血流动力学基础

血流动力学基础

血流动力学是指血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指根据物理学的定律，结合生理或病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续的的测量和分析，并将这些参数反馈性用于对病情的发展的了解和对治疗的指导。

血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的飘浮导管（Swan-Ganz Cather）的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈性指导。对任何原因引起的心理动力学不稳定以及氧合功能的改变，或存有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。

一、无创血流动力学监测

无创血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的

方法，经皮肤或粘膜等途径间接获取有关资料。

（一）心率

（二）心电图

（三）无创血压

（四）心排血量和心功能

1．心阻抗血流图（ICG）

2．超声心动图

3．多普勒心排血量测定

4．二氧化碳无创心排血量测定

二、有创血流动力学检测

有创血流动力学检测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，利用各种检测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。

（一）中心静脉压测定是测定位于胸腔内的上下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室的前负荷。

1．适应症包括（1）休克、失血、血容量不足等危重病人

的手术麻醉；（2）较大、较复杂的颅内手术；（3）术中需要大量输血、血液稀释的病人；（4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人；（5）心血管代偿功能不全或手术本身可以起血流动力学显著变化的病人；（6）脑血管舒缩功能障碍的病人；

2．禁忌症包括（1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺；（2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位；（3）血气胸病人避免行颈内以及锁骨下静脉穿刺；

3．置管部位围手术期监测CVP最常用的部位是右侧颈内静脉、锁骨下静脉、左颈内静脉及股静脉也常被选用；

4．测压方法有换能器测压和水压力计测压两者。其体表零点位置，通常是第4肋间腋中线部位。

5．中心静脉压的意义中心静脉压的正常值为5-12cm H2O （0.392-1.177KPa）；中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回心血量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整个循环功能状态。

一般，CVP不高，补液和输血是安全的。

6．临床并发症有血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染等；

（二）床旁血流动力学监测

以Swan-Ganz导管为代表，主要用于循环功能障碍的危重病人，如急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等；

Swan－Ganz气囊漂浮导管是进行肺动脉压（PAP）和肺毛细血管契压（PCWP）测量的工具。全长110cm，每10cm 有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用0．8～lml的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm，导管尾部经一开关连接一lml的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测。如在距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定（近端孔注射4摄氏度以下的生理盐水或

5%葡萄糖溶液进入右心房，液体岁血流进入肺动脉，使肺动脉内血液温度发生变化，即可在心排量计算机屏幕上显示出心排量），此为完整的四腔气囊漂浮导管。

Swan－Ganz气囊漂浮导管的优越性在于以下四点：

1．可以测定肺动脉舒张压和肺毛细血管楔压，估计左心室充盈压；

2．连续监测肺动脉收缩压和平均压，可以反映由于缺氧、肺水肿、肺栓塞和肺功能不全所致的肺血管阻力（PVR）的变化；

3．可以采取混合静脉血，测定动静脉血氧含量，测心输出量和测动静脉血混合情况；

4．可用稀释法测定心输出量；

压力曲线图形：

1．右心房压力曲线：包括正波、即a、c、v。a波出现在心电图p波及R波之间，c波在a波的下波。V波与心电图的T波相一致。

2．右心室压力曲线呈圆锥形，当心室收缩时，曲线形成高峰。

3．肺动脉压力曲线接近于三角形，其降支上有一重搏波切迹，以此为标志，可协助辨认。

4．肺毛细血管楔压

为漂浮导管的气囊充盈进入左或右肺动脉，并嵌顿该分支血管时所测得的压力图形，其形状与右心房压很相似，肺毛细血管楔压的平均压力低于肺动脉压力。其可以反映 a. 反映肺部的循环状态；b. 是判断肺充血及其程度较有价值的指标；c. 肺毛细血管楔压与左心房平均压有关，一般不高于1-2mmHg.

5. 热稀释法测定心排血量

心排血量是指心脏每分钟泵出的血量。本法测定心排血量的误差为4%，而且不需要采血。为保证检查的准确性，临床上多采用心脏指数来评价心脏的泵功能，以矫正身材大小对结果的影响，心脏指数(Cardiac Index，CI)=心排血量/体表面积。正常的CI为2.8-3.2L/（min*m2）。CI<2.0-2.2L/