休克病人麻醉处理课件

腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
•
感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器官都受到影响。
细菌细胞产物刺激机体产生促炎症介质及炎症抑制介质，两者相互作用
产生组织伤害，事实上在败血症性休克中发生的血流动力学和代谢的异
常是由于激活了炎症介质而并非是由于炎症本身。感染性休克病人早期
的主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化。后期
足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注
意制动，减轻疼痛并防止意外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体
温下降。围术期由于伤口暴露、组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对
常发展为多器官功能障碍综合征。
•
临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血流动力学支持
包括液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP 70~80mmHg），液体复苏不
满意时联合应用血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。其
他治疗方法还包括大剂量激素、前列腺素合成抑制剂、抗内毒素治疗、
和抗细胞因子治疗，疗效均不肯定。
• 休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克 的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临 床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至 少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程 进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。实际上在病人出 现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克的 客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出 现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量 减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻 醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有 效的治疗。
减少。有效循环血量主要受三个因素调节，即血 容量、心脏排血量和血管张力。影响以上三个因 素任何一个，均可导致休克发生。休克分类目前 也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血 容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻 塞性休克。事实上各类型休克对循环动力学影响 决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因 素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合 分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别 处理。
2019/5/12
•
血流分布性休克
•
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
2
2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
介导增加交感神经系统活性，交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收 缩力增强。 • 在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似的休克。如严重烧伤 可引起足以导致休克的血浆丢失。由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失 血性休克临床表现相同，只是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性，加重了血 流淤滞。 • 体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失， 肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出 到腹腔内也使有效循环血量减少。 • 低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主，后期因引发全身应激 反应及合并心功能抑制，处理也趋于复杂化。
5源自文库
2019/5/12
• 阻塞性休克
•
阻塞性休克的基本原因是对正常循环
血流的机械梗阻造成全身灌注减少，如
腔静脉压迫、张力性气胸、肺栓塞和主
动脉夹层动脉瘤分离。最常引起阻塞性
休克的临床情况是心包填塞，临床可表
现为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低
血压。临床处理以病因治疗为主。
6
2019/5/12
• 五、休克的治疗原则
3
2019/5/12
• • • •
4
心源性休克 由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室 不能泵出足够的血量。起初，外周循环通过血管收缩来尝试 代偿，但如果左心功能损伤足够严重，不能维持正常循环， 就会发生心源性休克。 心源性休克的常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死 超过40%时心脏即难以维持正常循环功能。其他可引起心源 性休克的少见原因还包括心肌病、心律失常、心脏瓣膜病和 败血症。 大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的顽固性 低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一旦诊断成立， 建立有创监测有利于及时观察病情变化，指导治疗并随时评 价治疗效果。围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负 荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用主动脉 内球囊反搏辅助循环，早期溶栓治疗能否应用应结合外科情 况综合考虑。术后争取尽早行介入或手术治疗。
7
2019/5/12
•
紧急处理
•
休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急
情况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管
插管或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，
防止病人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在
活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体
•休克是一种临床综合征，由于组织血液 灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障 碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障 碍。临床可以引起休克的原因很多，如创 伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即 进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人 的处置能力将直接影响抢救结果。
1
2019/5/12
• 休克分类与处理原则 • 导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量