[课件]颅脑外伤病人护理查房PPT
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颅脑外伤患者护理查房PPT课件
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4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫
护理目标：患者住院期间无受伤事件发生 护理措施： 1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施； 2、床头放预防跌倒坠床警示牌； 3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教； 4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并
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2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当 约束有关
•护理目标：住院期间提高患者舒适度 •护理措施： •1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。 •2、保持床单元清洁平整。 •3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水 擦身两次。 4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。 5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避 免受压。 评价：患者舒适度提高。
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护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
可能
17
护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
定时松解，观察末梢血液循环； 5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处； 6、加强巡视病房，尤其夜间. 评价：患者未发生意外受伤
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2019/12/4
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3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护
•护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复 •护理措施： •1、指导床边活动，避免跌倒坠床； •2、指导患者家属看护，注意安全； •3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘； •4、遵医嘱按时按量服用药物； •5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子； •6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。 •评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护
4、潜在并发症：有跌倒、损伤的危险、癫痫
护理目标：患者住院期间无受伤事件发生 护理措施： 1、根据跌倒（坠床）评分做好相应护理措施； 2、床头放预防跌倒坠床警示牌； 3、告知家属专人陪护，并向陪护者做好安全宣教； 4、使用双侧床栏保护，征得家属同意情况下，可使用约束带，并
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2、舒适的改变：与颅骨缺损、睡眠时约束带适当 约束有关
•护理目标：住院期间提高患者舒适度 •护理措施： •1、提供安全舒适的休息环境，保持病室安静。 •2、保持床单元清洁平整。 •3、协助完成基础护理及生活护：如加强患者功能锻炼、每日温水 擦身两次。 4、向患者讲解使用约束带的目的，取得患者理解、配合。 5、头部采取适当保护措施，如佩戴帽子，睡眠时颅骨缺损处避 免受压。 评价：患者舒适度提高。
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护理问题
术前：
1、生命体征变化的可能：与颅内出血，颅内压增高有关 2、舒适的改变：与头痛头晕、四肢约束带约束有关 3、潜在的并发症：脑疝、有跌倒、损伤的危险、皮肤完整性受损的
可能
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护理问题
术后：
1、生命体征变化的可能：与术后颅内再出血、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与气道分泌物多、粘稠有关 3、引流效价降低的危险：与引流管堵塞、折叠、脱出、放置不当有
定时松解，观察末梢血液循环； 5、保持病室灯光明亮，呼叫器放于可及处； 6、加强巡视病房，尤其夜间. 评价：患者未发生意外受伤
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3、知识缺乏：缺乏颅脑术后颅骨缺损安全防护
•护理目标：让患者了解相关知识配合治疗，促进早日康复 •护理措施： •1、指导床边活动，避免跌倒坠床； •2、指导患者家属看护，注意安全； •3、饮食以高蛋白、高热量、高维生素为宜，保防止便秘； •4、遵医嘱按时按量服用药物； •5、保持头部清洁、避免抓挠骨窗边缘，外出时佩戴帽子； •6、睡眠时避免颅骨缺损处受压。 •评价：患者知晓颅骨缺损处安全防护
颅脑损伤病人护理查房ppt课件
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损伤机制有四个方面
① 强力移动与旋转时的剪力变形； ② 运动着的头颅突然受阻而静止，或当 颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移 开所产生的负压吸引作用； ③ 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的 直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； ④ 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑， 传递波通过脑组织，使之产生直线加速运 动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。
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护理诊断
1清理呼吸道无效 2营养失调：低于机体需要量 3皮肤完整性受损 4意识障碍 5自理缺陷 6潜在的并发症（脑疝、癫痫）
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清理呼吸道无效
相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音 2.意识障碍不能自行排痰
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5
颅脑外伤在全身各处的外伤当中占重要的地位。 颅脑外伤可分为软组织（头皮）损伤、颅骨损 伤（骨折）和颅内组织（脑血管及脑膜）损伤 三类，但这三类损伤常合并发生。开放性颅脑 外伤指脑组织通过伤口与外界相通的外伤，可 累及头颅各部分，严重程度不一。脑的损伤对 预后有决定性的意义。因脑组织的特殊生理功 能，颅脑外伤的死亡率居全身其他部位外伤之 首。因此，对颅脑外伤的抢救和治疗均具有重 要的意义。
外观少许渗血，局部瘀肿明显，双侧瞳孔直径 3.0mm,光反射存在，视物清，四肢活动好， 肌力、肌张力均正常，余神经系统未见明显异 常。
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医学诊断
颅脑外伤 1、双侧额叶脑挫裂伤 2、左侧额部硬膜下血肿（少量） 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、额骨及顶骨骨折 5、脑震荡 6、额部头皮挫裂伤
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3
辅助检查
CT示： 双侧额叶脑挫裂伤 少量蛛血 额骨及顶骨骨折并左侧额窦腔内积液 左侧额部少量硬膜下血肿考虑 右肺中叶、左肺上叶少许纤维灶
颅脑外伤病人护理查房.pptx
病情摘要
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神 清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午 送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危 重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度 100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧 硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降 压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌 注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流 管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95％以上
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停
血红蛋白 89↓ 115-175
17/12 19/12 13.28↑ 12.19↑
2.43↓ 2.63↓
77↓ 83↓
第5页/共12页
阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外一科，入院时神 清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐，17/12上午突发神志不清，嗜睡，双 侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝，头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午 送手术室在全麻下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情危 重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg，血氧饱和度 100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失；停留左侧 硬膜下引流管，转入后即行呼吸机辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降 压，于17/12十七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉，肌 注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、睁眼及活动肢体， 双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏，19/12拔除左侧硬膜下引流 管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血氧在95％以上
护理诊断
• 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 • 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 • 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 • 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 • 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 • 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 • 7疼痛 • 8自理能力缺陷 • 9活动无耐力 • 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 • 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停
血红蛋白 89↓ 115-175
17/12 19/12 13.28↑ 12.19↑
2.43↓ 2.63↓
77↓ 83↓
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阳性体征
• 心电图 • 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 • CR • 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
颅脑外伤护理查房PPT课件
01
定期检查患者皮肤，注意观察有无红肿、破损、压疮等迹象。
记录皮肤状况
02
详细记录患者皮肤状况，包括颜色、温度、弹性、湿度等方面
。
评估风险因素
03
评估患者发生皮肤损伤的风险因素，如年龄、病情、卧床时间
等。
预防措施：定时翻身、保持皮肤干燥等
定时翻身
根据患者病情和皮肤状况，制定定时翻身计划，一般每2小时翻 身一次，以减轻局部压力。
家属沟通技巧培训
家属心理支持
关注家属情绪，提供情感支持和心理疏导。
有效沟通技巧
培训家属掌握倾听、反馈、同理心等沟通技巧。
共同参与决策
鼓励家属参与治疗方案和康复计划的制定过程。
共同参与康复计划制定
康复目标设定
与患者及家属共同讨论，设定明确、可衡量的康复目标。
个性化康复计划
根据患者病情和家属意愿，制定个性化的康复计划。
患者病情稳定后，尽早进行康复训练，如 认知功能训练、肢体功能训练等，提高患 者生活质量。
心理支持
营养支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们面对 和克服困难，树立信心。
根据患者营养状况，给予合理的营养支持 ，如肠内营养或肠外营养，保持水电解质 平衡。
04 营养支持与饮食调整策略
营养风险评估及目标设定
吸氧措施
根据病情调节氧流量，确保患者有效吸氧，改善 缺氧状况。
呼吸机辅助呼吸
对于呼吸衰竭患者，及时使用呼吸机辅助呼吸。
循环系统监测与护理
心电监护
持续监测患者心率、心律、血压变化，发现异常及时处理。
补液管理
遵医嘱合理安排补液速度和量，维持水电解质平衡。
下肢血液循环观察
定期检查患者下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，预防下肢 深静脉血栓形成。
颅脑外伤护理查房培训PPT教育课件
Nursing check for craniocerebral trauma
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫 步在田 间小路 上，脚 下踩着 松软舒 服的泥 土，看 着小草 身上晶 莹剔透 的露珠 ，说不 上名的 可爱小 花羞答 答的脸 ，仿佛 置身于 仙境之 中。绿 油油的 庄稼之 中，有 着农人 忙碌的 身影
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫 步在田 间小路 上，脚 下踩着 松软舒 服的泥 土，看 着小草 身上晶 莹剔透 的露珠 ，说不 上名的 可爱小 花羞答 答的脸 ，仿佛 置身于 仙境之 中。绿 油油的 庄稼之 中，有 着农人 忙碌的 身影 故乡的田野，要数清晨时分最美。漫 步在田 间小路 上，脚 下踩着 松软舒 服的泥 土，看 着小草 身上晶 莹剔透 的露珠 ，说不 上名的 可爱小 花羞答 答的脸 ，仿佛 置身于 仙境之 中。绿 油油的 庄稼之 中，有 着农人 忙碌的 身影
病例C介ase des绍cription 01 故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫 步在田 间小路 上，脚 下踩着 松软舒 服的泥 土，看 着小草 身上晶 莹剔透 的露珠 ，说不 上名的 可爱小 花羞答 答的脸 ，仿佛 置身于 仙境之 中。绿 油油的 庄稼之 中，有 着农人 忙碌的 身影
颅脑外伤护理查房 故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影
•某某医院
汇报人：XXX
故若乡素的素田材野，要数清晨时分最美。漫 步在田 间小路 上，脚 下踩着 松软舒 服的泥 土，看 着小草 身上晶 莹剔透 的露珠 ，说不 上名的 可爱小 花羞答 答的脸 ，仿佛 置身于 仙境之 中。绿 油油的 庄稼之 中，有 着农人 忙碌的 身影
颅脑损伤的查房ppt课件
脑电图：了解脑功能情况，如癫痫、脑功能障碍等
脑脊液检查：了解颅内感染情况，如脑膜炎、脑炎等
心理评估：了解患者心理状况，如焦虑、抑郁等
病情评估
意识状态：评估患者意识水平，包括清醒、嗜睡、昏迷等
生命体征：监测患者的血压、心率、呼吸、体温等指标
神经系统检查：评估患者的肌力、肌张力、反射、感觉等
影像学检查：通过CT、MRI等检查了解颅脑损伤的部位、程度和并发症
颅内感染
病因：细菌、真菌、病毒等微生物感染
01
症状：头痛、发热、呕吐、意识障碍等
02
诊断：脑脊液检查、影像学检查等
03
治疗：抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等药物治疗，必要时进行手术治疗
04
癫痫持续状态
定义：癫痫持续状态是指癫痫发作持续时间超过5分钟或反复发作，发作间期意识不清，持续时间超过30分钟。
制定治疗计划：根据治疗方法，制定详细的治疗计划，包括治疗时间、治疗频率、治疗剂量等
监测治疗效果：在治疗过程中，定期监测治疗效果，并根据实际情况调整治疗方案
跟踪随访
01
目的：了解患者病情变化，调整治疗方案
02
频率：根据病情严重程度，定期进行随访
03
内容：包括症状、体征、影像学检查等
04
结果分析：根据随访结果，调整治疗方案，提高治疗效果
03
颅内血肿的症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等
Байду номын сангаас
04
颅内血肿的诊断：CT扫描、MRI等影像学检查
05
颅内血肿的治疗：手术治疗、药物治疗等
06
颅内血肿的预防：避免头部外伤、控制高血压等疾病
脑血管痉挛
病因：颅脑损伤后，血管壁损伤，导致血管痉挛
颅脑损伤患者护理查房PPT课件
针对颅内压增高的危险因素，应采取相应的干预措施。如 及时清除颅内血肿、减轻脑水肿、保持脑脊液循环通畅等 。同时，密切监测患者的颅内压变化，及时调整治疗方案 。
癫痫发作时安全防范措施
癫痫发作时的安全风险
癫痫发作时，患者可能出现意识丧失、四肢抽搐等症 状，容易导致摔伤、咬伤等安全事故。
安全防范措施
在癫痫发作时，应立即采取安全防范措施。如将患者 平卧、头偏向一侧，保持呼吸道通畅；在患者口中放 置牙垫或压舌板，防止咬伤舌头；及时解开患者衣领 、腰带等束缚物，保持呼吸循环通畅。
治疗配合
遵医嘱给予脱水、激素等药物治疗， 控制脑水肿，降低颅内压。配合医生 进行高压氧、亚低温等特殊治疗。
脑挫裂伤患者呼吸道管理及颅内压监测
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸 道分泌物。给予氧气吸入，改善 脑缺氧状况。必要时行气管插管
或气管切开术。
颅内压监测
采用颅内压监测仪持续监测颅内压 变化，及时发现并处理颅内高压症 状。
头皮裂伤缝合技巧与感染预防
缝合技巧
头皮裂伤缝合时应尽量对齐创缘，减少张力。对于较大的裂口或伴有皮肤缺损的 情况，可考虑采用转移皮瓣等方法进行修复。
感染预防
缝合后应给予抗生素预防感染，并定期换药观察伤口愈合情况。同时，保持伤口急救措施
头皮撕脱伤患者应迅速进行止血、包 扎和固定等急救处理。对于撕脱严重 的患者，应及时送往医院进行手术治 疗。
惊厥等并发症发生。
并发症预防与处理
加强基础护理，预防压疮、深静 脉血栓等并发症发生。对于已发 生的并发症，积极采取措施进行
治疗和护理。
05
继发性颅脑损伤预防策略
颅内压增高危险因素分析及干预
01
危险因素分析
颅脑损伤护理查房 ppt课件
Page
11
护理计划
护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关
护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症
护理措施： ① ② 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束 带覆盖部位； 废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位， 防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩23次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢 体做主动运动。
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6
护理计划
护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关
⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。
Page
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护理评价： ①患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，
护理计划
②患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象
③患者体温正常，血象内毒素均正常 ④患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更 好的方法评估营养状况？ ⑤患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。
③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安 等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； ④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗； ⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳 嗽，便秘，血压高等。
Page
9
护理计划
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围
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护理诊断与措施
体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；
观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；
密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；
密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；
遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗
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03
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护理措施
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；
护理诊断与措施
护理诊断与措施
患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象
患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，气管插管一周后有气切指证，家属未同意
患者体温正常，血象内毒素均正常
患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？
护理诊断与措施
病例介绍
颅脑外伤知识
护理诊断及措施
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
[ 护理措施 ]
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体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；
观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；
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阳性体征
• CT • 13/121.双侧基底节区多发性脑梗塞，2.脑萎 缩，3.少许头皮血肿；4.颈椎退行性变，颈椎 未见骨折 • 17/121左侧额颞顶部急性硬膜下血肿并脑疝 形成2两侧基底节区小缺血灶3脑白质缺血性 改变，局部脑萎缩
阳性体征
• 血气分析
阳性体征
• 离子
• 血常规
阳性体征
• • • • 心电图 1窦性心律2电轴轻度左偏3左心室肥厚 CR 14/121右手各掌、指骨轻度骨质疏松，未 见外伤性改变，2右尺桡骨未见外伤性改变
颅脑外伤病人护理查房
一般资料
• 患者姓名：邝汝金 性别：女 年龄：87岁 • 入院日期：2014-12-13 • 诊断：中医外伤 气滞血瘀症 西医 1重型闭合性颅脑损伤 2右前臂软组织 损伤 左侧硬膜下血肿伴脑疝形成
病情摘要
• 患者，女，87岁，于13/12因跌伤头部及右腕部疼痛出血1小时入住外 一科，入院时神清，头及右腕部疼痛伴头晕，无恶心呕吐无抽搐， 17/12上午突发神志不清，嗜睡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝， 头颅CT示：左侧硬膜下血肿伴脑疝形成，当天上午送手术室在全麻 下行左额颞顶去骨瓣血肿清除加置管引流术，手术经过顺利，因病情 危重转入我科治疗；转入时体查：心率77次/分，血压192/97mmHg， 血氧饱和度100%，昏迷状态，疼痛刺激无反应，双侧瞳孔直径 1.0mm，对光反射消失；停留左侧硬膜下引流管，转入后即行呼吸机 辅助通气，脱水降颅内压治疗，转入时用硝酸甘油降压，于17/12十 七点停硝酸甘油，输过2单位悬浮红细胞。T38-38.9冰敷各大动脉， 肌注安痛定。持续力月西镇静。18/12呈意识模糊状态，可按嘱点头、 睁眼及活动肢体，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏， 19/12拔除左侧硬膜下引流管.20/12停呼吸机，拔除经口气管插管，血 氧在95％以上
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护理措施
• 每天评估口腔黏膜完整性，每天用氯己定 漱口液做口腔护理，观察口腔黏膜颜色性 质若有改变立即采取措施 • 禁食期间，静脉补充营养液 • 保持环境温度湿度稳定，体温升高是给予 物理降温，必要时遵医嘱予药物降温，监 测用药后体温变化 • 拔除气管插管后，鼓励患者咳嗽
体查
• 生命体征 • 神经系统检查 意识，瞳孔，眼球活动，脑干反射，病理 反射（巴宾斯基征，脑膜刺激征（神经根 受损1屈颈试验2布鲁津斯基征3kerning征） 运动系统检查肌力分级 感觉系统
护理诊断
• • • • • • • • • • • • 1脑组织灌注异常 与颅内压增高，脑疝有关 2清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关 3气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关 4体温升高 与体温调节中枢障碍有关 5营养失调低于机体需要量 与摄入减少营养不良有关 6口腔黏膜改变 与禁食发热经口气管插管有关 7疼痛 8自理能力缺陷 9活动无耐力 10焦虑 与病情长担心疾病预后有关 11潜在并发症 意识障碍，呼吸心跳骤停 12有皮肤完整性受损的危险
护理措施
• 严密观察患者病情变化及生命体征，意识的变化 • 保持呼吸道通畅，加强湿化，适时吸痰，定时翻身拍背 。 • 床头抬高30 ，保持引流管道通畅，注意引流液的量和性 质的改变，准确记录出入量 • 严格执行无菌操作，消毒隔离制度，做好各管道护理，预 防感染 • 保持床单元整洁，做好皮肤护理，及时清理排泄物和分泌 物，减少对皮肤的不良刺激，持续应用气垫床，避免皮肤 局部长期受压 • 做好心理护理，向病人介绍疾病的相关知识及周围环境， 使焦虑情绪得到缓解鼓励病人配合治疗