昏迷的诊断与处理讲解

• B．无动性缄默akinitic mutism
– 表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四 肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫） – 觉醒睡眠周期保存（醒时眼球活动自若，眼球 有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应， 有EP、偏瘫） – 伴有自主神经功能紊乱，体温高、心率呼吸节 律不规则、多汗、尿便潴留或失禁 – 病变部位间脑或中脑、丘脑网状激活系统及前 额叶－－边缘系统损害，大脑皮质得不到足够 的兴奋冲动 – 疾病 脑炎、CVD、第三脑室占位、颅咽管瘤、 松果体瘤 – EEG 多为高幅波
意识内容改变为主的意识障碍
• ①意识模糊confusion， • ②谵妄状态delirium state，
• ①意识模糊confusion，
是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态 （twilight state），觉醒与认知功能均有障碍， 表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种 刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协 调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前 的事物，对总体状况不能把握。定向力差， 可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、 癫痫后、癔病等。
C．持续植物状态 persistent vegetative state
– 表现 患者处于觉醒状态，无意识内容 活动，无自主性动作。 – 定义 即患者是一个不能交谈，没有恢 复希望的社会人，这种状态持续 3 月以上 即称持续植物状态，又叫植物人。 – 病变部位 皮质、皮质下、脑干或同时几 个部位受累。 – EEG 早期处于等电位，以后睡眠电位。
意识障碍 disorders consciousness
• 是指机体对环境和自身的知觉发生障碍 或人们赖以感知环境的那些精神活动发 生了障碍 • 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态） 意识范围改变（意识内容）。
两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度
可以不平行
二、意识障碍临床分类及临床表现
• 按觉醒状态不同分级 • 按意识内容改变分类 • 特殊的意识障碍
• ②谵妄状态delirium state，
• 又叫急性精神错乱acute confusional states – 意识内容的清晰度下降 表现在简单心理 活动保持，对环境的认知能力下降，注意 力不集中， – 睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白 天当黑夜 – 精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、 妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有 冲动性行为或伤人、自伤。 – 多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高 热、中毒；慢性谵妄状态如慢性酒精中毒）
• A．去皮质状态：apallic state
– 表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意 识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） – 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无 目的的转动） – 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、 BP正常） – 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质， 脑干功能存在。 – 疾病 见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、 心肺复苏后。 – EEG 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢 波或电静息状态。
• 昏迷：coma 是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意 识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺 激也不能唤醒。 • 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能 叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动； 语言刺激无反应、机械刺激可以无反应 或可以引出无目的的反射运动（通过脊 髓或脑干反射通路）。
• 昏迷程度分类： • 浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼 痛刺激可有防御反应。各种生理反射存 在。 • 深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢 体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命 体征发生改变。 • 中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的 过度状态。生命体征有改变，强烈刺激 可有反应，可伴有去脑强直。
以觉醒状态改变为主的意识障碍
• 嗜睡：somnolence • 昏睡：stupor • 昏迷：coma
• 嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度 刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题， 但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停 止刺激又再入睡。 • 昏睡：stupor 熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤 醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含 糊或答非所问。
鉴别诊断 -- 闭锁综合 征
– 表现 意识清楚，能 用瞬目或眼球的垂直 运动表示意愿，但不 语、表情淡漠、吞咽 不能，四肢无主动运 动。 – 有正常的睡眠周期 – 病变部位 桥脑基底部， 皮质脑桥束和皮质脊 髓束受损引起 – EEG 正常
• 鉴别诊断 -- 晕厥
– 是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致 大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。 –临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右 出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、 四肢无力），很快发生意识丧失，NSPE瞳 孔散大，光反射、角膜反射消失。持续2~3醒状昏迷：coma vigil 去皮质状态：apallic state 无动性缄默akinitic mutism 持续植物状态persistent vegetative state 鉴别 闭锁综合征（locked-in syndrome） 晕厥
醒状昏迷：coma vigil 意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在 或紊乱的一种分离状态。 见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓 功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、 持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。
昏迷的诊断与处理
河北医科大学第二医院 神经内科 王惠娟
目的
• 了解昏迷的解剖基础 • 掌握意识障碍的分类、表现 • 掌握不同原因意识障碍的处理
一、基本概念
意识 consciousness 意识障碍 disorders consciousness 昏迷 coma
意识 consciousness
• 医学上意识存在的含义： • 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围 环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状 态和意识内容 • 意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是 人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮 质活动，此功能取决于大脑半球的完整性。 • 觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态， 属于皮质下激活系统的功能。