核心制度监管自查及持续改进记录表 4

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医院职能部门监管及持续改进记录表

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医院职能部门监管及持续改进记录表

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职能部门监管及持续改进记录表(4-23) (2)

职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
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职能部门监管及持续改进记录表
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核心制度检查表

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

护理核心制度自查分析及整改

护理核心制度自查分析及整改护理工作是医疗服务中的重要环节，护理核心制度的有效执行对于保障患者安全、提高护理质量至关重要。

为了进一步提升护理服务水平，我们对护理核心制度的执行情况进行了全面自查，并深入分析了存在的问题，制定了切实可行的整改措施。

一、自查情况1、查对制度在医嘱查对方面，存在部分护士执行医嘱后未及时签名的情况。

在用药查对中，偶尔会出现未严格核对患者身份导致用药错误的隐患。

2、分级护理制度部分护士对患者病情评估不够准确，导致护理级别划分不合理。

在巡视患者时，存在巡视时间间隔过长或巡视记录不完整的问题。

3、交接班制度交接班时，个别护士对患者的病情交接不够详细，重点问题未突出。

有时会出现物品交接不清的情况。

4、护理安全管理制度对患者的安全风险评估不够全面，如跌倒、坠床等风险评估的准确性有待提高。

在安全防范措施的执行上，存在部分措施落实不到位的现象。

5、消毒隔离制度在无菌操作方面，个别护士未能严格遵守操作规程，存在污染的风险。

消毒物品的管理也存在一些漏洞，如过期物品未及时清理。

二、原因分析1、护士责任心不强部分护士在工作中缺乏严谨的态度，对护理核心制度的重要性认识不足，存在侥幸心理，导致制度执行不到位。

2、业务培训不足对新入职护士和低年资护士的培训不够系统和全面，导致他们对护理核心制度的理解和掌握不够熟练，在实际工作中容易出现失误。

3、工作流程不合理部分护理工作流程繁琐或不够清晰，导致护士在执行过程中容易出现混乱和遗漏。

4、监督管理不到位护理管理人员对护理核心制度的执行情况监督检查不够严格，对违规行为未能及时发现和纠正，缺乏有效的奖惩机制。

三、整改措施1、加强护士的责任心教育通过定期组织职业道德培训、案例分析等活动，增强护士的责任心和使命感，让他们充分认识到护理核心制度的重要性，自觉遵守各项制度。

2、强化业务培训制定详细的培训计划，对新入职护士和低年资护士进行系统的护理核心制度培训，采用理论授课、操作演示、模拟演练等多种方式，确保培训效果。

医院职能部门监管及持续改进记录表

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科室核心制度自查记录模板

科室核心制度自查记录模板为了确保我科室工作的正常运行，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据我国相关法律法规和医院管理制度，特制定本自查记录模板。

本模板主要包括自查时间、自查内容、自查发现问题及整改措施等方面，以供科室进行自查自纠。

一、自查时间XX年XX月XX日二、自查内容1. 查制度建设：是否建立健全了各项制度，包括岗位职责、工作流程、操作规程等。

2. 查组织架构：科室组织架构是否清晰，人员配备是否合理，岗位职责是否明确。

3. 查工作流程：各项工作流程是否顺畅，是否存在重复环节，是否符合相关规定。

4. 查医疗质量：医疗行为是否规范，医疗安全是否得到保障，病历书写是否规范。

5. 查服务态度：工作人员服务态度是否良好，是否能够满足患者需求，是否存在投诉现象。

6. 查环境卫生：科室环境是否整洁，设施设备是否完好，是否存在安全隐患。

7. 查培训与考核：科室培训与考核制度是否完善，工作人员的业务水平是否达到要求。

8. 查持续改进：科室是否存在持续改进的措施，是否能够针对问题进行有效整改。

三、自查发现问题1. 制度建设方面：部分制度不完善，需要进一步补充和完善。

2. 组织架构方面：部分岗位职责不明确，需要进一步明确岗位职责。

3. 工作流程方面：部分工作流程存在重复环节，需要进一步优化工作流程。

4. 医疗质量方面：个别病历书写不规范，需要加强病历书写管理。

5. 服务态度方面：个别工作人员服务态度较差，需要加强服务态度培训。

6. 环境卫生方面：部分区域环境卫生较差，需要加强环境卫生管理。

7. 培训与考核方面：部分工作人员业务水平较低，需要加强培训与考核。

四、整改措施1. 完善制度建设，进一步补充和完善各项制度。

2. 明确岗位职责，优化组织架构。

3. 优化工作流程，减少重复环节。

4. 加强病历书写管理，提高医疗质量。

5. 加强服务态度培训，提高工作人员服务水平。

6. 加强环境卫生管理，改善科室环境。

7. 加强培训与考核，提高工作人员业务水平。

核心制度自查表

妇产科核心制度自查及持续改进记录
检查科室：检查时间：
检查人员：
检查项目：
会诊制度的执行情况
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；是□否□
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；是□否
□
3、病历中无会诊意见的反映;是□否
□
4、急会诊未在10分钟内到
达；是□否□
5、急会诊登记本时间记录未具体至分
钟是□否□
6、普通会诊未在48小时内完
成是□否□
7、有医嘱无会诊记录
单是□否□
检查结果及总结：
整改措施：
效果评价：
质控员签字：科主任签字：。

医疗核心制度执行情况自查记录

医疗核心制度执行情况自查记录尊敬的领导：根据医疗核心制度执行情况自查工作的要求，我作为本院负责执行医疗核心制度的相关人员，特撰写此份自查记录。

旨在全面反映医疗核心制度的执行情况，对各项制度的遵守程度进行评估，发现问题并提出改进措施，以进一步提升医院的管理水平和服务质量。

一、医疗服务规范制度的执行情况按照医院制定的医疗服务规范制度，我院一直致力于提供规范的医疗服务。

通过自查发现，职业道德意识深入人心，医生严格按照规范进行诊疗，患者的知情同意和隐私保护得到充分尊重。

但仍然存在部分医务人员在诊疗过程中出现服务态度不够友好和专业知识水平不过关的情况。

在此基础上，我们将进一步加强人员培训和督导，加强服务意识和专业水平。

二、医疗安全管理制度的执行情况医疗安全是医院工作的重中之重。

通过自查发现，我们严格按照医疗安全管理制度开展各项工作。

例如，术前术后安全核查、药品管理制度和病历书写规范等都得到了较好的执行。

但存在一些疏漏，如手术风险评估不够全面、医疗巡查制度执行不够严格等问题。

为此，我们将加强与相关部门的沟通协调，提升安全意识和措施的执行力度。

三、财务管理制度的执行情况我院一直高度重视财务管理工作，按照财务管理制度进行资金的核算和审批流程的规范。

通过自查发现，大部分科室严格遵守相关制度，但在一些细节上存在不规范操作、资金使用不明确等问题。

为此，我们将进一步加强培训与指导，确保财务管理的规范化和透明化。

四、人力资源管理制度的执行情况人力资源是医院的核心资源之一，我们始终重视人力资源管理工作。

自查发现，在人事档案管理、员工考核和培训等方面，我院的执行情况较好。

但也存在一些问题，比如招聘程序不够规范、薪酬福利待遇不够公平等。

针对这些问题，我们将进一步优化流程，确保人力资源管理的公平性和有效性。

五、医学伦理和纪律管理制度的执行情况医学伦理和纪律是医疗行业的重要准则，我院一直高度重视并按制度要求执行。

从自查结果来看，大部分医务人员遵守医学伦理和纪律要求，但仍然存在一些情况，如违规收受礼品和擅自泄露患者隐私等。

核心制度监管自查及持续改进记录表 1

三原县医院产科
核心制度监管自查及持续改进记录表
2017年护人员对熟悉掌握并遵循病历书写管理制度
3、检查结果
存在缺陷：1、表格病历有空项
2、病历书写简单欠分析
3、上级医生查房记录过简
4、辅助检查不完善
5、病历不及时完成
6、首页漏项目
4、原因分析：
医护人员对病历书写规范的具体内容未认真学习全面掌握，工作不够认真。
5、改进措施PDCA
计划（Plan）
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
实施（Do）
在科主任主持下进行的相关病历书写内容的学习并定期检查。
总结、再优化（Action）
认真执行病历书写规范，仔细检查每一项内容，防止错误及漏项。
检查(Check)
质控小组每日检查，科室不定期抽查和定期科内人员相互检查
改进后效果评价：
再次加强学习培训后，科室医护人员对病历书写内容全面了解，并认真落实，不合格病历明显减少，病历书写质量明显提高。
科主任签字：

医院职能部门监管及持续改进记录表

盐城新东仁医院宇文皓月
盐城新东仁医院
盐城新东仁医院
盐城新东仁医院
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盐城新东仁医院
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盐城新东仁医院
盐城新东仁医院
职能部分监管及持续改进记录表。

核心制度检查记录表

4.是否完善专项护理的质量管理制度。
九、
护理安全管理制度
1.科室是否建立事故、差错登记本，并及时登记。
2.是否对昏迷、瘫痪病人要做好基础护理，巡视，防止不良事件的发生。
3.对毒麻药品是否有专人保管。
十、
护理
不良事件上报制度
1.科室是否及时上报不良事件、并实施非惩罚性护理不良事件上报制度
2.上报后，科室是否及时采取措施，将损害降至最低。
核心制度检查记录表(总2页)
神经外科护理核心制度检查记录表
核心制度
检查内容
详见《护理核心制度》
时间
被检查人
检查情况
一、
护理查对
制度
1.护士是否严格执行查对制度，是否进行三查八对。
2.护士是否采用两种方式核对患者。
3.取血时是否三查八对。
4.手术前查对是否认真查对。
二、
交接班
制度
1.是否按时交接班，认真交班。
3.是否对危重患者严密观察病情变化及生命体征，遵医嘱给予相应治疗及护理
4.一级护理每1小时巡视患者，二级护理每2小时巡视患者，三级护理每3小时巡视患者。
五、
护理文件书写管理制度
1.是否有未独立执业资格的护理人员书写护理文件。
2.护理文件是否客观、真实、准确、及时、完整是否有刮、粘、涂现象。
3.抢救患者后是否在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
3.无菌物品是否有过期使用现象。
4.各项医疗垃圾及生化垃圾分类是否明确。
八、
护理质量管理制度
1.是否达到基础护理合格率≥90%。危重病人护理合格率≥90%。抢救药品物品完好率100%。护理文件书写合格率≥90%。
2.是否对科室护理人员进行“三基三严”培训、考核记录。

医疗核心制度执行情况自查记录

医疗核心制度执行情况自查记录一、引言医疗核心制度是保障医疗行业正常运行和提供优质医疗服务的重要基础。

为了确保医疗核心制度的有效执行，本文将记录我所在医疗机构的自查情况，旨在发现问题并及时加以解决，提高医疗服务质量，保障患者的健康和安全。

二、患者权益保障1. 诊疗合同签订在患者来院时，我院详细了解患者的病情，向其提供相应的医疗服务并签订诊疗合同，明确双方的权益和责任。

2. 患者知情权在诊疗过程中，我院尊重患者的知情权，充分告知其病情、治疗方案、可能的风险和预期效果，确保患者能够做出明智的医疗决策。

3. 患者隐私保护我院重视患者的隐私保护，建立完善的患者信息管理系统，严格控制患者信息的获取、使用和披露，确保患者信息的安全性和保密性。

三、医疗质量管理1. 临床路径制度执行情况临床路径是一种规范化的治疗流程，旨在提高医疗效果和减少医疗费用。

我院按照制定的临床路径，对患者进行治疗，并定期评估和调整路径以确保其有效性。

2. 不良事件报告和处理我院建立健全的不良事件报告和处理制度，鼓励医务人员及时报告各类不良事件，并进行合理、公正、透明的处理，以减少类似事件的发生。

3. 医疗巡查和抽查我院定期进行医疗巡查和抽查，对各科室的医疗质量进行评估和监控，及时发现并纠正存在的问题，提高医疗服务水平和质量。

四、医疗安全管理1. 高危操作管理我院对一些高危操作进行严格管理，制定相应的操作规范和操作流程，确保医务人员的安全和患者的安全。

2. 医疗设备管理我院建立医疗设备管理制度，定期对医疗设备进行维护和检修，并进行设备巡检，确保设备的正常运行和患者的安全。

3. 医疗废物管理我院严格按照相关规定进行医疗废物的分类、收集、存储和处理，确保医疗废物不对环境和人体造成污染和伤害。

五、药品管理1. 药品采购管理我院建立完善的药品采购管理制度，按照法律法规和相关要求进行药品采购，确保药品的质量和安全。

2. 药品配送和储存管理我院对药品的配送和储存进行管理，保持药品的完整性和有效性，确保患者用药的安全和规范。

医疗核心制度自查报告与整改措施

医疗核心制度自查报告与整改措施存在问题：有部分医师未按规定参加查房，并未完成查房记录。

整改措施：科室将进一步加强对医师查房制度的宣传和培训，确保所有医师都能按规定参加查房并完成记录。

对于未按规定参加查房的医师，将进行严肃处理，并纳入个人绩效考核。

三、交接班内容及书写格式问题存在问题：部分医师在交接班时未按规定书写内容，格式不规范。

整改措施：科室将加强对交接班内容和书写格式的培训和监督，确保所有医师都能按要求书写交接班内容，并规范书写格式。

四、抢救记录问题存在问题：部分医师未能在规定时间内完成抢救记录。

整改措施：科室将加强对抢救记录的监督和管理，确保所有医师都能按规定时间完成抢救记录，并规范抢救登记本的使用。

综上所述，我科在医疗核心制度执行情况自查中发现了一些问题，并提出了相应的整改措施。

我们将继续加强对医疗质量和医疗安全的管理，不断提高医疗服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

存在问题：缺乏明确的医疗新技术、新项目准入管理制度，导致有些新技术、新项目未经过充分的评估和验证就被引入使用，存在一定的安全隐患。

整改措施：建立医疗新技术、新项目准入管理制度，明确新技术、新项目的评估、验证和审批程序。

加强对新技术、新项目的培训和推广，确保医务人员能够正确、安全地使用新技术、新项目。

十三：药品管理制度存在问题：药品管理制度不够完善，药品采购、配送、使用等环节存在漏洞和失误，可能导致药品质量问题和浪费。

整改措施：建立完善的药品管理制度，规范药品采购、配送、使用等环节的操作流程。

加强对药品的质量监管和管理，确保药品的安全有效使用。

十四：医疗事故报告制度存在问题：医疗事故报告制度不够完善，医务人员对医疗事故的认识和报告意识不足，导致医疗事故的发生和处理不及时。

整改措施：建立完善的医疗事故报告制度，明确医疗事故的定义、分类、报告程序和责任追究等方面的内容。

加强医务人员对医疗事故的认识和培训，提高其报告意识和处理能力。

医疗核心制度执行情况检查记录

医疗核心制度执行情况检查记录医疗核心制度自查记录科室：日期：年月日检查项目分值主要检查内容扣分标准核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分扣分核心制度知晓情况抽查科室的主治医师和住院医师各1人对医疗核心10分制度的掌握情况，每人考核2项。

首诊负责制抽查科室的2位医师对首首诊负责制不了解或不掌握每10分诊科室、首诊医生负责制度人扣1.5分，概念不清、掌握不的知晓情况。

全每人扣1分三级查房制度入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住抽查科室2份在院病历(住院医师病程记录内容相同或基10分院两周左右病历)，检查查本不异，每发觉1次扣1分；主房制度落实情形。

治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发觉1次扣1分疑难病例讨论制度10分检查疑难病例讨论本每缺一级医师参加每例扣1分。

讨论记录不规范（未记录发言人具体看法、讨论无总结看法、字迹潦草不易识别、无记录医师签名等），每例扣1分危重患者抢救制度检查危重病人抢救记录本。

内容包孕病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救10分经过（主要抢救措施、转归）、构造抢救者天分、组织者签名。

病情一处缺陷扣0.2分，抢救经过一处缺陷扣0.5分，非主治及以上医师构造抢救不得分，无组织者签名不得分。

死亡病例讨论制度记录内容一处缺陷扣0.5分，缺检查死亡病例讨论本，包括一级医师发言扣1分，无死亡原10分记录内容、三级医师发言、因不得分，无小结不得分，无主出生缘故原由、讨论小结持人签名不得分。

交接班制度值班记录（白、夜班）（10分）1.内容完整、确切（4分）10分2.交班内容值班有应答（4分）3.值班者签名（2分）4.填写完整（2分）值班记录（白、夜班）1.内容一处缺陷扣0.5分2.一处缺陷扣0.5分3.一处未签名扣0.2分4.一处缺陷扣0.1分病历书写与管理制度10要求符合原卫生部制定的病历书写基本规范》；符XXX住院病案首随机查5份病历，不规范病历，页数据填写质量规范（暂每份扣0.5分，扣完为止。