慢性病健康管理方案2篇【最新版】
2024年慢性病防控实施方案（三篇）
2024年慢性病防控实施方案____年慢性病防控实施方案慢性病作为当今社会的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
为了更好地预防和控制慢性病的发生和传播，制定一套完善而可行的慢性病防控实施方案就显得尤为重要。
本文根据现有的研究成果和实践经验，提出了____年慢性病防控的实施方案。
一、背景和目标慢性病是指发病潜伏期长、病程较长且无法治愈的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
根据当前的数据统计，全球有近30%的人口患有慢性病，其中超过80%的慢性病发生在低收入和中等收入国家。
慢性病不仅给患者本身带来痛苦，还给家庭、社会和国家带来了巨大的负担。
因此，制定____年慢性病防控实施方案的目标是减少慢性病的发生率和死亡率，提高人民的健康水平和生活质量。
二、实施策略1. 健康教育和宣传开展广泛而深入的慢性病健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过媒体、网络、社区、学校等渠道，向公众传达慢性病的预防知识和健康生活方式的重要性，引导公众养成健康的生活习惯。
2. 健康体检和健康管理开展全民健康体检工作，确保公众及时了解自身身体状况，及早发现和预防慢性病。
建立健康管理体系，对患有慢性病的人群进行个体化的健康管理，提供定期的健康指导和咨询服务，帮助患者掌握疾病的管理方法，减少并发症的发生。
3. 健康促进和疾病预防加强慢性病健康促进和疾病预防工作，推广健康生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。
注重减盐、低脂、低糖等营养健康饮食的宣传和推广，提倡每天多吃水果和蔬菜。
加强疾病筛查工作，开展高血压、糖尿病等慢性病的早期发现和干预。
4. 多学科合作和综合干预加强医疗机构、社区卫生服务机构和相关部门的合作，实施综合性的干预措施。
建立多学科团队，开展慢性病的综合性干预，包括药物治疗、营养指导、心理支持等，提高慢性病的管理水平和治疗效果。
5. 健康环境和健康政策改善和优化健康环境和健康政策，从源头上预防和控制慢性病的发生。
2024年慢性病管理工作计划范例(2篇)
2024年慢性病管理工作计划范例一、背景介绍：慢性病是指病情进展较慢，持续时间较长的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
在我国，慢性病已成为重要的公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大压力。
因此，慢性病管理工作的重要性日益凸显，为了更好地管理慢性病患者，提高其生活质量，制定2024年慢性病管理工作计划是必不可少的。
二、目标与策略1. 目标：提高慢性病患者的生活质量，减轻其病痛和疾病对社会经济的负担。
2. 策略：a) 加强慢性病健康教育，提高公众的健康意识和健康素养，促进健康生活方式的形成。
b) 建立和完善慢性病管理机制，加强医疗资源的配置和患者的管理。
c) 推动医疗服务的创新，整合线上线下资源，提高医疗服务的效率和质量。
d) 加强慢性病监测与评估，及时了解慢性病的发展趋势和管理效果，为管理工作提供科学依据。
三、具体工作计划1. 加强慢性病健康教育a) 组织开展慢性病健康教育宣传活动，提高公众对慢性病的认识和防护意识。
b) 制定并发布慢性病健康教育指南，为公众提供科学、全面的健康知识和生活指南。
c) 推广健康生活方式，如合理饮食、适当运动、戒烟限酒等，帮助公众减少慢性病的发生和发展。
2. 建立和完善慢性病管理机制a) 建立全面的慢性病管理档案，包括患者的基本信息、病史、检查结果等，为医疗决策和治疗提供依据。
b) 设立慢性病管理中心，专门负责慢性病患者的管理和服务，提供个性化的健康管理方案。
c) 加强与社区卫生服务机构的合作，实行多点管理，确保慢性病患者得到及时的诊断和治疗。
3. 推动医疗服务的创新a) 建设慢性病管理信息平台，整合慢性病的相关信息和资源，为患者提供全面、连续的医疗服务。
b) 推广远程医疗服务，利用互联网技术，实现医患之间的远程咨询、监测和随访，提高医疗服务的便捷性和效率。
c) 支持和鼓励医疗机构开展慢性病管理相关科研和技术研发，推动医疗服务的不断创新和提高。
4. 加强慢性病监测与评估a) 建立慢性病监测系统，及时收集慢性病的发病情况和流行趋势，为预防和干预提供数据支持。
2024年慢性病防控实施方案范本(2篇)
2024年慢性病防控实施方案范本一、概述慢性病是指以长期积累的危险因素导致的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
在全球范围内，慢性病的发病率和死亡率呈上升趋势，成为重大公共卫生问题。
为了有效防控慢性病，提高人民健康水平，本方案制定了一系列措施和目标。
二、目标1.降低慢性病的发病率和死亡率，使人民健康水平明显提高；2.提高公众的慢性病预防和健康管理意识，培养健康生活方式；3.建立健全慢性病防控体系，推进多学科合作和患者管理。
三、重点工作1.加强慢性病监测和数据统计建立全国慢性病监测网络，定期收集、整理和分析各地慢性病发病情况。
加强对关键指标的监测，如发病率、死亡率、危险因素等，及时发现问题并制定对策。
2.推进慢性病的早期筛查和诊断加强对常见慢性病的早期筛查和诊断工作，包括高血压、糖尿病等。
通过健康体检和流行病学调查等方式，发现潜在的患者并及时提供干预措施。
3.加强慢性病危险因素的防控针对高血压、高血脂、高血糖等慢性病的主要危险因素，制定相应的防控措施，包括宣传教育、政策引导、环境干预等。
加强控烟、限盐、健康饮食、适量运动等宣传和培训。
4.促进健康生活方式的培养加强对公众的健康教育和宣传，提倡健康生活方式，包括良好的饮食习惯、适量运动、戒烟限酒等。
建立健全的健康指导体系，为公众提供科学的健康指导和咨询。
5.加强患者管理和康复服务建立完善的慢性病患者管理和康复服务体系，加强对慢性病患者的跟踪管理和健康指导。
通过建立专科门诊、健康档案、健康教育等方式，提供有针对性的康复和护理服务。
6.推进多学科合作和科研创新加强慢性病防控的多学科合作，促进政府、医疗机构、科研机构等各方合作。
推进慢性病防治的科研创新，加快新技术、新药物的研发和应用，提高慢性病的诊疗水平。
四、组织实施1.政府部门负责慢性病防控工作的组织和领导，成立慢性病防控领导小组，制定相关政策和措施。
2.卫生健康部门负责慢性病防控的指导和监督，加强慢性病防治人员的培训和教育。
2024年慢性病健康管理实施方案
2024年慢性病健康管理实施方案1. 引言慢性病已成为全球范围内的重要公共卫生问题，给人们的健康和生活质量带来了巨大的影响。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，慢性病是导致全球死亡的主要原因，而且近70%的死亡是由慢性病引起的。
在我国，慢性病也已经成为人们的健康威胁之一。
为了提高人们对慢性病的认识，预防和控制慢性病的发病率，我们制定了2024年慢性病健康管理实施方案。
2. 目标与原则2.1 目标- 降低慢性病的发病率和死亡率；- 提高患者对慢性病的管理能力；- 加强慢性病防控体系建设；- 加强科学研究，推动慢性病的预防和治疗技术创新。
2.2 原则- 科学性：方案应基于科学研究和实践经验，确保可行性和有效性；- 整体性：方案应覆盖慢性病的全过程，包括预防、诊断、治疗和康复等环节；- 效率性：方案应在有效利用资源的前提下，提高慢性病管理效率；- 公平性：方案应针对不同人群和不同地区的需求，确保公平和平等。
3. 实施策略3.1 强化健康教育健康教育是预防慢性病的重要环节。
我们将加强对公众的健康教育，提高人们对慢性病的认识和了解。
具体措施如下：- 加强健康教育专家队伍建设，提供专业的健康教育服务；- 开展慢性病预防和管理知识的宣传活动，通过宣传栏目、健康讲座等形式，提高公众对慢性病的认识；- 制作并发放慢性病预防和管理宣传材料，如手册、海报、宣传片等；- 在学校、社区和企事业单位等场所开展健康教育活动，提高人们的健康意识和健康行为。
3.2 加强慢性病管理机构建设为了提高患者对慢性病的管理能力，我们将加强慢性病管理机构的建设，形成完善的慢性病管理体系。
具体措施如下：- 建立慢性病管理机构，在医院、社区等场所设立慢性病管理中心，提供患者的管理和服务；- 建立慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，为患者提供全方位的管理服务；- 开展慢性病管理培训课程，提高慢性病管理人员的专业水平；- 推广慢性病管理模式和经验，加强各级慢性病管理机构之间的合作和交流。
2024年慢性病管理工作计划(二篇)
2024年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定____年我院慢性病管理工作计划。
一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对____岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案2024年慢性病管理实施方案慢性病是全球健康面临的重要挑战，也是我国健康领域的主要问题之一。
为有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高人民群众的健康水平，创造更加和谐健康的社会环境，制定2024年慢性病管理实施方案如下：一、加强慢性病健康教育和宣传1.开展慢性病健康教育活动，包括宣传慢性病的预防和控制知识、鼓励健康生活方式、提升公众健康意识等，将慢性病预防纳入日常健康教育。
2.利用新媒体和互联网平台，开展慢性病宣传活动，并针对不同人群制定相应的宣传策略，提高群众对慢性病的认知和预防意识。
3.加强慢性病防治知识的普及，推广慢性病预防手册、宣传册等，提高人民群众对慢性病的认知水平。
二、健康促进和疾病筛查1.组织开展常见慢性病的筛查活动，包括高血压、糖尿病、心脏病等，为高风险人群提供及时的筛查和诊断服务。
2.加强对慢性病高风险人群的健康教育和宣传，引导他们积极参与健康促进活动，提高生活质量和健康水平。
3.加强社区健康服务中心和基层医疗机构的建设，提供定期体检和健康管理服务，为人民群众提供全方位的健康管理服务。
三、推行慢性病管理模式1.建立慢性病管理师制度，培养专业的慢性病管理人员，为患者提供全程、个体化的慢性病管理服务。
2.推行慢性病电子健康档案管理系统，实现医疗机构、社区健康服务中心和患者之间的信息互通共享，提高慢性病管理的效率和质量。
3.加强患者的自我管理能力培养，开展相应的慢性病自我管理培训和指导，帮助患者更好地管理慢性病，减少疾病发展的风险。
四、加强医疗资源建设和协同治疗1.加大对慢性病医疗资源的投入，包括设立慢性病专科门诊、床位和医护人员等，提供高质量的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病协同治疗，建立慢性病联合诊疗中心，促进各专科医疗团队之间的合作和交流，提高慢性病的治疗效果。
3.推行远程医疗技术，建立慢性病远程咨询平台，提供远程诊疗服务，缓解慢性病患者看病难的问题。
五、加强慢性病监测和评估1.建立完善的慢性病监测和评估机制，定期发布慢性病发病率、死亡率等相关数据，并进行分析和评估，及时制定相应的防控措施。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性疾病是指临床上发病缓慢、病程较长、病情反复出现的一类疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了一定的影响，因此需要进行慢性病健康管理，以控制疾病的进展和减轻病情。
慢性病健康管理方案1.健康教育开展相关慢性病健康教育，提高患者对疾病的认识和了解，包括疾病的病因、病程、预防、治疗等方面的知识。
通过讲座、宣传材料、患者培训等形式，向患者普及相关疾病的知识，帮助患者正确面对疾病，树立积极的生活态度。
2.生活方式管理鼓励患者培养良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
制定个性化的饮食计划和运动方案，帮助患者控制体重、血糖、血压等指标，减少疾病的风险。
此外，还应注意保持充足的休息和良好的心理状态，避免情绪波动对身体的不良影响。
3.定期体检和监测建立慢性病患者的健康档案，定期进行体检和监测，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据监测结果调整治疗方案，及时发现和处理异常情况，防止疾病的进一步发展。
4.药物治疗和规范用药对于需要药物治疗的患者，根据疾病的情况和患者的特点，制定个性化的药物治疗方案。
同时，对患者进行药物的规范用药指导，包括药物的使用方法、剂量、作用和不良反应等方面的知识。
重点强调患者在药物治疗过程中的合理用药和依从性问题。
5.心理支持和心理治疗慢性病患者往往面临身体和心理的双重压力，容易出现抑郁、焦虑等心理问题。
因此，需要提供心理支持和心理治疗，帮助患者调整心态，减轻心理负担。
心理治疗方法包括心理咨询、认知行为疗法、艺术疗法等，可以根据患者的具体情况选择合适的方法。
6.社会支持建立慢性病患者的社会支持系统，包括家庭、社区、医疗机构等多个层面的支持。
家庭成员的关爱和理解可以提供患者的心灵慰藉，社区的组织可以为患者提供生活的方方面面的支持，医疗机构的专业服务可以帮助患者更好地管理疾病。
以上是一份慢性病健康管理方案的简要介绍。
慢性病自我管理小组实施方案2篇
慢性病自我管理小组实施方案2篇慢性病自我管理小组实施方案（一）一、背景与意义随着社会节奏的加快和生活压力的增加，慢性病已成为影响我国居民健康的主要问题之一。
慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等，具有病程长、并发症多、治疗成本高等特点。
因此，慢性病自我管理小组的建立，旨在帮助患者提高自我管理能力，降低并发症风险，提高生活质量。
二、目标人群本方案针对的目标人群为患有慢性病的中老年人，年龄在4070岁之间，具备一定的文化素养和自我管理意愿。
三、实施方案1. 组织架构（1）成立慢性病自我管理小组，每组1015人，由一名组长和若干成员组成。
（2）组长负责组织活动、协调资源、监督执行等事务。
（3）成员负责参与活动、交流经验、互相支持等。
2. 活动安排（1）每月开展一次慢性病自我管理培训，内容包括疾病知识、饮食调理、运动锻炼、心理调适等。
（2）每周进行一次小组讨论，分享疾病管理经验、解答疑问、互相鼓励。
（3）每季度组织一次户外活动，如散步、太极拳、瑜伽等，以增强身体素质。
3. 实施步骤（1）筹备阶段：宣传慢性病自我管理理念，招募志愿者，确定活动场地、时间等。
（2）启动阶段：开展第一次慢性病自我管理培训，介绍小组活动安排，选举组长。
（3）实施阶段：按照活动安排，持续开展培训、讨论和户外活动。
（4）总结阶段：定期评估活动效果，调整活动内容，确保慢性病自我管理小组的可持续发展。
四、具体内容1. 疾病知识培训（1）慢性病的基本概念、病因、症状、并发症等。
（2）各类慢性病的治疗方法、药物使用及注意事项。
（3）慢性病患者的日常生活注意事项，如饮食、运动、休息等。
2. 饮食调理（1）慢性病患者饮食原则：低盐、低脂、低糖、高纤维。
（2）食物选择：多吃蔬菜、水果、全谷类、豆类等。
（3）烹饪方法：蒸、煮、炖、烤为主，少油、少盐。
3. 运动锻炼（1）运动种类：散步、慢跑、太极拳、瑜伽等。
（2）运动强度：根据个人体质，逐渐增加运动量。
（3）运动时间：每周至少5天，每次3060分钟。
2024年慢性病管理方案
慢性病是指发病缓慢、病程较长、发病率和病死率较高的疾病，比如高血压、糖尿病、心脏病、中风以及肺病等。
由于慢性病的高发率和严重后果，对慢性病进行健康管理显得越发重要。
以下是2024年慢性病管理方案的主要内容。
1.个体化管理计划：针对每个患者的病情和个体差异，制定个体化的管理计划。
这包括通过详细的病史记录和评估，实施定期随访和检查。
同时，患者需要参与制定计划的过程，以增强其主动性和积极性，提高治疗效果。
2.建立健康档案：建立每位患者的健康档案，记录其病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息。
这有助于医护人员全面了解患者的健康状况，及时调整管理计划。
3.生活方式干预：鼓励患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、控制体重、饮食健康、规律运动等。
同时，提供相关的健康教育，提高患者对慢性病的认知和预防意识。
4.定期随访：定期的随访是慢性病管理的重要环节。
通过定期随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，随访时还可以对患者进行心理支持，提高其对治疗的依从性和自我管理能力。
5.药物治疗：药物治疗在慢性病管理中起着重要作用。
根据患者的具体情况，制定合适的用药方案，并定期调整。
同时，帮助患者正确用药，避免副作用和药物相互作用的发生。
6.应对并发症：慢性病往往伴随着一些并发症的发生，如心脑血管病变、肾脏损害等。
针对患者的具体情况，及时处理并发症，防止疾病进一步恶化。
7.特殊人群管理：一些特殊人群，如孕妇、儿童、老年人，对慢性病管理需要特殊注意。
在管理计划中，应根据这些人群的生理特点和需求，制定特殊的管理措施。
8.健康宣教和社会支持：通过各种途径，如健康讲座、宣传册子、社交媒体等，加强慢性病的宣教工作，提高公众的健康意识和预防知识。
同时，提供社会支持，包括心理支持、教育培训等，帮助患者更好地调整心态，应对疾病。
综上所述，2024年慢性病管理方案应注重个体化管理、生活方式干预、定期随访、药物治疗、应对并发症、特殊人群管理、健康宣教和社会支持等方面。
2024年慢性病防控方案(2篇)
2024年慢性病防控方案____年慢性病防控方案引言慢性病是指严重影响人类健康和生活质量的长期发展的疾病，包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和某些癌症等。
随着全球人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率和死亡率持续上升，给社会经济发展和人民健康带来了极大的负担和挑战。
因此，制定有效的慢性病防控方案是当务之急。
一、加强慢性病健康教育和宣传1.1 推广慢性病知识通过多媒体、互联网等渠道，向全民普及慢性病的知识，增强公众对慢性病的认知和预防意识。
特别是针对年轻人，加强对不良生活方式的警示和引导。
1.2 鼓励健康生活方式倡导健康的饮食习惯，减少高盐、高糖、高脂肪的食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、豆类等健康食品的摄入。
鼓励每天进行适量的锻炼，建立健康的体育锻炼习惯。
提倡戒烟、限酒，减少不良生活习惯对健康的不利影响。
1.3 引导科学用药加强对慢性病患者的科学用药指导，避免滥用和不当使用药物带来的副作用和药物依赖。
建立慢性病用药管理系统，加强对药品质量的监管。
二、健康检查与筛查2.1 推动全民健康体检建立健康档案，鼓励全民参加定期体检和健康评估，及时发现慢性病风险因素，采取积极干预措施。
2.2 开展常见慢性病筛查建立常见慢性病筛查体系，针对高危人群，定期开展糖尿病、高血压、高血脂、肺部疾病等慢性病的筛查，及时识别和干预潜在的健康风险。
三、加强慢性病管理服务3.1 建立慢性病管理体系完善慢性病管理的机制和体系，加强对慢性病患者的日常管理和健康指导。
建立多学科综合诊疗模式，加强各学科之间的协同合作。
3.2 提供个性化的康复服务针对慢性病患者的康复需求，提供个性化的康复服务。
包括康复评估、康复训练、辅助器具等多种康复手段，帮助患者提高生活能力和生活质量。
3.3 科技支持慢性病管理利用先进的信息化、物联网等技术手段，建立远程监测、智能诊疗等管理模式。
通过移动设备、互联网等渠道，实现患者与医生的随时沟通，方便患者获取医疗服务和健康管理指导。
慢性病及重点人群中医药健康管理方案
慢性病及重点人群中医药健康管理方案全文共5篇示例，供读者参考慢性病及重点人群中医药健康管理方案篇1一、指导思想以_规划中“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组组长：副组长：成员：领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
四、活动内容和安排（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的`领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2024年慢性病防控实施方案范文(二篇)
2024年慢性病防控实施方案范文目标：2024年，全民的慢性病发病率下降10%，病亡率下降5%，慢性病管理水平提升，全民健康素养显著提高。
一、宣传教育1. 制定全民健康素养教育大纲，以学校、社区、媒体为主要途径普及健康知识，提高公众对慢性病的认知水平。
2. 加强媒体宣传，推出健康生活方式的广告宣传，鼓励人们注重健康饮食和适量运动。
3. 通过社区服务中心、医院等渠道，开展健康讲座、健康体检等活动，提高居民的健康意识和自我管理能力。
二、健康体检和筛查1. 建立健康档案，记录个人的身体指标、生活习惯和家族病史，定期进行健康体检。
2. 加强对常见慢性病的筛查，包括高血压、糖尿病、高血脂等疾病，通过发放问卷、测量血压、验血等方式对高危人群进行筛查，并及时进行干预和治疗。
三、健康生活方式的倡导1. 加强对健康生活方式的宣传，鼓励人们减少高盐、高糖、高脂肪等不健康饮食，提倡多吃蔬菜水果、粗粮等健康食物。
2. 倡导适度运动，通过组织集体健身活动、推广家庭运动等方式促进人们参与体育锻炼。
3. 提倡健康的工作和生活方式，加强对工作环境和压力的管理，鼓励人们保持良好的生活作息和心理健康。
四、慢性病管理和干预1. 建立慢性病管理网络，包括社区、医院和家庭的链接，实施对慢性病患者的定期随访和管理。
2. 注重慢性病的早期干预，通过定期检查和药物治疗等方式控制疾病的进展，避免病情的恶化。
3. 加强家庭的慢性病管理能力培养，通过提供健康教育、指导健康饮食等方式帮助患者和家属更好地管理疾病。
五、社区医疗服务的加强1. 提升社区医疗服务的水平，包括建立基层医疗机构、加强医生培训等措施，提高社区医生的诊疗水平和服务能力。
2. 推广慢性病科室在社区的建设，提供慢性病的诊治、随访和管理服务，方便患者的就诊和管理。
3. 加强社区卫生服务中心与医院的合作，建立转诊机制，确保慢性病患者得到及时的治疗和指导。
六、政策支持1. 加大对慢性病防控工作的经费投入，保障各项工作的顺利开展。
2024年慢性病管理实施计划（二篇）
2024年慢性病管理实施计划一、老年人管理、督导1、对辖区____岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为____岁及以上老年人进行____次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
二、高血压管理、督导1、对____岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少____次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导1、重点对____岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少____次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于____次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行____次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行____次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
2024年慢病工作管理制度范本（3篇）
2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。
____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
2024年慢病工作管理制度范本（2篇）
2024年慢病工作管理制度范本标题：2024年慢性病工作管理制度一、引言随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性病在全球范围内呈现出不断增长的趋势。
慢性病对患者的身体健康和生活质量造成了极大的影响，也给社会和家庭带来了巨大的经济负担。
为了促进慢性病患者的康复和健康管理，提高慢病工作的质量和效益，制定本慢性病工作管理制度是必要的。
二、慢性病工作管理的目标和原则1. 目标（1）提高慢性病患者的康复率和生活质量；（2）减少慢性病患者的住院率和死亡率；（3）降低慢性病对家庭和社会的经济负担。
2. 原则（1）全面性：包括慢性病管理的预防、治疗、康复等各个阶段；（2）个体化：根据患者的具体情况制定个性化的管理计划；（3）科学性：根据最新的医学研究和临床实践制定管理策略；（4）协同性：各个医疗机构和社会机构之间的合作和信息共享；（5）可持续发展：建立长效机制，不断健全和完善慢病管理体系。
三、慢性病工作管理的组织机构和职责1. 组织机构（1）卫生健康主管部门：负责慢性病工作的整体规划和协调；（2）医疗机构：提供慢性病的诊治和康复服务；（3）社会机构：提供慢性病管理的社区、居民区等服务。
2. 职责（1）卫生健康主管部门：- 制定和完善慢性病工作的管理制度和政策；- 组织开展慢性病的流行病学调查和研究；- 指导医疗机构和社会机构的慢性病工作。
（2）医疗机构：- 提供慢性病的诊治和康复服务；- 制定个性化的管理计划；- 开展慢性病的宣教和健康教育。
（3）社会机构：- 提供慢性病管理的社区、居民区等服务；- 组织开展针对慢性病的宣教和健康教育；- 协助医疗机构进行慢性病管理工作。
四、慢性病工作管理的具体措施1. 建立慢性病管理档案：对慢性病患者建立个人电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断结果、治疗方案等内容。
2. 定期进行健康评估：通过定期的健康评估，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3. 开展健康宣教和健康教育：通过各种形式的宣教和教育活动，提高患者和家属的健康意识和健康素养。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案随着社会经济的快速发展，人们的生活节奏加快，生活压力增大，慢性病已经成为威胁我国居民健康的主要因素。
慢性病具有病程长、病因复杂、治疗周期长、费用高等特点，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了提高慢性病患者的生存质量，降低疾病风险，本文从预防、治疗、康复和健康管理等方面提出了慢性病健康管理方案。
一、预防措施1. 健康教育：加强慢性病防治知识的宣传普及，提高群众自我保健意识和能力。
通过举办讲座、宣传活动、发布科普文章等方式，使群众了解慢性病的危害、发病原因、预防措施和治疗方法。
2. 生活方式调整：倡导健康生活方式，戒烟限酒，合理膳食，适量运动，心理平衡。
合理安排作息时间，避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
3. 定期体检：建议成年人每年进行一次全面体检，及时发现并控制高血压、糖尿病等慢性病风险。
对于高风险人群，应加大体检力度，定期监测相关指标。
4. 疫苗接种：按照我国疫苗接种政策，积极预防乙型肝炎、流感等疾病，降低慢性病发病风险。
二、治疗措施1. 规范化治疗：慢性病患者应在医生指导下，接受规范化治疗，遵循医嘱用药，不得随意更改药物剂量或停药。
2. 综合治疗：慢性病治疗需采取综合措施，包括药物治疗、饮食调理、运动疗法、心理干预等。
患者应积极配合医生，全面实施治疗方案。
3. 病情监测：慢性病患者要定期监测病情，及时发现并处理并发症。
学会自我监测血压、血糖等指标，掌握病情变化。
4. 康复治疗：慢性病康复治疗至关重要，通过康复训练，提高患者生活能力，减轻疾病负担。
康复治疗包括物理治疗、康复护理、心理康复等。
三、健康管理1. 建立健康档案：慢性病患者应建立完善的健康档案，详细记录个人基本情况、疾病史、家族病史、治疗经过等，为疾病管理提供依据。
2. 患者自我管理：慢性病患者要树立自我管理意识，学会自我监测、自我评估、自我干预。
积极参与慢性病管理，提高治疗效果。
3. 社会支持：慢性病管理需要家庭、社会和政府的共同支持。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案慢性病管理工作方案（精选3篇）慢性病管理工作方案篇1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，依据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情形，特订立20xx 年慢病工作方案。
一、工作目标坚固结实开放慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，把握率30%以上；建立自我管理小组并规范开放自我管理活动掩盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压掩盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群自动监测和核心指标监测掩盖率100%。
（一）高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压把握率≥60%；3、发觉并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。
（二）糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖把握率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。
二、重要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压掩盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群自动监测和核心指标监测工作，定时发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早把握。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应很多于4次随访服务，随访服务信息真实；连续开放慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成绩，规范开放自我管理活动辖区掩盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖把握率达30%以上。
慢病管理工作计划(共4篇)
慢病管理工作方案〔共4篇〕第1篇：慢病管理工作方案某某医院2022年慢病管理工作方案慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。
区创立慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。
为了落实区创立国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
结合我院实际情况，特制定本方案：一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。
门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏〞内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。
门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。
二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点〔健康小屋〕，配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。
健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。
健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：1、心肌梗死和心脏性猝死、脑卒中 (包括原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)2、恶性肿瘤病例。
由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
四、加强死亡报卡的管理要求临床医生对发生我院院内的所有死亡病人均填写死亡报卡，并在死亡一周内上报预防保健科进行网络直报。
死亡报告率要求100%。
五、加强就诊患者的宣教切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。
2024年慢性病管理工作计划范本(2篇)
2024年慢性病管理工作计划范本引言：慢性病是指病程较长，发展缓慢，并且病情容易反复发作的一类疾病。
随着人口老龄化程度的不断提高，慢性病的发病率也呈现上升趋势。
为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量和健康状况，本文将制定2024年慢性病管理工作计划。
一、慢性病管理团队建设1.1 建立专业的慢性病管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等专业人员。
1.2 加强慢性病管理人员的培训，提高他们的专业知识和技能。
1.3 建立慢性病管理团队的日常工作机制，定期开展团队会议，分享病例经验并制定相应的管理方案。
二、慢性病患者管理2.1 慢性病患者登记和跟踪：建立患者档案，包括个人基本信息、病史、治疗方案等。
定期跟踪患者病情，并根据情况进行个性化的管理。
2.2 定期随访和复查：制定慢性病患者的随访计划，包括电话随访、门诊复查等。
确保患者按时接受治疗和检查。
2.3 个性化的治疗方案：根据患者的病情和体质特点，制定针对性的治疗方案。
并和患者进行充分沟通，确保患者能够自觉遵守治疗方案。
三、健康教育与宣传3.1 开展定期的健康教育讲座：邀请专家为患者和家属讲解慢性病的预防和治疗知识，提高他们的健康素养。
3.2 制定健康教育宣传材料：设计易懂易懂的健康宣传册、海报等，向社区、学校等公共场所散发，提高大众对慢性病的认识和重视程度。
3.3 开展线上健康教育活动：利用互联网和社交媒体平台，开展慢性病的在线健康教育活动，提供专家咨询和互动交流的机会，方便患者随时获取健康信息。
四、社区与家庭的合作4.1 加强与社区卫生服务中心的合作：与社区卫生服务中心建立良好的合作关系，共同开展慢性病管理工作，提高服务质量和效果。
4.2 家庭健康管理计划：制定慢性病家庭健康管理计划，提供个性化的管理方案，并加强对家庭成员的健康教育和指导，鼓励家人共同参与患者的康复。
五、数据管理和信息化建设5.1 建立慢性病管理的数据平台：建立患者管理的电子档案系统，记录患者的治疗过程和效果，为医生做出科学决策提供依据。
慢性病管理方案范文
慢性病管理方案范文慢性病是指不能在短期内治愈的疾病，主要包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾病等。
随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，慢性病已成为我国居民健康的主要威胁。
为了提高慢性病患者的健康管理水平，本文将从以下几个方面提出慢性病管理方案。
一、慢性病管理的目标和原则慢性病管理的目标是通过对慢性病患者的健康教育、疾病监测、用药管理、生活方式干预等综合措施，提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病并发症的发生风险，提高患者的生活质量。
慢性病管理的原则是：以人为本，以健康为中心，以预防为主，以综合管理为手段，以提高慢性病患者的健康素养和生活质量为目标。
二、慢性病管理的主要措施1. 健康教育健康教育是慢性病管理的基础。
通过开展健康教育活动，提高慢性病患者的健康素养，增强患者对慢性病的认识和自我管理能力。
健康教育的内容包括慢性病的基本知识、病因、预防措施、治疗方案、生活方式干预等。
2. 疾病监测疾病监测是慢性病管理的关键。
通过定期监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时发现病情变化，为患者提供个性化的治疗方案。
同时，通过疾病监测，评估慢性病管理的效果，为改进管理措施提供依据。
3. 用药管理用药管理是慢性病管理的重要环节。
通过对患者的用药情况进行监测和指导，确保患者正确、按时、足量用药，提高药物治疗的效果。
同时，关注药物不良反应，及时调整治疗方案。
4. 生活方式干预生活方式干预是慢性病管理的基石。
通过改变患者的不良生活方式，如戒烟、限酒、合理膳食、适量运动等，降低慢性病并发症的发生风险，提高患者的生活质量。
5. 心理关爱心理关爱是慢性病管理的重要组成部分。
慢性病患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题，通过提供心理支持和关爱，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
6. 家庭和社会支持家庭和社会支持是慢性病管理的重要保障。
充分发挥家庭和社会的力量，为患者提供情感支持和生活帮助，提高患者的治疗依从性和生活质量。
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慢性病健康管理方案2篇
案篇一
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。
根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规范服药率要达98%以上。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
慢性病健康管理方案篇二
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划:
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理(共青团工作计划)
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。