gu c h i N ,e t a l .P e r o r a l e n d o s c o p i c m y o t o m y :e m e r g i n g i n d i c a t i o n s a n d e v o l v i n gt e c h n i q u e s [J ].D i g En d o s c ,2015,27(2):175-181.[13] C h a m b e r s J B ,M a r k s E M ,R u s s e l l V ,e t a l .Am u l t i d i s c i p l i n a r y ,b i o p s y c h o s o c i a lt r e a t m e n tf o r n o n -c a rd i a c c he s t p a i n [J ].I n t JC l i nP r a c t ,2015,69(9):922-927.[14] J o n s b u E ,M a r t i n s e n E W ,M o r k e n G ,e ta l .C h a n gea n d i m p a c t o f i l l n e s s p e r c e p t i o n sa m o n gp a t i e n t sw i t hn o n -c a r d i a c c h e s t p a i no rb e n i g n p a l p i t a t i o n sf o l l o w i n g th r e es e s s i o n so f C B T [J ].B e h a vC o g nP s yc h o t h e r ,2013,41(4):398-407.[15] M a r k s E M ,C h a m b e r s J B ,R u s s e l l V ,e t a l .A n o v e lb i o p s yc h o s o c i a l ,c o gn i t i v e b e h a v i o u r a l ,s t e p pe d c a r ei n t e r v e n t i o n f o r p a t i e n t s w i t h n o n -c a r d i a c c h e s t p a i n [J ].H e a l t hP s yc h o l B e h a vM ed ,2016,4(1):15-28.收稿日期:2016-12-12 编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏武峪峰(上接第49页)[32] R e i c h e lO ,D r e s s e lH ,W i e d e r än d e r sK ,e t a l .D o u b l e -b l i n d ,p l a c e b o -c o n t r o l l e dt r i a lw i t he s o m e p r a z o l ef o rs y m p t o m sa n d s i g n s a s s o c i a t e d w i t h l a r y n g o p h a r y n g e a l r e f l u x [J ].O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g,2008,139(3):414-420.[33] P a r k W ,H i c k sD M ,K h a n d w a l aF ,e t a l .L a r y n g o p h a r y n ge a l r ef l u x :p r o s p e c t i v ec o h o r ts t u d y e v a l u a t i ng o p t i m a ld o s eo f p r o t o n -p u m p i nhi b i t o rt h e r a p y a n d p r e t h e r a p y p r e d i c t o r so f r e s p o n s e [J ].L a r y n g o s c o p e ,2005,115(7):1230-1238.[34] J i n B J ,Y o n g S L ,J e o n g S W ,e t a l .C h a n ge of a c o u s t i c p a r a m e t e r sb e f o r ea n da f t e rt r e a t m e n ti nl a r y ng o ph a r y n g e a l r e f l u x p a ti e n t s [J ].L a r y n g o s c o p e ,2008,118(5):938-941.[35] H a m d a n A L ,S h a r a r a A I ,Y o u n e s A ,e t a l .E f f e c t o fa g g r e s s i v e t h e r a p y o n l a r y n g e a l s y m pt o m s a n d v o i c e c h a r a c t e r i s t i c s i n p a t i e n t s w i t h g a s t r o e s o p h a g e a lr e f l u x [J ].A c t aO t o l a r y n go l ,2001,121(7):868-872.[36] Q a d e e r MA ,P h i l l i p s C O ,L o p e z A R ,e ta l .P r o t o n p u m pi n h i b i t o r t h e r a p y f o r s u s p e c t e d G E R D -r e l a t e d c h r o n i c l a r y n g i t i s :am e t a -a n a l y s i s o f r a n d o m i z e dc o n t r o l l e d t r i a l s [J ].A mJG a s t r o e n t o ,2008,101(2):2646-2654.[37] H e i d e l b a u g h J J ,M e t z D C ,Y a n g Y X.P r o t o n p u m pi n h i b i t o r s :a r e t h e y o v e r u t i l i s e d i n c l i n i c a l p r a c t i c e a n d d o t h e yp o s e s i gn i f i c a n t r i s k [J ].I n t JC l i nP r a c t ,2012,66(6):582-591.[38] S w o g e r J ,P o n s k y J ,H i c k sD M ,e t a l .S u r g i c a l f u n d o pl i c a t i o n i nl a r y n g o p h a r y n g e a lr e f l u x u n r e s p o n s i v et o a g g r e s s i v ea c i d s u p p r e s s i o n :a c o n t r o l l e d s t u d y [J ].C l i n G a s t r o e n t e r o l H e pa t o l ,2006,4(4):433.[39] C a t a n i aR A ,K a v i cS M ,R o t hJ S ,e t a l .L a p a r o s c o pi cN i s s e n f u n d o p l i c a t i o ne f f e c t i v e l y r e l i e v e ss y m pt o m si n p a t i e n t s w i t h l a r y n g o p h a r y n g e a l r e f l u x [J ].J G a s t r o i n t e s tS u r g ,2007,11(12):1579-1588.[40] S a l a E ,S a l m i n e n P ,S i m b e r g S ,e ta l .L a r y n g o p h a r y n ge a l r ef l u xd i s e a s e t r e a t e dw i t h l a p a r o s c o p i c f u n d o p l i c a t i o n [J ].D ig D i s S c i ,2008,53(9):2397-2404.[41] V a nd W L ,V o nS J ,W i l k e r s o n B J ,e ta l .I m pa c to fN i s s e n f u n d o p l i c a t i o no n l a r y n g o p h a r y n g e a l r e f l u x s y m p t o m s [J ].A m S u r g,2011,77(7):878-882.[42] D h i l l o nV K ,A k s tL M.H o wt oa p p r o a c hl a r y n g o p h a r y n ge a l r ef l u x :a no t o l a r y ng o l o g yp e r s p e c t i v e [J ].C u r rG a s t r o e n t e r o l R e p,2016,18(8):1-7.收稿日期:2016-12-21 编辑:武峪峰㊃35㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. 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女性非典型胸痛患者的症状特征与临床预后
受 胸痛 困扰 ， 多少 患 者 被 诊 断 为冠 心病 尚不 得 而 知 。 女 性 胸
痛患 者 数 量 庞 大 ， 病 率 增 加 ， 疑 会 增 加 急 性 心 肌 梗 死 发 无
（ ＭＩ和 心 脏性 死 亡 的风 险 几 率 ， 管 冠 状 动 脉 造 影 正 常 或 Ａ ） 尽
接 近正 常 ， 冠 状 动 脉 管 壁斑 块 的进 展 与 未 来 心脏 事件 的 发 但 生 可能 存 在 一 定 程 度 的关 联 。
１ １％ 。 １．
女性 人 群 冠 心 病 的 发病 率 低 于相 同 年 龄段 的男 性 人 群 ， 可 能是 女 性 患 者 临 床症 状 不 典型 ， 及接 受 运 动 试 验 的 女 性 以 患者 阳性 率 低 于 男 性患 者 。另 外 ， 胸 痛 症 状 的 女 性 患 者 冠 有
一
、
非典 型 胸 痛 女 性 患 者 的基 本 特 征
从 发 病 年 龄 看 ，５岁 以前 女 性 冠 心 病 患 病 率 显 著 低 于 ４ 男 性 ，５岁 以后 女性 患 病 率 逐 年 增 高 ， ６ ４ 至 ｏ岁 时 男 女 患病 率 之 比 已无 明 显 差异 。据 研 究 统 计 ， 性 初 发冠 心病 时 间较 男 女 性平均 晚 １ ０年 ， 现 Ａ Ｉ 猝 死 等 严 重 事 件 较 男 性 晚 ２ 出 Ｍ 或 ０ 年 。女 性 较男 性 患 者 更 易 出 现 无 症状 性 Ａ ， 些 女 性 多 为 ＭＩ这
１ 胸 痛 的 症 状 特 点 ：ｌ 上 ， 以 胸痛 症 状 特 点 来 评 估 ． 临床 常 冠 心 病 的 可 能性 和疾 病 的 危 险 程度 ， 型胸 痛 的 特 点 是 胸 骨 典 后 不 适 ， 以放 射 至 颈 部 、 腭 、 突 下 或 臂 部 ， 续 时 间 通 可 下 剑 持 常２ ～加 ｍｎ 体 力 活 动 或 情 绪 激 动 时 加 重 ， 息 或 硝 酸 甘 油 ｉ， 休
急性胸痛60例临床特点分析
显， 大 多需要及 时处 理缓解疼 痛 ， 及 时而正确 的诊 断和治疗 胸
痛患者具有重要意义。
胸痛 的病 因通常分为心 源性 和非心源性 胸痛 。心 源性胸 痛的发病 率稍 高于非 心源性 ， 且对生命威胁 大 ， 其 中 以心绞 痛 和急性心肌梗死最常见 。心源性胸 痛可分 为缺血性 胸痛 与 非缺血性胸痛 。缺血性心源性胸 痛患者大多有高血压 、 冠心病 病史 ， 且胸痛发作 时常感觉胸 骨后压榨性 、 难 以用 语言表达 的 难受 ， 常伴有大汗淋 漓、 恐惧 感 的恶 心呕吐等 胃肠道 症状 。此 类疾病以心绞痛和急性心肌梗死最常见 ， 具有发病急 、 次数多 、 持续时间长 ， 且 其胸 痛程 度与 疾病 的凶 险程度 有 时并 不成 比 例， 给诊 断带来 了一定 困难 。对于这类疾病一定要及时行心 电 图检查及测定 血清心肌酶 和肌钙蛋 白等检查尽 快 明确 诊断并 给予相应处理 。非缺血性 心源性胸 痛以心包 炎或心 肌炎为 代 表， 这类疾病 的发病率 相对较低 ， 其凶险程度也相对较低 ， 但极
参考文献
ｌ 胥少汀 ， 葛宝丰 ， 徐 印坎 ， 等， 实用 骨科学 ［ Ｍ］ ． ３版． 北 京人 民军医
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・
１ ４ ０・
临床合 理用药 ２ ０ １ ３年 １ 月第 ６卷第 ｌ ｌ 期中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ ｕ ∞， Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｋ ６ Ｎ ｏ ． １ ｉ Ｂ
高危胸痛的鉴别诊断
自发性气胸
胸痛特点：胸痛突然发生；胸痛位于患侧腋下、 锁骨下、前胸等处，有时向同侧肩、背或上腹 部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干 咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状
胸部x线检查可确诊
54
气胸
分类：闭合性、交通性、张力性 症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽
表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发 绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍
急性下壁心梗应立即加做右胸导联，因为 V4R导联ST段抬高约半数在起病10h后消 失，易导致右心梗漏诊
ACS之AMI（7）
心肌梗死前心绞痛或急性心梗形成过程中， 部分病人的胸痛症状断断续续，不能凭 借胸痛缓解期“正常”心电图而放弃高 危胸痛的警惕性，放病人回家，应留院 观察
部分急性心梗患者的心电图演变缓慢且不 明显，一定要细心、慎重，以免漏诊
高危胸痛的鉴别诊断
胸痛病因
肺源性：肺栓塞，COPD， 自发性气胸，肺部炎症性 病变，肿瘤，外伤性气胸， 支气管扩张
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心源性：ACS，稳定型心 绞痛，心肌病，心肌炎， 二尖瓣脱垂，急性心包炎
胸廓：外伤骨折， 肋骨软骨炎，肋间 神经痛（带状疱疹）
胸膜腔：胸膜炎， 胸膜间皮瘤
血管源性：胸主 动脉夹层，主动 脉缩窄
胸痛持续时间
心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min 心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性
影响胸痛的因素
心绞痛：
诱发：用力或精神紧张时 缓解：含服硝酸甘油片
心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解 心脏神经官能症：运动时反而好转 心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧
SIQIIITIII：I导联深大S波，III导联病理性Q 波及倒置T波
非心源性胸痛48例误诊分析
前均无胸闷、胸痛 、血压未监测 ，心 电图未检查。均 因心前 区
阵 发 性 、 闪 电样 疼 痛 伴 有 胸 闷 ３ ～４天 ，常 规 心 电 图示 Ｓ — Ｔ
改变， 虑为冠心病心绞痛 ， 考 给予扩冠等 内科常规治疗 ３ 天无 明显好转， 而后发现左胸出现粟粒大小之水疱 ， 诊断为带状疱
病 易 患 因 素如 高 龄 、高 血压 、糖 尿病 等 ，只 考虑 危 及 生 命 之心
心 综 合 征 １ ，食 管 源 性 胸痛 ２ 例 ，肺 炎 ３ ，带状 疱 疹 ２ ４例 ６ 例
例 ，肋 软骨 炎 ３例 。 ２ 讨 论
２１胆 心综 合 征 ．
内科疾 病， 略了其它系统疾病存在 的可能， 忽 ③未能及时做胃 镜检查。 ２ 带状疱疹 ． ３ 带状疱疹是水痘一 带状 疱疹病毒引起 的一种累及神经及 皮肤的病毒性皮肤病 ， 其在疮疹未 出现前或表现 为顿挫性时常
１ 临 床 资 料
粘膜肌 肉、神经造成损伤 ； 部分 患者食管粘膜 对酸 的超敏感 ② 引起 ， 酸性胃内容物可直接刺激 或损伤感觉神经， 在食管收缩
时激 发 疼痛 感觉 。本 组 食 管源 性 胸 痛 ２ ６例 ， 其 中 胃食 管 反 流 病 ２ 例 ，糜 烂 性 食 管 炎 ５ 。年 龄 ３ ￣ ５ １ 例 ０ ０ ０１ ２）： ３ ～３ ． ０ ２
［］尤黎明． ２ 内科护理学 ［ ． ４ 北京： 民卫生 出版社 ， Ｍ］ 第 版． 人
２ ０ ： ４ ７ ４ １ ０２ ２； ４ ．
参 考 文 献
［］王 玉春 ，李嘉琦 ，叶俊超． 强健康教育不断提 高医患健 ３ 加 康 ［］ 解放 军医学杂志 ，２ ０ ，４ ３、 Ｊ、 ０ ２ ：２ ６
胸痛是临床 常见症状 ， 根据是否 由循环系统的器质性疾病
118例女性胸痛患者临床特点分析
118例女性胸痛患者临床特点分析摘要】目的分析住院女性胸痛患者的临床特点。
方法回顾性分析118例住院女性胸痛患者的临床资料。
结果 118例住院女性胸痛患者心脏神经症、冠心病及其他疾病分别占56例（47.46 %）、32例（27.12%）、30例（25.42%），冠心病合并高血压、高血糖、高血脂者分别为25例、18例、26例；其他疾病累计合并者分别为9例、15例、13例，冠心病、心脏神经症及其他疾病患者中绝经者分别为28例、11例、18例。
结论住院女性胸痛患者以心脏神经症及冠心病者为多，并多发生于绝经后女性，与男性患者一样，冠心病患者合并高危因素者多，应重视女性胸痛患者的鉴别诊断。
【关键词】胸痛/诊断冠状动脉疾病/诊断女性近年来关于女性胸痛的文章不断见诸杂志报端，女性胸痛亦愈来愈引起人们的重视，本文通过对118例住院女性胸痛患者临床资料回顾性的分析，与大家一起探讨住院女性胸痛患者的临床特点。
1 对象和方法1.1对象收集2008-01～2008-12因胸痛入院的女性患者118例，年龄24-92（53.6±11.2）岁。
住院时间1-14天。
1.2方法记录患者病史，血压、血糖、血脂、静息心电图，不同患者完成彩色超声心电图，平板运动试验、胸片、肺CT、颈椎片、颈椎CT、胃肠钡透、胃镜、腹部彩超检查。
2 结果本组病例的检查结果见下表:基本临床特点及诊断方法诊断年龄分布（岁）例数（例）百分比高血压高血糖高血脂绝经（例）诊断方法冠心病 35-92 32 27.12 25 18 26 28 冠造、心脏彩超、平板运动试验、心电图其他心脏病 30-75 9 7.62 2 3 4 4 心脏彩超心脏神经症 32-72 56 47.46 5 6 5 11 冠造、心脏彩超、平板运动试验、心电图骨科疾病 34-69 9 7.62 1 2 1 6 颈椎CT、颈椎片、胸片肺部疾病 32-84 5 4.24 1 1 0 3 肺CT、胸片消化系统 43-72 3 2.54 0 2 1 2 胃肠钡透、胃镜、腹部彩超肋间神经痛 24-58 3 2.54 0 1 2 2 病史、查体带状疱诊 62 1 0.85 1 0 0 1 查体、会诊3 讨论3.1住院的女性胸痛患者以心脏神经症最多，本组病例占47. 46%，其次为冠心病患者，占27.12%。
冠心病人的非典型特点有哪些？
冠心病人的非典型特点有哪些？摘要冠心病是一种常见的心血管疾病，通常表现为典型的胸痛或不稳定心绞痛。
然而，冠心病并非所有患者都具有典型的症状。
一部分患者可能表现出非典型的症状，这会给临床诊断和治疗带来一定的困难。
本文将讨论冠心病患者的非典型特点，包括无症状、非心绞痛性胸痛、与消化系统相关的症状和其他不寻常的症状。
充分了解这些特点对于及时、准确地诊断冠心病非常重要。
引言冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性疾病。
它是导致心脏病死亡和心脏病发作的主要原因之一。
典型冠心病患者常常会出现胸痛或心绞痛症状，但存在一些患者的症状并不典型，这给医生的诊断带来一定的挑战。
无症状冠心病无症状冠心病是指患者在静息或活动时没有出现明显症状的冠心病。
这类患者通常通过体检或其他检查才被发现其存在冠心病的可能。
尽管没有典型的症状，但这并不意味着患者的病情更轻或不需要治疗。
事实上，无症状冠心病患者与有症状的患者一样，存在着心肌梗死、猝死等严重并发症的风险。
非心绞痛性胸痛除了典型的心绞痛症状，冠心病患者还可能出现非心绞痛性胸痛。
这类胸痛与心绞痛不同，没有明显的劳累或情绪激动的诱发因素，且不能通过硝酸甘油缓解。
非心绞痛性胸痛通常持续时间较长，或伴有其他不适感，如背部疼痛、上腹不适等。
这些症状往往让医生将注意力放在其他诊断上，从而延误了冠心病的诊断与治疗。
与消化系统相关的症状有些冠心病患者可能表现出与消化系统相关的症状，如胃灼热、恶心、呕吐。
这些症状可能与冠心病引起的胃肠道血供不足有关。
在这种情况下，通常通过进一步的检查才能确定是否存在冠心病。
然而，消化系统相关的症状并不意味着患者的冠心病病情较轻，仍需进一步评估和治疗。
其他不寻常的症状除了上述提到的症状，冠心病患者还可能出现一些其他不寻常的症状，如胸闷、胸痛放射至手臂、颈部或下颌、呼吸困难、出汗等。
这些症状不一定都与冠心病有关，但考虑到冠心病的高发病率和严重性，如果其他原因可以排除，建议进行进一步的心血管评估。
不属于冠心病引起的心脏性胸痛
严重 的表 现有心源性休 克和室颤 ， 发生率 分别 为 ４２ ．％与
正常情况下 ， 状动 脉一 般走 行 于心 外膜 下脂 肪组 冠 １５％ ， ． １ 尽管 发病 时症 状较严 重 ， 但在 发病后 ７～ ７ ｄ ３ 绝 织 中 ， 心肌桥是 指冠状 动脉 的某 一段走行 于心 肌纤维 中 ， 大 多数患者 的左 室射 血分 数 （ Ｖ Ｆ 可从 ２ ％ ～４ ． ％ ＬＥ ） ０ ９９ 该 心肌纤维 束覆 盖于某 段冠状 动脉表 面 ， 称为心 肌桥 ； 心 恢 复至 ５ ％ ～ ６ ， 内病 死率仅 为 １ ７ ，５ 以上 的 ９ ７％ 院 ．％ ９％ 肌桥 在收缩 时可 压 迫冠 状 动 脉引 起 冠 状 动脉 收 缩期 缺 患者可完全康 复。法 国 Ｊｂｕ ｏ ａａｄｎ等 报 道在进行 全身麻 血。 目前认 为 心 肌桥 对 冠 状 动 脉 的压 迫 可持 续 到 舒 张 醉诱导可 突然 促 发 Ａ Ｓ 日本 Ｉ ｈ等 心 报 道在 进行 体外 Ｂ， ｔ ｏ 期 。冠状动 脉造影 的结 果显示 ， 肌桥 可使 收缩 期 冠状 心 循环手术脱机 时也 可突发 Ａ Ｓ 发 生 Ａ Ｓ的机 制被 认为 Ｂ， Ｂ 动脉 管腔 的直径最 多可下 降 ８ ％ ， ４ 且一直持 续到舒张期 ， 是冠状动脉 的微循环 障碍促发短暂左 室收缩 功能障碍 。 管腔直径仍可下 降 ４ ％ ， 脉注射 短效 的 Ｂ受体 阻滞剂 １ 静
１ 非冠心病所 致心脏 性பைடு நூலகம்痛的临床 特征
１ １ 心 尖球 形 综合 征 （ Ｂ ） ． Ａ Ｓ
心电图未发 现缺 血性 改 变 ， 胸痛 发作 时 可 出现 ｓ 在 Ｔ—Ｔ
改变 ， 运动负荷试验 可呈 阳性 ， 也有部 分患者在 胸痛发作 时未 能发现缺血 性改 变 ； 脉造 影未 能发 现有 意义 的狭 冠 窄 ， 常可见 到 血 流缓 慢 的表 现 ； 角 新 碱激 发 实 验 阴 但 麦
非心源性胸痛-最新年精选文档
因是食管疾病，约占60%以上。
柯美云对52例不明原因胸痛患者经
心血管造影及食管功能检查表明， 92.7%的胸痛是由于食管运动障碍
食管性疾病
常见原因
1.胃食管反流（GERD） 2.食管动力障碍(EMDs)
贲门失迟缓症
弥漫性食管痉挛
胡桃夹食管
食管性疾病
治疗
GERD 生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张
食管性疾病
心理治疗
有作者指出，告知病人一个病因
（是食管问题而不是心脏病）加上 安慰剂作用可能比药物本身更有效。
消化性溃疡
也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或
食管性疾病
诊断
X线钡餐 内镜
24h食管内pH监测(诊断GERD的
“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试 验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙 试验、食管气囊扩张试验等。
食管性疾病
Lee等对9例心绞痛的冠心病患者行
食管测压和（或）乙酰胆碱激发试 验时发现，当食管压力改变时患者 出现持续性胸痛和心肌缺血性心电 图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌 注期间，心肌缺血与心电图一致。
一．概述
非心源性胸痛（NCCP）或 (unexplained
chest pain，UCP)是指在适当的评估之后， 与心脏无关的复发性心绞痛样的或胸骨 后的胸痛。UCP的长期的死亡率低,10年 约＜1%。
常见的非心源性胸痛
微血管性心绞痛 消化系统 呼吸系统 骨骼肌肉系统
非心源性胸痛的鉴别诊断
Non-cardiac Chest Pain
独山子石化医院内一科 朱新利
非心源性胸痛（Non-cardiac
chest pain， NCCP）是指在适当的评估之后，与心脏无 关的复发性心绞痛样的或胸骨后的胸痛。 占美国成人的25%（14%~33%） 约10%~30%的因胸痛行冠状动脉造影的患者， 冠状动脉造影正常（N Engl J Med 303:1249-1252, 1980）
硬皮病及皮肌炎
为自身免疫性疾病，病程中如侵及胸部皮 肤、肌肉或有雷诺现象，可有胸痛 有全身性表现。 相应检查证据
肋间神经痛
疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，
呈刺痛或灼痛 因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致 肋间神经炎 转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部 区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显。
伴有恶心，放射于肩颈和上臂，持续数分 钟或数天，间歇数周、数月或数年。 发作多与活动有关，如弯腰、挺胸、转头、 大量进食等，触压剑突可引起疼痛发作， 走路亦可诱发类似心绞痛，但无心电图改 变，硝酸甘油不能缓解疼痛。
肋骨尖端综合征
（Slipping rib syndrome） • 疼痛位于肋骨或上腹部 • 第8、9、10肋骨前端与胸骨无相连，相互 由纤维组织连接 •当弯曲躯干或上举重物时可听到声音 •疼痛因刺激肋间神经所致，挤压受累肋骨的 边缘和前倾时出现疼痛
Age distribution of cardiac (CCP) and noncardiac chest pain (NCCP) patients.
胸痛分类
1.炎性病变：胸壁和胸腔内脏器 感染 2.血供失常：如心绞痛、心梗、 肺梗塞 3.机械压迫、膨胀刺激和损伤 4.化学刺激：如返流性食管炎等 5.植物神经功能失调 6.邻近器官病变的反射或牵连
胸痛知识培训简报
胸痛知识培训简报范文胸痛知识培训简报1. 胸痛概述胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，包括心脏、肺部、消化系统等多个系统的问题。
对胸痛的正确理解对于及时识别严重疾病至关重要。
2. 胸痛的分类根据病因和临床表现，胸痛可分为冠心病相关胸痛、非冠心病相关胸痛和其他原因引起的胸痛。
了解这些分类对于准确定位胸痛原因至关重要。
3. 冠心病相关胸痛-冠心病是最常见的心脏相关胸痛原因。
-不稳定性心绞痛、心肌梗死等是冠心病引起的胸痛的常见表现。
-早期识别冠心病相关胸痛，采取及时干预对患者生存至关重要。
4. 非冠心病相关胸痛-肺部感染、肺栓塞、胃食管反流等也可能引起胸痛。
-通过详细病史了解患者症状，有助于判断是否为非心脏原因引起的胸痛。
5. 临床评估和诊断-了解患者的病史、家族史和生活方式，有助于评估患者胸痛的危险因素。
-必要时进行心电图、血液检查、胸片等辅助检查，以明确胸痛的原因。
6. 识别急性状况-急性冠状动脉综合症是急性胸痛的一种严重状况，需要紧急处理。
-培训医护人员迅速判断并采取紧急措施，包括心电监测、氧疗等。
7. 急救培训-培训医务人员和急救团队进行胸痛患者的急救培训。
-了解基本生命支持和高级心血管生命支持，提高胸痛患者的生存率。
8. 预防和教育-提倡健康生活方式，减少胸痛的风险。
-向公众普及有关胸痛的知识，提高大众对胸痛的认知。
结语：胸痛是一个复杂的症状，需要全面了解患者的病史和进行系统的评估。
及时准确地判断胸痛的原因，采取合适的治疗和急救措施，对于患者的生存和康复至关重要。
通过本培训，希望大家能够提高对胸痛的认识和处理水平，提高患者的生存率和生活质量。
胸痛先诊疗后付费管理制度
胸痛先诊疗后付费管理制度一、引言胸痛是临床常见的症状之一，可能由心血管病变、肺部疾病、消化系统疾病、神经系统疾病等引起。
因此，对于胸痛患者的诊疗极为重要。
当前，医疗领域的付费管理制度也在不断创新和完善，而胸痛的先诊疗后付费管理制度也是医疗领域关注的焦点之一。
本文将对胸痛的先诊疗后付费管理制度进行探讨，为医务人员提供一定的参考意见和建议。
二、胸痛的诊疗1. 胸痛的临床表现胸痛是指位于胸部的疼痛感觉，可能伴有不适、胸闷、气促等症状。
根据症状的性质、持续时间和诱因等特点，可分为冠心病性胸痛、非冠心病性胸痛、消化系统性胸痛、肺部疾病性胸痛等类型。
2. 胸痛的诊断对于出现胸痛症状的患者，应当根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等方法进行综合分析，以明确病因和诊断。
冠心病性胸痛需注意心电图、心脏超声等检查，非冠心病性胸痛需注意胃镜、CT检查等，以协助诊断和鉴别诊断。
3. 胸痛的治疗根据病因和病情，对于胸痛患者应当进行及时、适当的治疗。
对于冠心病性胸痛可采用药物治疗、介入手术治疗等，非冠心病性胸痛可采用药物治疗、手术治疗等，以缓解患者症状和改善生活质量。
三、先诊疗后付费管理制度1. 先诊疗后付费的背景先诊疗后付费是指患者在接受诊疗之后再进行支付费用的一种支付方式。
这种支付方式可以减轻患者经济压力，有助于患者及时就医和接受治疗。
同时，对于医院来说，可以有效减少患者的拖欠和逃票情况，有利于医院的管理和运营。
2. 先诊疗后付费的优势先诊疗后付费可以吸引更多患者到医院就诊，有利于提高医院的诊疗量和效益。
此外，可以减少患者的不必要的就医延迟，有助于提高患者的治疗效果和生存率。
同时，可以促进医疗资源的合理分配和利用，提高医疗服务的质量和效率。
3. 先诊疗后付费的管理措施为了有效实施先诊疗后付费制度，需要制定相应的管理措施。
首先，医院需要完善相关规章制度，明确患者诊疗后的付费方式和标准。
其次，需要建立健全的患者信息管理系统，确保患者付费信息的准确性和及时性。
执业药师继续教育考试答案-胸痹的中药治疗
执业药师继续教育考试答案胸痹的中药治疗温馨提示：试题从题库中随机抽取生成。
若5次未通过考核，则需重新学习该课视频课程，试题也将重新组合，请在答题时慎重答题、提交。
单选题：每道题只有一个答案。
1．胸痹气阴两虚证，其临床特点是（）A.胸部刺痛，入夜尤甚B.胸闷隐痛，时作时止C.胸闷如窒，气短喘促D.胸闷气短，畏寒肢冷E.胸痛彻背，感寒痛甚正确答案：B2．久病年高者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主。
（）A.对B.错正确答案：B3．下列药物中，不属于孕妇禁用的是：（）A.宽胸气雾剂B.苏合香丸C.冠心苏合滴丸D.神香苏合丸E.血府逐瘀口服液正确答案：A4．胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阴虚。
（）A.对B.错正确答案：B5．胸痹的辨证，应首辨的要点是（）A.脉象变化B.外感内伤C.病情轻重D.标本虚实E.寒热虚实正确答案：D6．某女，60岁，有冠心病史半年，昨日因劳作太累，胸部隐隐作痛，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗。
舌胖有齿痕，色淡暗，苔薄白，脉弱而涩。
治疗主方选（）A.补阳还五汤B.丹栀逍遥散C.当归四逆散D.甘麦大枣汤E.瓜蒌薤白半夏汤正确答案：A7．胸痹寒凝心脉证，其临床特点是（）A.胸部刺痛，入夜尤甚B.胸闷隐痛，时作时止C.胸闷如窒，气短喘促D.胸闷气短，畏寒肢冷E.胸痛彻背，感寒痛甚正确答案：E8．久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属风冷。
（）A.对B.错正确答案：B9．病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心肺。
（）A.对B.错正确答案：B10．下列药物中，哪个不属于痰浊瘀阻证适用的中成药：（）A.血滞通胶囊B.丹蒌片C.舒心降脂片D.降脂通络软胶囊E.益心通脉颗粒正确答案：E11．《医林改错》用血府逐瘀汤，活血化瘀法治疗心痛。
至今沿用不衰。
（）A.对B.错正确答案：A12．患者猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，伴有手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌质紫暗，脉沉紧。
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浅谈非冠心病胸痛者的临床特点
【摘要】目的探讨和分析非冠心病患者表现胸痛的临床特点，区分冠心病和非冠心病，降低临床应用中对胸痛患者的诊断误差，减少患病者的痛苦。
方法随机抽取我院2012年6月——2012年9月之间因胸痛住院的患者104例，通过冠状动脉造影联合计算机断层摄影术及核素心肌灌注显像为辅助检查[1]对患者进行检查确诊54例患者为冠心病，50例患者为非冠心病，对104例患者自述疼痛程度进行统计，分析其胸痛原因及其疼痛程度。
结果对患有冠心病和非冠心病患者胸痛程度以及类型做比较，得到p值均小于0.05，说明存在差别，统计学研究有意义。
结论非冠心病患者胸痛主要表现为锐痛，间歇性疼痛，疼痛程度不一。
通过对非冠心病患者临床特点的掌握，尽量减少医生对胸痛患者的误诊，降低患者的不适，对胸痛的诊断具有重要的参考价值。
【关键词】胸痛；非冠心病；临床特点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.261 文章编号：1004-7484（2013）-09-5005-02
近年来，我院接收的病人每100人就会有1-2个患者主诉胸痛，其中女性占有大部分[2]，对与胸痛的疾病正确诊断至关重要。
据报道30%-40%患者误诊为冠心病[1]，患者长期服用治疗冠心病的药物症状却没有得到改善甚至部分患者病情加重。
本次研究主要通过对我院非冠心病的临床特点进行调查总结，其调查如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料随机抽取我院2012年6月——2012年9月之间因胸痛住院的患者104例，通过冠状动脉造影联合计算机断层摄影术及核素心肌灌注显像为辅助检查[1]对患者进行检查确诊54例患者为冠心病，50例患者为非冠心病。
其中男性胸痛患者39例，女性胸痛患者65例；年龄在19-78岁之间，其中年龄较大的患者偏多，平均为43.2岁。
1.2 方法冠状动脉造影测得内径狭窄程度≥50%，计算机断层摄像上没有发现明显的狭窄，核素心肌灌注法出现两个节段放射性不连段缺损者为冠心病，反之则为非冠心病胸痛。
1.3 统计分析通过统计软件spss16.0对获得的胸痛患者资料进行分析统计，经x2检验，若p<0.05，则说明两组具有差异，存在统计学意义。
2 结果
根据临床资料的统计结果，104例胸痛患者经过诊断检查后确诊54例患者为冠心病，50例患者为非冠心病，其中冠心病患者77.8%表示发生胸部钝痛，而非冠心病84.2%的患者表示胸部发生尖锐性疼痛，对其结果进行统计分析，p<0.05，表示冠心病和非冠心病在疼痛类型上有差别；对其疼痛程度进行分析，p<0.05，说明其疼痛程度在患者之间有差别，其中54例冠心病患者有34例表示疼痛严重，不能接受（即重度疼痛），占冠心病患者总数的63.0%，而50例非冠心病患者中31例表示疼痛尚且能接受（即中度疼痛），占非冠心病患者总数的62.0%，见表1。
3 讨论
根据调查结果的总结分析，冠心病和非冠心病患者临床特征的统计结果经过x2检验，p<0.05，则说明患有冠心病的病人和非冠心病患者在疼痛上表现不同，冠心病患者多表现为短时间的钝痛，非冠心病患者在疼痛上多表现为锐痛，疼痛较重。
非冠心病患者的胸痛分以下两类：心肌缺血性胸痛和由于非心肌缺血引起的胸痛，其中每一类胸痛又可以分为心血管疾病和其他疾病。
一般冠状动脉的血流减少或者心肌耗氧量增加都可以引起心肌缺血，心肌缺血偶尔也会以上腹部烧灼感为表现。
非冠心病的疼痛主要表现为尖锐性刺痛，少数患者表现为刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等。
非冠心病患者的胸痛主要是由于患者患有胃肠道疾病，肌肉骨骼方面的疾病以及神经系统疾病，如胃食管反流病，食管运动障碍性疾病，消化性溃疡，神经障碍等疾病；该调查分析，我国非冠心病胸痛患者中女性患者占有较大比重[2]，尤其在45-55岁之间更年期患者较为多见，多因神经系统功能紊乱引起的神经性胸痛胸闷，并表现心慌气短等症，多为恐慌性胸痛。
在临床应用中，不能正确掌握冠心病和非冠心病引起的胸痛的临床特点，导致疾病的误诊以及患者自行错误用药，以至于延误，给患者及其家庭带来严重的经济和心理负担，甚至因接受错误的治疗延误病情甚至导致患者死亡。
降低非冠心病的误诊对临床治疗上意义重大，医生和患者均应给与较高的重视。
参考文献
[1] 雒芳玲，白墨青，王晓冬，宋振国，史东，林文华，张峰，任自文.非冠心病胸痛患者的临床分析[j].中国循环杂志，2011，26（4）：267-270.
[2] 雒芳玲，杜学芹，张峰，林文华.不同性别非冠心病胸痛患者的临床分析[j].天津医药，2012，40（1）：37-39.
[3] 杨晓帆，宫剑滨，江时森.t-t异常拟诊为冠心病冠状动脉造影阴性98例分析[j].安庆医学，2011，31（1）：36-38.。