2016年度4月份ICU病历质控检查表(模版)
icu一级质控病区管理质量检查记录表
icu一级质控病区管理质量检查记录表ICU一级质控病区管理质量检查记录表病区管理是确保医疗质量和安全的重要环节之一，ICU一级质控病区作为重症监护病区的核心部分，其管理质量的检查和记录显得尤为重要。
为此，制定ICU一级质控病区管理质量检查记录表，旨在规范管理流程、提升工作效率、确保患者安全。
一、病区基本信息在记录表的开头，应包含病区的基本信息，包括病区名称、负责人、检查日期等内容。
这些基本信息的填写有助于准确记录检查情况，并方便后续查阅和分析。
二、设备设施管理ICU病区的设备设施管理是保障患者安全和医疗质量的基础工作。
记录表中应包括设备设施的清单，如呼吸机、监护仪、输液泵等，并列出每一项设备设施的检查内容。
例如，呼吸机的检查内容包括是否正常运行、是否进行定期维护等。
同时，记录表中还应有检查者的签名和检查日期，以确保每一项设备设施的安全性和可靠性。
三、药品管理药品管理是ICU病区管理质量的重要方面之一。
记录表中应包括药品的种类、库存量、过期日期等信息，并列出每一项药品的检查内容。
例如，对于液体药品，需要检查其包装是否完整、过期日期是否合规等。
同时，还需要记录每一项药品的使用情况和补充情况，以确保药品的质量和数量符合要求。
四、感染控制ICU病区是感染控制的重点区域，记录表中应包括感染控制的相关内容。
例如，记录病区的洗手消毒情况，包括洗手液的使用情况、消毒液的配制情况等。
另外，还需记录病区内患者的手卫生情况、医护人员的穿戴情况等，以确保感染控制措施的有效实施。
五、护理管理护理管理是ICU病区的核心工作之一，记录表中应包括护理管理的相关内容。
例如，记录护理人员的工作情况，包括护理记录的完整性、患者护理计划的执行情况等。
另外，还需记录护理人员的培训情况和交接班情况，以确保护理工作的质量和连续性。
六、医疗质量管理医疗质量是ICU病区管理的核心要素，记录表中应包括医疗质量管理的相关内容。
例如，记录医疗操作的规范性和安全性，包括手术操作、药物使用等。
住院病历书写质量检查表
住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。
超过1天追扣5分／例。
无执业医师签名视为未完成。
2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。
8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。
疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。
病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。
1、8小时内无首程扣20分／例。
无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。
）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。
3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
重症医学科质控表
重症医学科质控监测指标统计表科室月份出院人数1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰）分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）分母：ICU患者使用呼吸机的总日数3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰）分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数)4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰）分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。
（1）APACHEⅡ评分大于15分的患者（2）APACHEⅡ评分小于15分的患者分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者8.人工气道脱出例数分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数分母：无填表人填表日期年月日分析：科室讨论整改意见：质控组长签名:。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
住院病历自查质控表
北京市第一中西医结合医院住院病历自查质控表患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数质控项目分值扣分理由扣分得分病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□10分药敏□输血内容填写□麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史□婚育史、月经史□家族史□20分中医望、闻、切诊□一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□疾病诊断□医师签名□病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□上级医师查房记录□日常病程记录□40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历中辨证论治深入一致□有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方面有相应的血液检查结果□每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成情况□手术记录□麻醉相关记录□各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有上级医师相关诊疗意见□出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□10分知情同意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□10分基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、日期□5分辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果□5分备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”2、质控范围为所有住院病历。
ICU护理工作质量检查记录表
检 查 内 容
I C U 生 命 体 征 记 录 单
5份/ 周
日 期
基 础 护 理 执 行 情 况
护 理 文 件 书 写
吸 痰 盘 准 备 情 况
三 七 八 盘 准 备 情 况
急 救 车 抢 救 器 材 、 物 品 配 给
1次/ 月
消 毒 隔 离 执 行 情 况
体 外 循 环 床 单 位 准 备 情 况
月
1次/ 月
冰 箱 的 管 理
各 种 常 规 用 药 的 有 效 期
1次/ 月
无 菌 技 术 操 作 执 行 情 况
1次/ 月
不 合 考 合 责 考 格 核 格 任 核 份 意 份 者 者 数 见 数
日
检查 2人/ 频数 周
5份/ 周
5次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
1次/ 月
器 械 柜 内 物 品 记 录 情 况
1次/ 月
转 出 病 人 的 终 末 处 理 情 况
1次/ 月
I C U 各 种 设 备 的 管 理
1次/ 月
监 护 仪 的 操 作 情 况
一 次 性 物 品 的 毁 型 情 况
1次/ 月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
麻 醉 药 柜 的 管 理
空 气 培 养 的 正 确 方 法
呼 吸 机 管 道 的 终 末 处 理 及 消 毒
住院诊疗管理检查单(质控月报表)
住院诊疗管理检查单(质控月报表)
一、患者基本信息
姓名性别年龄病区床号住院时间出院时间
张三男45 内科301 2021.5.1 2021.5.8
二、诊疗信息
1. 诊断记录
病区医生记录患者初步诊断，进一步明确诊断并记录于病历中，诊断应明确、准确、规范。
2. 检查检验
包括入院常规检查、特殊检查、检验、影像学检查等项目。
检查项目应符合医学要求，申请单应规范、明确，检查结果及意义应在医疗记录中有记录和解释。
3. 用药管理
应严格执行医嘱，合理用药，对于使用抗菌药物应严格执行“限制使用”、“特殊管理”等制度。
4. 手术管理
应坚持手术操作规范、术前准备、术后护理规范，严格执行手术安全“三查”制度。
5. 治疗方案
治疗方案应严格按照医疗规范和指南执行，在任何治疗中不能将患者的生命安全置于不顾。
三、质量控制
1. 质控工作流程及负责人
质控工作应按照流程进行，各环节质控责任人需明确，为每位住院患者建立质控档案。
2. 质控项目及次数
对住院患者进行质控，可选取重点质控项目，按照规定次数进行质控。
3. 质控数据分析及发布质控报告
对每个住院患者的质控结果进行统计分析，及时发布质控报告，做好信息传递、工作预警等。
四、与建议
通过对本次住院患者的质控，我们发现存在一定的问题和不足，具体表现为XX，应针对性进行XX建议，提高住院患者护理服务质量。
2016住院病历质控表
2016住院病历质控表.doc止医嘱要有明确理由口___住院病历质控表患者姓名、性别、年龄、住院号、住院天数等基本信息填写完整。
病历中口诊断（包含病理）内容填写完整，主次排列有序。
药敏、血液检查、输血等内容也要填写完整。
手术内容、有创操作等相关内容要记录完整。
病案首页、病史小结、进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面也要有详细记录。
一般检查、体格检查、辅助检查、神经系统检查、功能检查等方面也要有完整的记录。
入院记录中要查体功能情况、既往手术瘢痕等方面进行描述。
病史小结要规范书写，进一步检查或会诊、咨询计划、康复诊疗计划、疾病诊断、功能诊断、活动诊断、其他诊断等方面要有详细记录。
病程记录中，要有48小时高级医师查房记录、抢救记录、三级查房完成次数及内涵质量、交接班、阶段小结记录、7-10天初期评定、半月一次中期评定、康复治疗训练记录等方面的记录。
住院时日≥30天，科主任查房记录要有分析、诊疗意见。
有创操作知情同意书、实施后病程记录情况、重要或大型设备检查及病检结果或诊断、重要医嘱或用药更改、放弃抢救及自动出院者等方面也要有详细记录。
病程中输血治疗要有输血前指征适应症描述、输血后要有疗效评价，检查方面要有相应的血液检查结果。
手术记录中要有术后病程完成情况、重大、疑难、新开展等方面的记录。
三级以上手术有术前讨论记录，每位手术患者所制定手术治疗也要完整记录。
各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时，同时有上级医师相关诊疗意见。
出院（死亡）记录要求内容书写完整，出院诊断明确，出院医嘱具体，出院小结（死亡）记录带药、用药及注事项告知明确，出院康复训练指导等方面要有详细记录。
病历涂改一页≤3处，报病危重病历要有通知单黏贴，医嘱开具合理及时，抄写准确，长期康复治疗医嘱、长期康复护理医嘱等方面都要有明确记录，取消或停止医嘱也要有明确理由。
所有记录要求字迹清晰，各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨，手术同意书有主刀签名，手术记录有主刀医师签名，手术安全、风险表核查及时，内容填写完整。
ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录本2016年度
XXX医科大学xxx附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU相关科室啊）年度：2016年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX主任副组长： XX护士长质控员： XXX主治医师、XXXX主治医师XXX主治医师、XXX主治医师XXXX主治医师、XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和IATF16949质量管理体系变更管理程序参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
科室病历质控自查表
理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施
、健康教育措施等），表述准确，有量化指标
记录。
3）记录完整，重点突出，有连续性；特殊情
况有跟踪记录。
4）记录及时：有问题随时记，病情变化随时
18、护理文书 记、特殊检查或用药、手术前后随时记。
5）医护记录相符。
6）重点内容有告知（含入院介绍及出院指
导）。
7）体温单：有生命体征、身高、体重等数据
意观察的事项等）。
2）手术记录一般由术者完成，特殊情况下由
12、手术记录 第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括
一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床
位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术
前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手
姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
及处理等。
13、疑难病例 讨论
3、首页 2）所填写内容与病历记录内容相符合。
3）疾病编码、手术编码、病理编码填写正确
1）采集符合规范，能真实、客观反映病情，
4、病史
记录信息准确（既往史、过敏史）。 2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如：
无“大三阳、血常规三系减少”等）。
1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断
5、体检 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全
1）病历及病程记录无缺页。
2）手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、
17、病历资料 齐全
疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。 3）输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗 知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺
失。
4）检验、影像、切片等资料齐全。
1）按医嘱护理级别实施护理记录。
2）记录规范，能体现护理行为（如技术性护
病历质量检查表
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不 及时扣3分。
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、 医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
病
程
记
录
25分
1.病程记录应重点突岀，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。
2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2〜3分，病理报告结果无记录减2分。危
重病人随时纪录，病重至少每天1次。
3.未记录合并症及相应处理措施减3〜5分。
4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1〜2分。
4、 非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标
ICU医院感染管理质量检查表-2016.2.15修改
环境及物体表面消毒方法、频率、流程合格（如治疗车、床单位包括床单、被罩、床头柜等、操作台面、地面等），保洁用品处理、更换合格。
5
空气净化系统维护合格（清洁、更换频率及方法）。
3
环境卫生学及消毒灭菌效果监测（空气、手、物体表面、紫外线、消毒剂监测方法、记录、合格情况等）合格
5
消毒剂及其应用（种类、应用、监测等）合格
5
手卫生依从率：≥70%，15分；60%-69%，12分；50%-59%，9分；＜50%，0分
15
5
感控重点工作
防控措施落实
口腔护理操作（抽查1名：提问或实操）
5
吸痰（抽查1名：提问或实操）
5
CVC插管后护理（抽查1名：提问或实操）
5
尿管护理（抽查1名：提问或实操）
5
消毒
诊疗器械等用品的嘴、暖箱等）。
ICU医院感染管理质量考核表
科室： 检查日期： 年 月 日 总分：
检查内容
分值
得分
不合格原因
改进建议
1
规章
制度
医院感染规章制度、主要感染部位预防控制的相关制度
5
2
感控
记录本
每月对院感工作进行自查、分析与持续质量改进，有记录
2
院感工作培训记录、培训效果追踪及评价
2
感控登记本其他记录符合要求
1
3
相关知识知晓
2
隔离
隔离措施落实到位，有记录。
5
6
一次性使用无菌物品的管理（登记、储存、使用、用后处理等）合格。
5
7
医疗废物的分类、标识、运输、核对符合法规要求，三联单填写、保存完整。
5
检查者：
护士：手卫生指征及方法；多重耐药菌控制措施；标准预防概念（抽查2名）
(完整word版)住院病历质控记录表
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记
ICU、重症医学科医疗质量持续改进记录本2016年度
XXX医科大学 xxx 附属医院医疗质量管理与持续改进记录本科室：XXX科（ICU 相关科室啊）年度：2016 年度医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长： XXX 主任副组长： XX 护士长质控员： XXX 主治医师、 XXXX主治医师XXX主治医师、 XXX主治医师XXXX主治医师、 XXXX住院医师XXXX住院医师科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：姓名职称/职务责任与分工组长XXXX主任医师 / 主任全面负责科室医疗质量管理副组长XXXX护师 / 护士长护理质量管理，医护工作衔接组员XXXX主治医师病历质控XXXX主治医师 / 科秘书医疗数据汇总，交接班管理XXXX主治医师疑难病历、单病种、临床路径XXXX主治医师不良事件管理、出院患者管理XXXX主治医师临床带教质控XXXX住院医师危急值管理、感染管理、重返质控、长住管理质控XXXX住院医师输血质控2016 年度 XXXX科医疗质量管理工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
ICU质量监测指标统计分析表
表1：（ 月 ） 年 月 日
A
总
人
数
B
转出
人数
C
死亡
人数
D
非预期的24小时重
返ICU人数
E
非预期的48小时重
返ICU人数
F
使用呼吸机下抬高床头部≥30度人数（每天2次）
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数
I
中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
≤30%
人工呼吸道脱出例数
非预期24小时重返率
≤30%
非预期48小时重返率
≤20%
血管活性药物和高危药物外渗率
≤30%
严格执行手卫生率
100%
抗菌药物使用率
≤90%
抗菌药物使用强度
≤130
抗菌药物总送检率
≥30%
限制级抗菌药物送检率
≥50%
特殊使用级抗菌药物送检率
100%
G
使用呼吸机人数
H
呼吸机相关肺炎（VAP）例数I源自中心静脉置管相关血行感染例数
J
中心静脉置管人数
K
导尿管相关泌尿系感染例数
L
留置
导尿
人数
M
发生
压疮
例数
N
人工气道脱出例数
1
2
3
合计
表3
ICU月度质量安全指标
ICU 质 量安全 监 测 指 标
计 算 方 法
结 果
非预期的24小时重返重症医学科率（%）
D/B
%
非预期的48小时重返重症医学科率（%）
E/B
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序号 姓名 住院号码 诊断 出院时间 病历书写者 存在问题（具体扣分情况） 上级医师查房无签名（扣1分）， 辅助检查结果在病程录中无记录 （扣2分），
1
徐十月古
71460
扩心病
2016/4/25
汪培归
2
余有根
69425
脑出血后遗症
2016/4/26
薛涵
首页填写不完整（扣1分），告知 书填写不完整（扣1分） 上级医师查房无签名（扣1分） （扣1分），转科记录未及时签名 （扣1分） 补充诊断依据不充分（扣2分）， 告知书填写不完整（扣1分）。
6
郑顺兰
70806
重症肺炎
2016/4/20
薛涵
7
陈京汉
71519
吸入性肺炎
2016/4/28
汪培归
大病历工作单位书写不规范,扣 (0.5分),上级医师未及时签名（扣 2分）体格检查书写不准确2处(扣1 分), 体格检查书写不准确2处(扣1分), 告知书填写不完整（扣1分）辅助 检查结果在病程录中无记录（扣1 分）， 首页填写不完整（扣1分）告知书 缺项（扣1分），； 出生地书写不规范（扣0.5分）； 辅助检查结果在病程录中无记录 （扣1分），告知书内容未填写完 整（扣0.5分）；
3
张忠山
71225
消化道出血
2016/4/24
汪培归
4
方永光
71436
AECOPD
2016/4/22
薛涵
5
徐水海
71457
冠以病
2016/4/21
姚智伟
大病历工作单位书写不范,扣 (0.5分),现病史描述过于简单（扣 1分）上级医师未及时签名、会诊 记录未及时签名（扣2分) 大病历中出生地、工作单位书写不 规范,扣(1分),修正补充诊断依据 不充分共2处（扣2分）；辅助检查 结果在病程录中无记录（扣1 分），
8
葛锦华
70727
AECOPD
2016/4/6
傅声武
9
张古海
70857
重症哮喘
2016/4/9
薛涵
10
程瑞香
71147
脑梗塞
2016/4/10
江涛
得分
97
98
98
97
97.5
96
96.5
97
98
98