护理文书书写规范(最新版)

护理行动（Action）内容
针对病人资料所做的实际护理活动 例：体温由bid改为q4h，给予温水擦浴、减
少盖被、喝温开水……
反应（Response）内容
病人接受护理后的反应结果 例：30分钟后体温降至37.5度
教育（Teaching）内容
描述指导病人或家属的教育摘要 例：指导家属如何做温水擦浴、患者喝水
体温单书写存在常见问题
手术当天漏写“手术” 转页漏测血压、漏测体重、漏大便次数 总入液量填写不规范，输液+饮食等 带尿管病人尿量填写无ml/c标识 发热病人体温监测频率不符 物理降温无记录降温方式 药物降温也写在35℃以下写“药物降温”
（不需要写，只是物理降温才需显示）
体温单书写存在常见问题
护理文书书写规范
2020/6/10
主要内容
护理文书的概述 护理记录基本规范 护理文书的准则 护理文书各单张书写要求 如何理解焦点护理记录
护理文书的概述
是护士在医疗、护理活动过程中形成的文 字、符号、图表等资料的总称
护理人员必须重视护理文书的书写，严格 病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、 销毁护理文书等资料
脉搏如与体温相遇时，在体温标志外面一 红圈。如“⊙”“◎”。
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听 诊器听心率，一人测量脉搏。心率以红圈 “O”表示，脉搏以红点“.”表示，并以 红线分别将“O”与“.”连接。
体温单书写要求
大便失禁者，用“＊”表示。 3d以内无大便者，结合临床酌情处理。处
理后大便次数记录于体温单内。 灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数
依病人的现况，提供最新、最完整、最少重复的资料， 以简明精确的方式记录
记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或 护理方法以及反映结果
护理记录应能在研讨或训练中，提供有意义的沟通资 料
护理记录系统须与护理计划有相互整合作用
护理记录能在架构版式上提供帐目稽核、审核或研究 的资料
主要内容
体温单 护理记录单 出院计划单
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
务于患者 密切护患关系，提高护理质量
一般护理记录单 ----护理焦点记录法
意义：
是一个以病人为中心的护理记录系统
把握简便、精确、有组织、有系统、不费时、 护理术语简明易懂，又能表达护理诊断及护 理过程
把病人目前状况的问题焦点、实际为他执行 的护理活动及病人接受护理后的反应结果， 精确且清楚表达，使护理记录更切实际、有 效率且更有价值
栏内写1/E，大便二次写2/E，无大便写0/E。
体温单书写要求
危重病人至少每4小时记录一次生命体征 体温无特殊变化至少每日测量4次
体温单书写要求
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、 入量记录 按医嘱及病情需要如实填写24h 总量。
血压、体重的记录 血压体重应当按医嘱或 者护理常规测量并记录，每周至少1次。入 院当天应有血压、体重的记录。入院时或 住院期间因病情不能测体重时，分别用 “平车”或“卧床”表示。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单ห้องสมุดไป่ตู้
使用表格式记录 减轻临床护士书写的负担 让护士有更多的时间和精力直接护理、服
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、 脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。 患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书 写医嘱并记录在护理记录单上。其外出时间， 护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后 的体温、脉搏、呼吸与外出前不相连。
体温单书写要求
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃ 横线下用蓝色铅笔写上“不升”两字，不 与下次测试的体温、脉搏相连。
焦点记录的独特性
是病人目前最担心的事，如：担心经济问题、 担心疾病并发症发生等
是病人目前发生的症状、病况或发生的事件， 如：发烧、呕吐、吞咽困难、由床上跌下等
是病人在接受医疗护理过程中一个明显的改 变，如：上石膏、手术伤口痛等
是执行护理活动的原因或理由，也就是病情、 症状、事件的重点摘要
不一定与医疗诊断有关
护理文书基本规范
护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、 完整
护理文书书写应当使用中文和医学术语 护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准
确 按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签
名。 进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修
改并签名。
护理记录的准则
合法性：护理记录是病人接受医疗或护理的法律依据 护理记录须反映护理诊断及护理过程
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连续写至末次 手术的第10天。
焦点记录示范