病理科三甲要求内容
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。
为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。
本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。
一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。
其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。
病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。
二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。
评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。
1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。
评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。
2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。
这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。
3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。
病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。
4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。
这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。
5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。
医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。
6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。
医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。
病理科三甲要求内容
常规组织病 4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
理 、 细 胞 病 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
理 理
、 、
免 超
疫 微
病 病
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
理 及 分 子 病 2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
理 的 诊 断 工 【Ａ】符合“Ｂ”，并
作。
第2页
理、免疫病
理、超微病
理及分子病
4．17．3．1 【Ｃ】
1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测
报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次
院外年度检测报告。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，
有 医 院 感 染 确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随
控制与环境 意倾倒入下水道。
病 理 科 应 具 区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
有与其功能 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
和 任 务 相 适 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
应的工作场 所。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设
备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
第4页
字准确，字 迹清楚。
6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容 与格式书写合格率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内 容与格式全部符合规范。 4．17．4．3 【Ｃ】 1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： （1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报 告的形式进行修改。 （2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并 立即通知临床医生。 （3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或 更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 有 病 理 诊 断 （4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、 报告补充或 免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固 更 改 或 迟 发 定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不 的管理制度 能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临 与程序。 床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落 实到人。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 4．17．4．4 【Ｃ】 1．有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集， 由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无 菌操作。 2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： （1）核对申请单与涂片是否相符。 （2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊 病例除外。 有 保 证 细 胞 （3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医 学 诊 断 规 范 师复审签字发出。 、 准 确 的 相 （4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师 关制度。 完成。
三甲医院病理科管理制度
一、总则为规范病理科管理工作，提高病理诊断质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 病理科主任负责病理科的全面工作，主持科室行政、业务和管理工作。
2. 设立病理科副主任，协助主任工作，负责病理诊断、技术管理和质量控制等工作。
3. 设立病理科质量控制小组，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
三、人员管理1. 病理科人员应具备相应的专业技术资格和执业证书。
2. 病理科人员应定期参加专业培训，提高业务水平。
3. 病理科人员应遵守职业道德，严谨工作，确保病理诊断准确。
四、工作制度1. 病理诊断工作制度（1）病理诊断报告应由具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格的医师签发。
（2）疑难病例诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（3）分子病理诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（4）院际间疑难病例会诊由病理主任医师签发。
2. 病理技术工作制度（1）病理技术人员应具备大专以上医学相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
（2）病理技术工作由具备病理专业资质的技术人员完成。
3. 病理标本管理（1）病理标本应妥善保存，防止污染、损坏和丢失。
（2）病理标本的采集、处理、保存和送检应符合相关规定。
4. 病理档案管理（1）病理档案应按照规定分类、编号、归档。
（2）病理档案的借阅、查阅和销毁应符合相关规定。
五、质量控制与管理制度1. 建立质量控制管理组织，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
2. 制定病理科规范化制度，包括病理诊断、技术操作、标本管理、档案管理等。
3. 开展质量教育活动，提高全体人员的质量意识。
4. 坚持室内质控，实行标准化管理。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由病理科负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规、上级部门规定相抵触之处，按国家法律法规、上级部门规定执行。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
病理科
1.有相关制度要求与重新审查程序，有记录。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
66
4.16.4.2.2.
B3
3.抽查肿瘤患者出院病历中的经重新审查病理报告单。
67
4.16.4.2.3
C1
1.85%以上5个工作日内发出。
68
4.16.4.2.3
B2
2.95%以上5个工作日内发出。
2.至少每年有年度检测报告(院外)。
说明:必须符合要求，若抽查证据为未执行，则本标准全节不合格。
39
4.16.3.1
B3
3.对存在问题与缺陷的改进措施效果有评价报告。
40
4.16.3.2
C1-C2
1.医院有明确制度与程序规定。
2.有主管的监管部门至少每年有监管报告。
说明:必须符合要求，若抽查证据为未执行，则本标准全节不合格。
4.16.4.1.8
B3
3.有相应的记录和签字证实。
59
4.16.4.1.9
C1
1.常规诊断报告准确率需≥95%。
60
4.16.4.1.9
B2
2.常规诊断报告准确率需≥97%。
61
4.16.4.1.9
A3
3.常规诊断报告准确率需≥99.5%。
62
4.16.4.2.1
C1-C2
1.医院对报告内容有相关规定内容，并有统一规定格式。
C1-C5
服务项目满足临床工作需求，至少应开展
1.石蜡切片。
2.特殊染色。
3.免疫组织化学染色。
4.术中快速冰冻切片。
5.细胞学诊断。
9
4.16.1.1.3
A6
6.服务完成情况较好并开展尸体剖验>6例/年。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院）目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义.病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求,为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
病理科三甲要求内容
病理科三甲要求内容病理科作为医学领域中极其重要的一门学科，对临床医生的培养和疾病的诊断有着重要的指导作用。
为了提高病理科的教学和研究水平，使其达到国际水平，病理科三甲要求教师和学生在各个方面做到以下几点：一、教学要求1. 教学内容要全面，既要覆盖基本理论知识，如细胞学、组织学、病理学的基本概念和病理生理学等，也要涉及到最新的研究进展和前沿知识；2. 教学方法要灵活多样，既要注重理论知识的讲授和学生知识应用的能力培养，也要注重病理技能的培养，如镜下病理学的诊断技能、病理报告的书写等；3. 教师要具备扎实的基本功和广博的知识储备，要有良好的沟通能力和教学能力，能够激发学生的学习兴趣和积极性；4. 学生要重视自主学习，加强实践能力的培养，主动参与临床工作，提高病理诊断能力和病理报告的书写能力。
二、科研要求1. 科研方向要有一定的深度和广度，既要注重理论研究，也要注重临床应用和转化研究，充分发挥病理学在疾病诊断和治疗中的作用；2. 科研团队要具备一定的规模和实力，要加强与其他科室的合作交流，推动多学科间的交叉研究；3. 科研成果要向国内外学术界发布，积极参加学术会议和交流活动，提高病理学在国际上的影响力；4. 科研经费要保障，为研究人员提供良好的条件和平台，鼓励年轻的科研人员积极投身到科研工作中。
三、临床应用要求1. 病理诊断要准确，及时给出病理报告，为临床医生提供可靠的诊断依据；2. 病理学对于患者的治疗方案和预后评估要有指导作用，与临床医生密切合作，共同制定治疗方案；3. 积极参与多学科会诊，为其他科室提供病理学咨询和指导；4. 加强对临床医生的教育和培训，提高其对病理学的理解和应用能力。
四、质量管理要求1. 严格按照国家和地方相关规定和标准开展工作，加强对病理学的质量控制和质量评价；2. 建立良好的信息管理系统，确保病理学数据的安全性和可追溯性；3. 加强对病理学人员的培训和考核，提高其工作质量和效率；4. 不断完善病理学工作流程，提高工作效率和准确性。
河南省三级综合医院评审标准实施细则(病理部分)
十七、病理管理与持续改进 评 审 标 准 评 审 要 点4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号，2009.3.6）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理会诊室、远程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室、分子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）高精度石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、全封闭自动脱水机、组织包埋机、通风橱、自动染色机、多种规格冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、自动平衡离心机、多人共览显微镜、恒温烤箱、烘漂片机、荧光显微镜、空调和专业排风设备等。
病理科三甲要求内容
病理科三甲要求内容病理科是医学领域中的一个重要科室，负责研究人体组织和细胞的病理变化，对疾病进行诊断和治疗提供重要依据。
而病理科三甲的要求则是对这个科室的标准和要求进行规定和评估，以保证其服务的质量和水平。
本文将对病理科三甲的要求内容进行详细阐述。
一、技术设备要求病理科是一个高度依赖技术设备的科室，对于准确的病理诊断和研究起着至关重要的作用。
因此，病理科三甲要求在技术设备方面具备以下条件：1. 先进的组织处理设备，如自动包埋机、自动切片机等，以提供高质量的组织切片；2. 具备数字化病理学系统，可以进行数字化切片、远程会诊等功能；3. 高分辨率的显微镜和数字相机，用于观察和记录病理镜下所见；4. 快速和精确的染色技术，如免疫组化染色、原位杂交等。
二、人员要求病理科的人员配备和素质直接影响到病理诊断和研究的准确性和可靠性。
因此，病理科三甲要求在人员方面具备以下条件：1. 充足的人员配备，包括具有执业资格的病理学医师、技术人员和辅助人员；2. 病理学医师具备高水平的临床病理诊断能力，能够进行准确的病理诊断和病理报告编写；3. 技术人员熟练掌握病理学实验技术，具备操作各类病理设备的能力；4. 辅助人员协助医师和技术人员进行材料管理、数据整理等工作。
三、病理标本管理要求病理标本是病理诊断和研究的重要基础，合理的病理标本管理能够保证标本的完整性和可追溯性。
病理科三甲要求在病理标本管理方面具备以下条件：1. 完善的标本采集、保存和传递流程，确保标本的质量和完整性；2. 标本信息的准确记录和标注，包括患者姓名、病历号、采集日期等；3. 合理的标本保存和处置方法，按照规定进行标本保存时间和处置；4. 建立标本数据库，便于标本的查询和追溯。
四、质量管理要求病理科的服务质量和管理水平直接关系到患者的诊疗效果和满意度。
病理科三甲要求在质量管理方面具备以下条件：1. 建立和落实相关的操作规范，包括标本采集、病理报告编写、实验操作等；2. 进行规范的内部质量控制和外部质量评估，确保病理诊断的准确性和可靠性；3. 进行并及时处理患者或医务人员的投诉和意见，保证服务的满意度；4. 定期举办病理学术会议和教育培训，提高医务人员的专业水平和素质。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。
本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。
一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。
二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。
三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。
评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。
四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。
三甲复评内容一览表
评审要点
评审内容
评分方法
（一）病理学诊断服务
1、病理科设置符合《病理科建设与管பைடு நூலகம்指南（试行）》，集中设置，统一质量控制。
2、开展项目满足临床工作需要，三级甲等医院应开展特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3、病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰，工作用房面积>200m2，三级甲等医院>300m2。设备配置符合功能要求。
4、人员配备和岗位设置满足完整病理诊断流程需要。病理医院按照每百张床1人配备，技术和辅助人员与医师比例为1：1。
现场检查：
1、查病理学诊断服务项目列表；
2、查病理科布局；
3、查病理科基本设备；
4、查病理科医师与技术人员和辅助人员配备情况。
（二）病理科人员资质
1、病理科主任具有副高以上病理学专业技术职称，由科主任及具有资质的人员组成质量管理团队（小组），开展质量管理工作。
1、病理诊断报告书写规范，5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室接收人应有签字记录。
2、细胞学诊断规范、准确。由具有资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例除外）。
3、冰冻与常规诊断符合率≥95%。
4、参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。
5、病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为15年，阴性细胞学涂片为1年。
1、查文件：病理科管理制度（包括科内会诊制度、科内疑难病例讨论制度、病理档案管理制度）、岗位职责、技术诊断规范。
2、现场检查：
（1）查病理标本运送登记和取材记录。
（2）考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色和免疫组化染色操作。
（3）查实验室仪器管理维修和试剂管理记录。
三级医院病理科医技科室质量评估细则
2
现场检查设备数量、质量及使用保管记录。
1.设备应经常维修、更新，保证工作正常运转,记录完整，每设备无专人管理扣0.5分
2.设备使用、维修、管理和防护缺乏登记扣0.5分；
3.现场考查设备，缺乏、陈旧，影响工作质量者扣1-1.5分。
2制度执行情况和质量问题分析资料保存不足两年以上扣1分；不足一年以上扣2分；不足半年扣3分;
3.记录保存有缺陷扣0.5分.
3. 每周有制片质量、病理诊断质量检查和记录制度；每个季度有质量检查小结；每年有质控年终总结和计划。
2
1.现场考核和查阅质控资料；
2.查阅各类制度执行情ຫໍສະໝຸດ 和记录1.每周无制片质量、病理诊断质量检查和记录者扣1.0分；
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；
3
现场查阅资格证和学位证书
科主任工作年限不达标扣1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.5
3.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；
2.缺科室质量管理文件或规定每项扣0.5分；
3.缺质量管理整改措施每次扣0.2分；
4.科室无专人负责管理和记录扣0.5分。
2.每两周至少1次质控例会，检查并报告制度执行和质量问题；质量管理资料齐全，保存2年以上。
3
1.现场考核和查阅质控资料
2.查阅各类制度执行情况和记录
1.每缺1次质控例会，扣0.5分；
相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
病理科三甲资料
3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录利川市物价局2006年元月能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目1、病理组织常规石蜡切片诊断临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。
目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。
常规病理学检查及工作流程普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程【病理活检标本的签收】1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
（1）同时接受同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。
2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3、下列情况的申请单和标本不予接收。
（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。
（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。
（4）申请单内填写的字迹潦草不清。
（5）申请单中漏填重要项目。
（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。
（7）、标本过小,不能或难以制做切片。
病理科三甲资料
3.3.2.1病理科目前开展项目能够满足临床工作需要3.3.2.1.1、建立病理检查服务项目目录利川市物价局2006年元月能开展常规病理切片、快速冰冻切片、细胞学诊断等项目1、病理组织常规石蜡切片诊断临床病理学最基础的部分就是病理组织常规石蜡切片诊断，通过对活体组织的形态学及组织学的观察，为临床诊断提供诊断及治疗依据。
目前我科的年检量达3千多例，已能基本满足临床的需要。
常规病理学检查及工作流程普通活检组织常规病理学检查规范及工作流程【病理活检标本的签收】1、病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。
（1）同时接受同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及其标志(联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记)是否一致;对于送检的微小标本,必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。
发现疑问时,应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。
（3）认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。
（4）认真查阅申请单的各项目是否填写清楚,包括:①患者基本情况[姓名、性别、年龄、送检单位(医院、科室)、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等];②患者临床情况[病史(症状和体征)、化验/影像学检查结果、手术(包括内镜检查)所见、既往病理学检查情况(包括原病理号和诊断)和临床诊断等]。
（5）在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码,以便必要时进行联络,并有助于随访患者。
2、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。
3、下列情况的申请单和标本不予接收。
（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单中填写的内容与送检标本不符合。
（3）标本上无有关患者姓名、科室等标志。
（4）申请单内填写的字迹潦草不清。
（5）申请单中漏填重要项目。
（6）、标本严重自溶、腐败、干涸等。
（7）、标本过小,不能或难以制做切片。
三甲医院评审病理科管理制度方案汇编
三甲医院评审病理科管理制度方案汇编目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3. 病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
三级医院复审病理科准备材料
三级医院复审病理科准备材料为了确保三级医院复审病理科的顺利进行，准备充分的材料是必不可少的。
下面是一份三级医院复审病理科准备材料的示范：一、医院介绍作为一家三级医院，我院始终致力于提供高质量的医疗服务。
我们拥有一支经验丰富、专业素质高的医疗团队，配备先进的医疗设施和设备。
病理科作为医院重要的支持性科室，在过去几年里取得了显著的成就，并取得了多项国家级和省级科研项目。
二、人员配置1. 主任医师：XX负责病理科带领团队，制定科室的发展规划和工作安排，对医疗质量进行监督和管理。
2. 副主任医师：XX负责指导病理科的科研和教学工作，协助主任医师管理科室日常运营。
3. 医师：X人具备丰富的病理学知识和临床实践经验，可以准确诊断和鉴别各种疾病。
4. 技师：X人负责病理标本的制备、染色和镜检工作，保证工作的高效和准确性。
5. 护士：X人协助医师进行病理标本的采集和患者的护理工作，确保工作顺利进行。
三、仪器设备我院病理科配备了一系列先进的仪器设备，包括：1. 全自动组织处理机：能够对病理标本进行快速处理，提供高质量的切片。
2. 数字病理扫描仪：可将病理切片数字化，方便远程会诊和科研分析。
3. 光学显微镜：用于病理标本的镜检，提供高分辨率的图像和精准的诊断。
4. 免疫组化染色仪：用于病理标本的免疫组化染色，提供更准确的诊断结果。
四、质量管理为确保病理科的质量管理，我院采取了一系列有效的措施，包括：1. 标本采集质量控制：严格按照操作规范进行标本采集，确保标本质量可靠。
2. 外部质控参与：定期参加省级和国家级病理质控活动，提高工作水平和技术水平。
3. 内部质量控制和评估：建立了完善的内部质量控制和评估体系，定期开展质量检查和评估。
五、科研成果作为一家三级医院病理科，我院在科研方面取得了多项成果，如：1. 发表了多篇SCI论文：研究领域涉及肿瘤分子病理学、免疫组织化学和病理诊断等。
2. 参与了多项国家级和省级科研项目的研究和实施。
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符 合 相 关 规 【Ａ】符合“Ｂ”，并
定。
对授权的工作人员有再评价、再授权。
4．17．3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．17．3．1 【Ｃ】
1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测
报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2．常规诊断报告准确率≥97%。
3．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标 本的冰冻与石蜡诊断质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．常规诊断报告准确率≥99%。
2．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
4．17．4．2 【Ｃ】
1．对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
病 理 诊 断 应 7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
按照相应的 8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
规 范 ， 有 复 9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），
查 制 度 、 科 并有相应的记录和签字。
内 会 诊 制 度 10．常规诊断报告准确率≥95%。
。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
第4页
字准确，字 迹清楚。
6．病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2．病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容 与格式书写合格率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理诊断报告在 5 个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内 容与格式全部符合规范。 4．17．4．3 【Ｃ】 1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序： （1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报 告的形式进行修改。 （2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并 立即通知临床医生。 （3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或 更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。 有 病 理 诊 断 （4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、 报告补充或 免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固 更 改 或 迟 发 定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不 的管理制度 能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临 与程序。 床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2．发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落 实到人。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 4．17．4．4 【Ｃ】 1．有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集， 由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无 菌操作。 2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程： （1）核对申请单与涂片是否相符。 （2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊 病例除外。 有 保 证 细 胞 （3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医 学 诊 断 规 范 师复审签字发出。 、 准 确 的 相 （4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师 关制度。 完成。
4．17．5．1 【Ｃ】
有 病 理 医 师 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
与临床医师 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
随 时 沟 通 的 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
相关制度与 流程，解释
2．定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
病理检查结 【Ａ】符合“Ｂ”，并
果，为临床 临床科室对病理科的满意度高。
临汾市第四人民医院病理科评审细则任务分解及对照自查情况汇总表
评审细则内容
主管部门 达标情况
资料目录或无法完成的原因
评审标准
评审要点
十七、病理管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试 行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 4．17．1．1 【Ｃ】
实 。
施 环
并 境
5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。
保 护 及 人 员 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职 业 安 全 防 １．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，应有单独的洗手
护 符 合 规 定 池和溅眼喷淋设备。
。
2．主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措
施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环 境污染事件和职业损害事件发生。 4．17．4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染
色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部
病 理 科 应 具 门规章、标准的要求。
有与其功能 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资
和 任 务 相 适 质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质
应的服务项 量保障条款。
目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
独立开展尸体剖验。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科集中设置，统一管理。
4．17．1．2 【Ｃ】
1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室
、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接
患方的同意。
建 立 规 范 的 （5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透
院际病理切 露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊
片 会 诊 制 度 的病理医师有明确的授权，落实到人。
。
（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2．院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。
3．抽查达到规定要求≥90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．抽查发现达到规定要求≥95%。
2．病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头 组织单位。 4．17．5 临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持 服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷 病 理 科 有 必 热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。 需的专业技 （4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。 术设备。 （5）标本存放室：专用标本存放柜。
2．以上设备缺少2项。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。
（2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程 度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。 （3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确
诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得
有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设
备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3 【Ｃ】
1．病理技术室专业技术设备配置：
病理科有必 需的专业技
第1页
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机 、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀 机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等 （2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
理 、 细 胞 病 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
理 理
、 、
免 超
疫 微
病 病
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
理 及 分 子 病 2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
理 的 诊 断 工 【Ａ】符合“Ｂ”，并
作。
第2页
理、免疫病
理、超微病
理及分子病
理的诊断工
作。
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断
、 冰 冻 切 片 有质量要求与完成时限。
、 石 蜡 切 片 3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
、 免 疫 组 化 4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
、 电 镜 切 片 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
和 检
各 测
种 ，
分 其
子 质
1．继续教育与技能培训人员≥90%。
量与时限 2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上
病理学术团体常委以上职务。
4．17．2．3 【Ｃ】
由 具 备 病 理 1．病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育
专业资质的 与技能培训。
技 术 人 员 制 2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片
作 细 胞 涂 片 及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，
设置应 工作
满 需Biblioteka 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
要 ， 岗 位 职 【Ａ】符合“Ｂ”，并
责明确。 病理科医师按照每百张病床1～2人配备，技术人员和辅助人员
按照与医师1：1的比例配备。
4．17．2．2 【Ｃ】
1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初
级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识
院外年度检测报告。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，
有 医 院 感 染 确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随
控制与环境 意倾倒入下水道。
安 全 管 理 程 3．严格区分污染区、非污染区。