临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗

临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗

一、原发性高血压

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

三、血脂异常和高脂蛋白血症

四、心力衰竭

五、心律失常

一、原发性高血压

（一）高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。

※高血压的分类

1.按血压水平分类

注：

①以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。

②若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！

2.按心血管风险分层

表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素

（二）高血压的一般治疗原则

1.高血压治疗的基本原则是：

定期测量血压；

规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；

坚持长期、平稳、有效地控制血压。

2.治疗高血压的主要目的是：

——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。光降压是不够滴!

应在治疗高血压的同时，干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），及同时存在的各种临床情况。

3.非药物治疗（生活方式干预）：

1）减少钠盐摄入；

2）控制体重；

3）不吸烟；

4）限制饮酒；

5）体育运动；

6）减轻精神压力，保持心理平衡。

（三）高血压的药物治疗原则

1.降压目的和平稳达标

1）降压治疗的目的：

通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；

有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

2）降压治疗的目标：

一般情况：140／90mmHg以下；

高风险患者：130／80mmHg；

老年人：收缩压150mmHg以下。

3）降压达标的方式：

大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；

但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

4）降压药物治疗的时机：

高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。

确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗

1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140／90mmHg时，再开始降压药物治疗。

2.降压药物应用基本原则

（1）小剂量→较小有效剂量起步，滴定至最小有效量。

（2）优先选择长效制剂→平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。

（3）两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、中危及以上患者起始即可两药联合。

（4）个体化

（四）常用降压药物的种类及代表药

※5类一线降压药：

①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯

②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类

③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类

④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类

⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类

具体种类见表4-2-20

普利类和沙坦类（ACEI/ARB）

江湖老大有正义，护心护肾护血糖；

防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；

能用都用尽量用；除非实在不能用；

合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；

用药监测肾功能，肌酐轻升没关系；

绝对禁忌有三条，重度肾衰才禁用，

双肾A 都狭窄，再有孕妇禁选用。

β受体阻断药（B）

洛尔兄弟一大帮，阿替卡维爱比美；

阻断交感的受体，保护心脏靶器官；

β1-长在心脏上，阻断效果是四降；

降率降传降耗氧，降低功率降血压；

β2-长在气管上，还有冠脉和腿上；

阻断无益反不良，哮喘率慢和肢凉。

钙通道阻滞剂（CCB）

阻钙内流的CCB，地平帕米和硫卓；

地平主要扩血管，帕米硫卓兼抑心；

拉开血管降血压，拉得过猛反激心；

脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；

缓释制剂长效剂，避免这些更好用；

利尿剂（D）

噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿降血压；

基础降压抗心衰，绝对禁忌是痛风；

哥俩踏实但力单，暗恋普利和沙坦；

排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；

同门小弟螺内酯，眼红嫉妒来保钾。

※总结——抗高血压药主要不良反应

氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸

阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾

洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制

普利类——刺激性咳嗽、高血钾

沙坦类——高血钾

地平类——面部潮红，踝部水肿

维拉帕米、地尔硫卓——Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞利血平——心动过缓，消化性溃疡

（六）降压药物的选择

（1）药物治疗流程

（2）常用降压药物的临床选择

（3）降压药的联合应用

（1）药物治疗流程

第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；

第二步也是如此。

注：A：ACEI或ARB；

B：β受体阻断剂；

C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；

D：噻嗪类利尿剂；

α：α受体阻断剂。

F：低剂量固定复方制剂。

（2）常用降压药物的临床选择

续表