心血管内科临床诊疗与操作规范

心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范

目录

第一章心力衰竭0

第一节慢性心力衰竭0

第二节急性心力衰竭3

第二章心律失常6

第一节窦性心律失常6

第二节房性心律失常11

第三节房室交界区性心律失常18

第四节室性心律失常25

第五节心脏传导阻滞37

第三章心脏骤停与心脏性猝死45

第四章先天性心血管疾病48

第五章高血压63

第一节原发性高血压63

第二节继发性高血压66

第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病69

第一节稳定型心绞痛69

第二节不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死71

第三节ST段抬高型心肌梗死74

第四节其他临床类型的冠状动脉疾病77

第七章心脏瓣膜病81

第一节二尖瓣疾病81

第二节主动脉瓣疾病85

第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病88

第四节多瓣膜病92

第八章感染性心内膜炎96

第九章心肌疾病103

第一节原发性心肌病103

第二节特异性心肌病110

第三节心肌炎117

第十章心包疾病121

第一节急性心包炎121

第二节缩窄性心包炎122

第十一章梅毒性心血管疾病124

第十二章血管疾病128

第一节主动脉夹层128

第二节大动脉炎130

第三节周围血管病132

第十三章肺血管病135

第一节肺栓塞135

第二节肺动脉高压140

第十四章心血管内科临床技术操作144

第一节胸膜腔穿刺术144

第二节腹腔穿刺145

第三节心包腔穿刺术146

第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术148 第五节腰椎穿刺术151

附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防154

附录二压疮诊疗与护理规范161

附录三心肺复苏诊疗规范164

第一章心力衰竭

第一节慢性心力衰竭

【概述】

心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。

【临床表现】

1．常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。

2．常见体征①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重) 5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。

3．辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(BNP)和N 末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。

4．心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I-IV级。

【诊断要点】

1．慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。

2．慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(>45%)，左心腔大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评估。

3．慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段。

阶段A （前心衰阶段）

高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征

阶段B （前临床心衰阶段）

有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA I级

阶段C （临床心衰阶段）

有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAII、Ⅲ和部分Ⅳ级阶段D （难治性终末期心衰阶段）

进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级

【治疗方案和原则】

1.一般治疗①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；

②积极治疗和控制基础心血管病变；

③调整生活方式，如限制钠盐摄入在2～3g/d(轻度)或<2g/d(中重度心衰)，限制

液体摄入、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；

④加强心理疏导减少各种精神剌激。

2．药物治疗已确定有效的药物如下。

(1) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：从小剂量开始，每隔1～2周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。

(2) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：适用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。从小剂量开始。

(3) β受体阻滞剂：从小剂量开始，每2～4周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量。

(4)醛固酮受体拮抗剂：适用于中重度心衰、NYHA Ⅳ级患者，需注意监测血钾。

(5)利尿剂：

(6)地高辛：采用维持量疗法，即起始使用固定剂量0. 125～0. 25mg/d，心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当增加剂量，以控制心室率。

(7)米力农：静脉注射：负荷量25～75ug/㎏，5～10分钟缓慢静注，以后每分钟0.25～1.0ug/㎏维持。每日最大剂量不超过1.13mg/㎏。

(8) 左西孟旦：本品适用于传统治疗(利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类)疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。本品仅用于住院病人，治疗的初始负荷剂量为6～12μg/kg，时间应大于10分钟,之后应持续输注0.1μg/kg/min。

3．非药物治疗心脏再同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD)，以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT-D)可酌情考虑使用。无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者。

4．心衰各个阶段的处理