医疗技术管理委员会会议(1)

合集下载

医院医疗技术临床应用管理委员会人员组成和工作职责制度及办公室职责

医院医疗技术临床应用管理委员会人员组成和工作职责制度及办公室职责（一）人员组成主任：**副主任：** **成员：**委员会下设办公室，设在医务部，**兼任办公室主任, **兼任秘书，负责日常工作。

（二）委员会职责1、根据医疗技术临床应用管理相关的法律法规、规章，制定我院医疗技术临床应用管理制度并组织实施。

2、审定我院医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整。

3、负责手术分级管理，全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。

4、负责审核各类新技术、新项目审议、评定、准入及推荐上报，开展评价。

5、上级卫生行政部门规定的其他职责。

（S）工作制度1、实行主任负责制，副主任及办公室主任协助主任开展工作。

2、每半年召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。

3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主任代行职权，会议有2/3及以上成员参加方可开会。

4、每年度向医院质量和安全管理委员会作1次工作汇报，为医院制定医疗技术管理及改进措施提供决策依据。

5、组织医疗技术临床应用管理委员会各成员的培训，不断提高各成员的管理素质与能力。

（四）办公室职责1、负责委员会的日常管理工作。

2、负责委员会会议日程安排及会议记录；通知参会人员，并在会议前将各项议题提交各成员预审。

3、组织全院医师手术、介入、麻醉与有创操作资格等的考评与授权。

4、对首次应用于我院的医疗技术组织论证，对我院已经临床应用的医疗技术定期开展评估、审核。

5、定期检查我院医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并督导临床医疗技术的规范实施，对发现的质量与安全问题及时汇总、分析、提出改进措施，并督促整改措施的落实。

6、负责委员会文件档案的管理和归档。

7、负责对本部门工作人员医疗技术的培训教育。

8、向委员会主任报告工作，履行委员会授予的其他职权。

医疗技术相关资质授权制度考核试题及答案

医疗技术相关资质授权制度一、选择题1.新技术、新项目及重大技术准入管理制度使用那些科室（）［多选题］*A.门诊√B.急诊√C.临床科室√D.医技科室√2.新技术、新项目申报的主要内容是（）［多选题］*A.新技术、新项目的基本情况，B.新技术、新项目临床应用的意义、范围，适应症、禁忌症VC.对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、理论性、安全性、戢性、适宜性、可行性）与效益预测。

√D.新技术的技术操作规范、新项目的操作规程√E.新技术、新项目的预见风险,以及预见风险的处理预案3.禁止开展已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、（）等方面与保障公民健康不相话应的技术和项目。

［多选题］*A.安全性√B.有效性VC经济性√D.伦理及法律√4.本院新取得执业医师证书的医师申请工号需要由那些部门审核（）［多选题］*A.科主任√B.人事科√C.医保科√D.医务科V5.新取得执业医师证书的医师申请工号需由那个科室开通（）［单选题］*A.医务科B.院长C信息科VD医保科6 .（）组织考试，考试合格后,签字。

如考核不合格，培训后再次考试。

［单选题］*A.人事科B.医务科C.医保科√D信息科7 .预警工作将（）作为服务宗旨，以法律法规、部门规章梆合疗护理规范、常规为准绳,以查找医疗质量和各个环节中存在的安全隐患为主要手段，从而达到及时消除隐患、警示责任人、确保医疗安全的目的［单选题］*A.以病人为中心8 .以患者为中心VC.以医师为中心8 .被二、三级医疗技术风险预警警示的责任人或责任科室，必须在接到通知后（）内主动作出情况说明或检讨［单选题］*A.24小时√9 .12小时C.8小时D.48小时9.医疗技术风险预警信息来源（）,患方反映、投诉、举报［多选题］*A.各级各类查房，包括三级查房、护理查房、业务院长查房等。

√B.职能管理部门日常检查、监督、考核、评价等。

√C.各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累。

医疗质量与安全管理委员会会议记录[1]

医疗质量与安全管理委员会会议记录[1]会议记录：医疗质量与安全管理委员会日期：2015年4月19日地点：门诊楼三楼会议室参会人员：张杰、柳玉君、巴塔依·阿尼瓦别克、刘秀丽、杨开伦、王慧东、王新花、朱卫红、肖红兵、曹鑫、曹军、梅永军、郭勇、井中霞、龚山瀛、王永丽。

会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，全面加强了医疗安全工作监管。

今天，我们召开了今年上半年医疗安全管理委员会会议。

议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半年的工作。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2015年上半年共接受医疗投诉起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿。

这些成绩和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。

今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2015年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展。

关于成立医疗技术管理委员会等医院管理组织机构的通知

关于成立医疗技术管理委员会等医院管理组织机构的通知邵阳市中医医院关于调整医疗技术管理委员会等管理机构的通知各科室：为认真贯彻执行《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生法律法规和各项诊疗、护理规范，切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，因人事变动等原因，经研究决定，调整医疗技术管理委员会等管理组织机构。

现通知如下：一、医疗技术管理委员会（一）成员主任委员：胡滨副主任委员：黎孝坚罗博谢钢曾泽民申小平金庆满曾立清周群香委员：杨林罗丽黄瑛金庆满肖祥书宁俊华刘海阳张鹰空郑文哥丁晖王海段祥余李文峰禹华轩王邵郡李四海杨莉红陈少丽蒋业晖许芳魏晓春黄琛李雪艳罗潇（二）职责1、负责医院技术发展规划的咨询服务。

2、负责医院科研课题的审评及开展新技术，新项目的鉴定。

3、负责医院重大设备购置的咨询服务。

4、指导医疗事故技术鉴定专家委员会进行相关工作。

二、医疗事故技术鉴定专家委员会（一）成员主任：罗博副主任：黎孝坚谢钢申小平曾泽民金庆满秘书长：曾立清下设外科、内科、肿瘤科、骨伤科、检验（病理）、影像（功能）、药事、护理等8个专业小组，各专业小组成员如下：1、外科专业小组：黎孝坚申小平王海艾晓辉杨明刘国华2、内科专业小组：谢钢罗博曾立清杨林罗丽黄瑛曾宇晖段祥余3、肿瘤科专业小组：金庆满宁俊华刘海阳唐武平4、骨伤科专业小组：申小平张鹰空郑文哥丁晖张大勇5、检验（病理）专业小组:王邵郡周核孙乐平黄霞6、影像（功能）专业小组：李四海杨莉红贺泽民蔡力全7、药事专业组：曾泽民肖祥书李雪艳罗潇8、护理组：周群香陈少丽蒋业晖许芳魏晓春黄琛（二）职责1、负责医院医疗事故技术鉴定工作。

2、对医疗缺陷作技术鉴定，经过调查研究，分析原因，判定性质，做出科学结论。

3、查阅的材料应包括：原始病历、化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。

4、查阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应请有关科室补充材料，并对有关事实情节复查核对。

医院各管理委员会制度及职责(全)

******医院医疗技术管理委员会工作制度及职责一、医疗技术管理委员会工作制度（一）在院长的领导下依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与安全出发，对医院新开展和已经开展医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况进行审核。

（二）根据工作需要不定期召开会议，对医疗技术操作人员（重点是手术、麻醉、介入、腔镜等高风险操作人员）资质进行审核后给予操作授权，对授权人员操作进行动态监管，给予能力评价与再授权，对于不具备技术能力的人员，予以降级或停止授权，由医务部记录备案。

（三）委员会的重要决议，采用投票表决的方式决定，赞成票需达到到会委员人数三分之二以上方能有效。

（四）医疗技术管理委员会办公室设医务部，秘书由医务部主管医疗质量的副主任担任，医务部负责日常委员会日常工作。

（五）医疗技术管理委员会受医院质量与安全管理委员会领导，定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作。

二、医疗技术管理委员会工作职责（一）对医院技术发展规划的咨询服务及新技术审核，负责医疗技术申报审批，负责医院重大设备购置咨询服务。

（二）制定或修订医院医疗技术管理制度，对医院的各项医疗技术的人员资质、设备条件、技术项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性进行审核，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

（三）经医院批准，接受院外其他技术问题审议和咨询。

三、医疗技术管理委员会成员名单（一）委员会委员名单主任：主管医疗业务院长副主任：主管科教副院长成员：科教部主任医务部主任护理部主任大内科主任消化科主任大外科主任骨科主任骨伤科主任妇产科主任急诊科主任急危重症医学科主任影像科主任检验科主任药剂科主任麻醉科主任办公室：医务部秘书：医务部副主任（兼）（注：人员变动时按职务及负责的工作范围自动替换，具体人员名单另页附后）（二）医疗技术管理委员会具体委员名单（注：人员变动时按职务及负责的工作范围自动替换）******医院医院质量与安全管理委员会工作制度及职责一、医院质量与安全管理委员会工作制度（一）院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。

医院医疗技术管理委员会工作制度

医疗技术管理委员会工作制度
一、医疗技术管理委员会是一独立的群众组织，以加强医院科学化管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全为主要任务。

二、医疗技术管理委员会认真贯彻执行《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等卫生法律法规和各项诊疗、护理规范，并受其约束。

三、医疗技术管理委员会组织结构
组长：
副组长：
成员：
四、医疗技术委员会的工作制度与职责：
1、院长任委员会组长，相关副院长任副组长；
2、委员会成员由部分行政职能、临床及医技科室负责人组成；
3、技术委员会在院长领导下负责全院医疗安全管理，研究讨论医疗安全管理措施并组织实施；
4、对医疗技术发展规划提出建设性意见（包括医疗技术设计伦理问题的审核），并在临床上实施；
5、委员会不定期召开会议，对医疗纠纷、医疗事故性质的鉴定提出处理意见及解决办法。

6、负责医疗核心制度的制定及督导实施；
7、对每年上报的科研立项进行评价认定；
8、负责全院院级新技术、新项目的准入、审批及督导开展、评价。

王浩屯镇中心卫生院
二○一七年三月。

医疗技术管理委员会完整版

医疗技术管理委员会 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
关于调整医疗技术管理委员会的通知
各部、处、科（室）：
为加强各类医疗技术的准入和临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规和规章，按照《河北省医院手术分级管理规范（试行）》的要求，结合我院实际情况，经院务会研究决定，对医疗技术管理委员会成员调整如下：
一、组织领导
主任委员：
副主任委员：
委员：（按姓氏拼音顺序排序）
下设医疗技术管理办公室，办公室设在医务处。

办公室主任：
秘书：
二、职责
㈠从医院战略发展的高度确定医疗技术管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗技术管理和持续改进方案进行决策。

㈡依据各级卫生计生委的有关法律、法规、标准，结合我院实际，确定各科室疾病诊疗及手术目录，修订和完善医院医疗
技术管理标准，并对全院医疗技术实施情况进行全面监督、检查、效果评价、缺陷反馈、奖惩及提出持续改进意见。

㈢负责对全院医疗技术及人员准入标准、内容、方法的制定及落实。

负责一类医疗技术目录的建立、动态管理、准入审核和持续质量改进工作；负责二、三类医疗技术的审批、申报及管理；负责新技术、新项目的准入；负责检查心血管介入等特殊病种诊疗技术临床应用管理；负责科室、个人医疗技术档案的建立、管理。

㈣围绕提高医疗质量和医疗安全，定期对医疗技术管理中存在的问题进行分析研究，提出修订和完善管理规定的意见。

㈤委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

2016年2月。

关于成立医疗技术管理委员会等医院管理组织机构的通知

关于成立医疗技术管理委员会等医院管理组织机构的通知各科室：为认真贯彻执行《执业医师法》《药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等卫生法律法规和各项诊疗、护理规范，切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，因人事变动等原因，经研究决定，调整医疗技术管理委员会等管理组织机构。

现通知如下：一、医疗技术管理委员会（一）成员主任委员：副主任委员：委员：（二）职责1、负责医院技术发展规划的咨询服务。

2、负责医院科研课题的审评及开展新技术，新项目的鉴定。

3、负责医院重大设备购置的咨询服务。

4、指导医疗事故技术鉴定专家委员会进行相关工作。

二、医疗事故技术鉴定专家委员会（一）成员主任：副主任：下设外科、内科、肿瘤科、骨伤科、检验（病理）、影像（功能）、药事、护理等8个专业小组，各专业小组成员如下：1、外科专业小组：**2、内科专业小组：**3、肿瘤科专业小组：**平4、骨伤科专业小组：**5、检验（病理）专业小组： **6、影像（功能）专业小组：**7、药事专业组：**8、护理组：**（二）职责1、负责医院医疗事故技术鉴定工作。

2、对医疗缺陷作技术鉴定，通过调查研究，分析原因，判定性质，做出科学结论。

3、查阅的材料应包括：原始病历、化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。

4、查阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应请有关科室补充材料，并对有关事实情节复查核对。

5、医疗事故技术鉴定，应当以事实为根据，以客观、公平、公正为原则。

6、医疗事故技术鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，实行少数服从多数。

7、医疗事故技术鉴定内容应包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者）。

同时通过鉴定，从中吸取医疗工作中的教训，以利提高医疗工作质量。

8、医疗事故技术鉴定以书面形式作出，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。

三、病案管理委员会（一）成员主任：副主任：委员：（二）职责1、在院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。

医院医疗技术动态管理制度

一、总则为了加强医院医疗技术管理，规范医疗技术临床应用，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、医疗技术分类及管理1. 医疗技术分为三类：（1）第一类医疗技术：安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

（2）第二类医疗技术：安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

（3）第三类医疗技术：具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：a. 涉及重大伦理问题；b. 高风险；c. 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；d. 需要使用稀缺资源；e. 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

2. 医疗技术管理：（1）医院成立医疗技术管理委员会，负责医疗技术临床应用的审核、监督和评估工作。

（2）医务人员开展医疗技术临床应用，应当符合医疗技术分类及管理要求，并遵守相关法律法规。

（3）医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

三、医疗技术准入与评估1. 医疗技术准入：（1）第一类医疗技术：医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术，无需申请准入。

（2）第二类医疗技术：医疗机构申请开展第二类医疗技术，需向卫生行政部门提出申请，经审核批准后方可开展。

（3）第三类医疗技术：医疗机构申请开展第三类医疗技术，需向卫生行政部门提出申请，经审核批准后方可开展。

2. 医疗技术评估：（1）医疗技术管理委员会对医疗机构申请开展的新技术、新项目进行评估。

（2）评估内容包括：技术安全性、有效性、伦理问题、风险程度、设备设施、人员资质等。

（3）评估结果作为医疗机构开展医疗技术临床应用的依据。

四、医疗技术应用与监督1. 医疗技术临床应用：（1）医务人员开展医疗技术临床应用，应当符合医疗技术分类及管理要求，并遵守相关法律法规。

关于成立医疗技术临床应用管理委员会的通知

关于成立医疗技术临床应用管理委员会的通知各科室：为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，经院委会研究决定成立医疗技术管理委员会。

一、医疗技术管理委员会成员主任：副主任：成员：二、医疗技术管理委员会工作制度（一）在院长或者业务副院长的领导下依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，能否开展。

（二）医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术。

建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。

（三）建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：①、一级手术：手术风险较低、过程简单、技术难度低的普通常见小手术；②、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；④、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（四）对于开展已终止或终止的诊疗技术项目的技术人员予以取消授权许可，并备案。

待重新认定开展后，重新履行授权许可程序，获得授权许可后方可继续开展。

（五）定期监督所授权人员开展诊疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可，并撤离岗位，报医务科备案。

（六）实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。

合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权。

医疗质量与安全管理委员会会议记录

医疗质量与安全管理委员会会议记录为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。

今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。

议程：1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、加强临床抗菌药物的合理使用；六、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

医院手术与有创操作分级管理制度

医院手术与有创操作分级管理制度1.目的为加强医师的手术与有创操作管理，确保手术与有创操作安全和质量，预防医疗事故发生，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，医院实行手术与有创操作分级及医师权限管理制度，对各种手术和有创操作（以下简称“手术”）进行分级，并对开展各级手术的医生实施权限分级管理。

2.分级管理范围包括各类手术、麻醉、腔镜等有创操作项目。

3.“手术”分级原则与程序3.1“手术”分级原则根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：3.1.1一级“手术”是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；3.1.2二级“手术”是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.1.3三级“手术”是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；3.1.4四级“手术”是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

3.2“手术”分级程序3.2.1开展“手术”的科室，由科主任组织科内医生根据“手术”分级原则对本科室开展的各级“手术”进行分级，并明确医师开展各种“手术”的技术职称和参与例数的基本要求（具体到每种“手术”），制定《科室手术与有创操作分级表》，科主任签字后，报医教科审核批准；3.2.2经医务科审核批准的，方能生效；3.2.3《科室手术与有创操作分级表》一式2份，交医教科，审批后，1份医教科备案，1份科室存档；3.2.4《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更新一次，平时内容如有变动，应随时更新，重新进行审批。

4.“手术”医师分级和权限准入4.1医师分级独立开展“手术”的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业注册证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：4.1.1住院医师4.1.1.1低年资住院医师：担任住院医师3年以内；4.1.1.2高年资住院医师：担任住院医师3年以上。

4.1.2主治医师4.1.2.1低年资主治医师：担任主治医师3年以内；4.1.2.2高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

医疗技术临床应用管理委员会综合介入技术论证会议记录

医疗技术临床应用管理委员会综合介入技术论证会议记录时间：2024 年3月18日人员：xxx………………地点：行政楼502会议室主持人：医务科长一、会议目的医院拟备案的综合介入诊疗技术进行专家审核。

二、项目负责人发言综合介入我院开展较早，2018年综合介入在市卫健委备案。

大家都知道介入治疗是介于内科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。

经过30多年的发展，现已经和外科、内科一道成为三大支柱性学科。

简单来讲介入治疗就是在不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径 2-3mm 的微小通道，或直接经过原有腔道，在影像设备引导下对病灶进行治疗微创治疗方法。

介入治疗特色简便、安全、有效、微创、发症少。

我院介入科主要以人体各部位良恶性肿瘤介入诊疗、消化道梗阻介入治疗及妇科多种疾病介入治疗为主，能独立完成肝恶性肿瘤介入栓塞，脾功能亢进介入栓塞，胆道梗阻介入引流及子宫动脉栓塞术。

我们医院也具备开展综合介入手术条件，介入手术室条件符合国家相关规定，防护级别达标。

配有美国GE公司DSA 机，高压注射器，血管内超声机，以及型号齐全的各种介入治疗耗材，除心脑血管疾病介入治疗外，综合介入治疗病患累计 500 余人次，拥有副高级专业人员3名，积极开展介入治疗新技术、新项目，为广大患者提供优质高效的诊疗服务。

例如特色诊疗技术：肝癌灌注化疗及介入栓塞术、脾功能亢进介入栓塞术、肝血管瘤介入栓塞术、经皮经肝胆道引流术、子宫动脉栓塞术。

此外，我院各级领导一向比较关注并重视介入科发展，大力支持介入人才培养，派专人到上级医院进修学习深造介入诊疗技术，并建设了设施完善的介入手术室，配备有先进的德国西门子螺旋 CT，核磁共振及功能齐全的彩超机。

介入科目前副主任医师3名，主管护师2名，护士1名，由经三级甲等医院正规进修并顺利取得培训合格证书的专业医师进行手术，关杰医师负责介入科医疗质量管理工作，并负责各种CT定位下诊疗操作，并在中国人民解放军总医院进修医学影像，全国肿瘤微波消融技术培训班学习；张建医师擅长彩超定位下各种肿块穿刺定性，囊肿引流及胆道引流术，2022 年在首都医科大学附属北京友谊医院超声科进修学习；黄冰医师具有丰富血管造影及多种肿瘤栓塞术经验。

医疗技术委员会纪要

山西铝职工厂医院医疗技术管理委员会纪要时间：2014年9月26日地点：三楼小会议室主持人：业务副院长郜春龙参加人：高兴荣胡秋霞张开喜及各临床、医技科室主任为认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、《山西铝厂职工医院高风险诊疗操作的资格许可授权制度》及《新技术新项目准入制度》等相关制度，我院于2014年9月26日召开了医疗技术管理委员会第三次会议。

一、首先医务科主任高兴荣在会议上解读了相关的制度及通报了我院医疗技术及开展情况，我院二类医疗技术已经通过卫生厅审批的有2项，分别是血液透析术、医用高压氧治疗术。

二、会议各个委员重新系统梳理了本科一类医疗技术目录，并讨论通过了我院的一类医疗技术目录。

三、鉴于我院医务人员离职较多，根据高风险诊疗操作资格许可授权制度，需要对有创操作、手术分级管理、麻醉分级管理等进行重新评估、审核、授权，首先由科室进行考核、根据相应制度，对复核符合条件者予以申请，医疗技术管理委员会集体研究批准授权。

四、集体讨论通过了各科提交的普通有创操作、特殊有创操作、手术分类及授权申请、麻醉分类及授权申请；会后下发授权申请书。

五、会议还研究了迎接二级甲等医院复评中医疗技术的其他内容。

山西铝厂职工医院医疗技术管理委员会二〇一四年九月二十七日山西铝职工厂医院医疗技术管理委员会纪要时间：2014年3月23日地点：三楼小会议室主持人：原天平院长参加人：郜春龙高兴荣张晋生李金霞周月亮任荣史晓玉杨同德曾虎俊杨云峰陈启铎何晓忠胡跃东苏振庭王伟朝杨益兵黄月玲金婵娟樊仰安淮思情解青俊张天英张开喜一、医务科主任高兴荣总结2013年度新技术开展情况；布置2014年新技术工作计划；大会通过2014年新技术新项目工作计划。

二、副院长郜春龙在讲话中指出：（一）是要提高认识，从2013年开展新技术、新项目的总结分析看，各科室创新意识虽较前上升，但仍有部分科室认识不够，只有认识到位，才能使该学科的技术水平有较大的提升，同时也提高学科带头人在同行中的知名度。

医疗技术会议记录

**医院2018年第一季度医疗技术管理委员会会议记录2018年3月14日14:30，我院在四楼会议室组织召开了2018年第一季度医疗技术管理委员会会议。

会议由主管院长**主持，全体委员会成员参加了会议。

主任委员：** 副院长副主任委员：** 副院长委员：** 骨科主任** 医务科科长** 护理部主任** 质控办主任** 信息科科长** 外科主任** 内二科主任** 妇产科主任* 门诊部主任** 内科主任** 儿科主任** 急诊科主任** 重症医学科主任** 五官科主任** 功能科主任** 检验科主任附签到表附会场照片一、**重点解读了医疗技术临床应用管理办法相关内容：1、医疗技术分为二类：非限制类和限制类医疗技术，非限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

限制类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

2、目前我院开展的限制类医疗技术有关节置换术、血液透技术、腔镜技术。

3、医院成立医疗技术管理委员会、科室成立科室医疗技术管理组组长：科室主任，副组长：科室副主任，成员：科室护士长，各诊疗小组组长。

医疗技术管理委员会职责、科室医疗技术管理组职责。

4、医疗技术准入管理、医疗技术及人员资质动态管理。

5、医疗技术风险管理及预警机制实施细则6、医疗技术风险及损害处置预案二、**详细解读了医疗技术相关内容：1、科室内建立医疗技术档案及医师资质档案。

2、手术医师资质审批3、新技术定期评估、医务科备案4、新技术的动态管理5、对照县医院基本服务能力基本标准查找科室目前开展的技术及未能开展的技术，为下一步计划准备。

6、新技术、新项目的准入。

7、新技术病案首页信息的准确填写及病历统计、收集、分析，确保新开展项目的医疗质量及医疗安全。

8、采取激励措施鼓励临床医生开展新技术、新项目。

9、近期我院开展康复科的相关事项10、再次强调了多科会诊，转院制度，转院流程。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

一、2020年上半年工作回顾-病案首页培训及质控情况
2020年上半年共检查病案首页 350余份，其中出现问题较多的为病案首页缺项，主诊选择有误，病理诊断填写有误，诊断手术及操作漏填，医教部在1-6月针对病案首页填写情况到各科室内进行了专项培训，共计 19个科室。
一、2020年上半年工作回顾-病案首页得分情况
2
1
43
眼耳鼻喉科
39
3
42
重症医学科
15
1
16
综合内科
31
31
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
102.00% 100.00%
98.00% 96.00% 94.00% 92.00% 90.00% 88.00% 86.00% 84.00% 82.00%
各科室甲级病案率
一、2020年上半年工作回顾-死亡病历质控情况
病案首页得分情况
系列1, 2月分值, 99.73
系列1, 3月分值, 99.89
系列1, 4月分值, 99.85
系列1, 5月分值, 98.89
1月分值
2月分值
3月分值
4月分值
5月分值
Part 2
存在问题及整改措施
二、存在问题及整改措施
普遍存在的问题及建议整改措施：一、问题：科室病历病程记录出现较多因复制模板而未修改的情况
在病历中
4.27.2.2
现场查看急诊留观登记本，随机抽查留观病历、随机抽查急诊病房病历，以此查看质量管理部门、科室对病历书写质量的
监控和持续改进效果
4.27.2.3
随机抽查多次住院病历，看是否合并装订
4.27.2.6
.检查当日10天前出院病历，查看归档情况，计算7日归档率、3日
归档率和2日归档率
其中的两份丙级病历科室及病案号为骨科20005095和胸外科20005740，丙级原因均为无手术记录或未按规定书写手术记录。已反馈科室并整改，现最终发现这两份病历均已归档，且归档时为甲级病历。
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
科室
甲
乙
丙
总计
产科
46
46
儿科
57
57
妇科
27
27
肝胆胰脾外科
Part 4
三乙评审中涉及检查病历的条款梳理
四、涉及病历检查的条款
三乙评审条款中涉及检查病历的条款共有30款，其中有两款为核心条款
涉及病历检查的相关条款
条款
病历相关内容
条款
病历相关内容
4.3.1.2
查病历中有无伦理委员会讨论记录
4.5.2.2
随机抽查病历，查看有创检查前是否签署知情同意书
4.8.3.2
称医师审签
抽查病历，查看会诊工作的开展是否符合要求
检查记录，抽查病历检查落实情况
随机抽查病历，查看有无相关知情同意书，有
无签字
检查检验科和全院各实验室提供的检验项目目录，并抽查病历中检验
报告单
四、涉及病历检查的条款
条款
病历相关内容
涉及病历检查的相关条款
条款
病历相关内容
4.22.3.2
抽查病历，了解血透知情同意书的签订情况
40
1
41
肛肠疝血管外科
28
28
骨科
54
5
1
60
呼吸内科
39
39
老年医学科
8
8
泌尿外科
46
4
50
乳甲外科
24
1
25
神经内科
47
47
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
科室
甲
乙
丙
总计
神经外科
46
6
52
肾脏内科
2
2
胃肠外科
34
1
35
消化内分泌内科
53
53
心血管内科
59
59
新生儿科
8
8
胸外科
40
5.3.11.1
查运行住院病历；追踪患者病情变化和及时处
理记录
——
治疗方案的指导
科室提供数据，随机抽查病历
随机抽查病历出院小结中有无中医的康复和健康指导服务
已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历
条款 4.5.3.2
4.8.4.3 4.9.3.2 4.14.3.1 4.16.1.1.1
病历相内容
随机抽查病历，查看患者病情评估、术前小结等涉及诊疗方案制定的病程记录是否有高级职
2020年1-5 月，病案首页得分基本维持在99分左右， 1月及5月扣分较多的情况为身份证信息未填较多、抗菌药物的使用与手术切口不符合。
序号
考核项目
机构病案首页数据得分(1+2+3+4)，小于0得0分）
1
病案首页数据基础得分
2
机构上报情况考核
3
病案首页数据合理性考核
4
病案首页数据编码考核
4.27.2.4 4.27.5.1☆
随机抽查出院诊断有多个并存病的手术和非手术病历，查看： 1.三级医师签名是否规范
2.首页疾病诊断顺序、主要诊断、手术填写是否规范
3.主要诊断依据是否充分
4.27.2.5
随机抽查出院诊断有多个并存病的手术和非手术病历各1份，查看：
1.病程记录是否规范
随机抽取手术病历，查看疾病分类和手术分类编码的准确性
措施：科室认真执行三级医师查房，科主任每周应有两次查房，主治医师三次查房。针对病人的诊疗方案对下级医生进行指导。
六、问题：术前讨论内容简单，不能体现出对各级医师对该疾病认识的深度。措施：认真执行术前讨论制度，科主任要确实组织术前讨论，而不是主管医生随意编造术前
讨论内容。七、问题：手术审批单科主任很少签字。措施：科主任要了解每天手术安排情况，并督促完善术前准备工作。除急诊手术外，所有手
措施：科室加强病历书写培训，加强病程记录内容的核查。二、问题：病案首页填写医师重视度不足，出现较多漏填项及首页逻辑问题。
措施：加强病案首页培训及质控，落实病案首页缺陷考核制度。三、问题：病历质控发现较多医师书写病程记录超出时限规定，出现入院记录24小时内未书写、上级医师查房记录未及时书写、超过3天未书写病程记录等问题。
措施：加强电子病历系统内时间节点的提醒，做好病历书写基本规范的培训及科室环节病历质控。
四、问题：病历中发现各种告知书填写缺项较多，包括医生签名、患者与代理人关系、患者住址、签字时间等。
措施：规范医师病历书写行为，加强病历环节质控。
二、存在问题及整改措施
普遍存在的问题及建议整改措施：五、问题：上级医师查房记录内容雷同，缺乏深入的分析。
五月份各科室病历归档情况如下（此归档日期以录入日期为准）：
一、2020年上半年工作回顾-病历归档情况
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
各科室5月归档情况
二日归档率三日归档率七日归档率
抽查病历，查看有无超过72小时的留观患者
4.8.6.2
抽查病历，查看高危患者的救治流程是否通畅
4.9.5.1
抽查病历，查看质量与安全小组体现
4.14.5.1
随机抽查病历，查看病历中有无出院的康复指导
4.5.6.1 4.9.2.1☆ 4.11.2.3 4.15.3.4
随机抽查病历，查看出院小结有无体现对患者服药指导、营养指导、康复训练指导；有无下一步
4.23.2.2
随机抽查糖尿病、或高血压高血脂、或肾病等危重患者病历，查
看是否下达膳食医嘱
条款
病历相关内容
4.23.3.1
随机抽查重点患者病历，查看营养医师查房记录，参与临床病例讨论记录
和营养病历的记录
4.23.4.1
随机抽查重点病房出院病历，查看出院小结有无膳食营养指导
4.25.3.1
有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放
病案管理委员会 —— 医教部 2020年8月20日
目录
01 2020年上半年工作回顾 02 存在问题及整改措施 03 下一步工作计划 04 三乙评审中涉及检查病历的条款梳理
Part 1
2020年上半年工作回顾
一、2020年上半年工作回顾-病历归档情况
2020年上半年出院病历11484份，比上年同期下降5.1%，考虑受疫情影响。因我院自7月6日开始实行扫描归档，故之前的归档率目前已经无法统计，已经联系省医系统的老师帮忙调整。病历借阅 1750余份，病历复印300余份。
1月分值 2月分值 3月分值 4月分值 5月分值
98.84 99.73 99.89 99.85 98.89
99.84 0 -1 0
99.93 0 0 0.2
99.89 0 0 0
99.85 0 0 0
99.89 0 -1 0
100.5 100 99.5 99 98.5 98
系列1, 1月分值, 98.84
2020年上半年死亡病历共85份，存在的主要问题为： 1、病案首页主要诊断选择错误，疾病的临终状态一般不能作为主要诊断。 2、死亡讨论记录模板化严重，无法推出死亡原因及导致死亡的疾病。 3、未根据检查结果及时修正诊断（如：乳腺包块，病检结果为腺癌，未及时更正为乳腺恶性肿瘤） 4、死亡讨论记录未及时书写。
一、2020年上半年工作回顾-病历质控情况
2020年上半年共抽查环节病历769份，检查比率为6.7%，其中甲级病历743份，甲级率为 96.62%；乙级病历24份，乙级率为3.12%；丙级病历2份，丙级率为0.26%。出现较多问题为：入院 48小时内无主治医师查房记录、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录等。其中以骨科、神经外科医生为甚，有的医生甚至一周都未书写病程记录。