意外伤害情况申报表
意外伤害申报表
关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：
社会医疗保险意外伤害申请表
外伤资料记录：诊断：
外伤原因与此次病情记录、来我院患Fra bibliotek本次就诊主诉一致
首诊医师签字：
医院医保办审核意见
主任签字：
医保办盖章
年月日
社保局审核意见：
签字：
单位盖章
年月日
注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式叁份，医院留档与复审用。办理审核时务必携带急诊病例及相关资料（公安、单位、街道等部门证明）。受伤地点需注明何种场所。
此次外伤是否为已认定的工伤旧病复发：
是（）否（）
是否报警：110是（）、120（）、否（）
报警人：电话：
交通事故：是（）否（）
交通工具：摩托车（ ）电动车（ ）
自行车（ ） 其它（ ）
交警部门是否处理：是（ ） 否（ ）
书写人签字：
与伤者关系：联系电话：
年月日
本人确认上述情况属实，如有误告，愿承担一切责任。
XX市社会医疗保险意外伤害申请表
工作单位：
姓名：
性别：
年龄：
医保卡编号：
家庭地址：
单位地址：
受伤时间年月日时
受伤地点：
首次就
诊时间：
首诊医
疗机构：
现治疗
医院：
门诊号：
住院号：
意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：
有无责任方（人）：有（）无（）
是否参加单位或学校组织的集体活动受伤
是（）否（）
是否申请工伤：是（）否（）
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
沧州市城镇参保人员意外伤害身故保险金申报表
编号：
说明：1、住院费用报销所需资料：意外伤住院登记表两份，有效票据，诊断证明，费用明细清单，全部住院病历复印件（必须包括：病历首页、医嘱记录、入院志、出院志、有关检查化验报告单），死亡证明原件及复印件一份，身故者及申报人身份证复印件（正反两面）各一张，身故者单位出具的意外伤害事故证明。
异地居住人员除提供上述资料外，另提供《沧州市城镇参保人员特殊情况意外伤害医疗保险住院备案审批表》。
2、医疗费用报销资料不全的不予受理，上报资料如有需要请提前备份，上报银行账号必须准确无
误，如有误告，后果一律自己承担，赔款转单位由单位发给法定继承人。
异地居住参保人员由单位提供开户行、账号，将赔付款由保险公司直接转参保单位帐户，由单位发给个人。
3、本表一式两份，需用碳素笔填写，其中一份医保中心留存，另一份保险公司留存。
工地意外工伤申请表(1)
工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。
受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：。
意外伤害审批表
患者姓名 患者住址 意外发生地 点 性别 就诊医院 入院时间 年龄 联系电话 身份证 号码
意外伤害主 要经过（由 患者或家： 年 月 日
村级调查情 况
负责人签字：
（公章）
年
月
日
乡镇社保中 心核实审批 意见 社保中心负责人签字： 备注 （公章） 年 月 日
1.此调查表应逐一填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。 2.村委会、乡镇社保中心对意外伤害的参保患者要认真核实、严格把关，并签名加盖公章， 坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
人身伤害事故登记报告表
工伤事故登记报告表
填写单位：填写人：_________ 单位负责人：_________填写时间： 事故类别： 事故等级： ____
事故单位 时 间
地
点
主要原
因
事故后
果
人身伤害当事人姓 名性
别
年
龄
专
业
工
种
工
种
工
龄
学
历
人
员
类
别
伤
亡
情
况
损
失
工
作
日
是
否
受
过
三
级
教
育
是
否
特
种
工
用
工
性
质
身份
证
号码
肇事人员姓 名性
别
年
龄
专
业
工
种
工
种
工
龄
学
历
人
员
类
别
是否受
过
三级教
育
是
否
特
种
工
用工
性质
事故经过：
处理情况：
备注：１、本报表适用于人身伤害事故的上报工作，填写人员根据实际情况认真填写，不得隐瞒和虚报，除填写人和单位负责人需本人亲自填写外，其它处可以用电脑打印。
2、本报表一式三份，一
份事故部门自留，一份交公司安全部门，一份随工伤上报上级部门。
事故伤害报告表
事故伤害报告表1. 背景和目的事故伤害报告是用于记录和报告发生在工作场所的意外事故和伤害事件的表格。
它的目的是确保及时准确地记录事故相关的细节，包括事故类型、受伤人员、伤害程度以及事故原因等。
通过对这些数据的统计和分析，可以帮助企业了解事故发生的原因和趋势，从而采取相应的措施来预防和减少类似的事故事件。
2. 报告表格的内容事故伤害报告表通常包含以下几个部分：2.1 事故基本信息在这一部分，需要记录事故的基本信息，包括事故发生地点、日期和时间。
这些信息有助于追踪和分析事故事件。
同时，还需要记录报告人的姓名和联系方式，以便后续的沟通和联系。
2.2 受伤员工信息这一部分用于记录受伤员工的相关信息。
需要包括员工的姓名、工号、职位等基本信息，以及伤势的详细描述。
对于多人受伤的情况，可以使用表格或列表来记录每个员工的信息。
2.3 事故类型和伤害程度在这个部分，需要详细描述事故的类型和伤害程度。
事故类型可以根据主要原因进行分类，比如机械事故、火灾事故、化学品泄漏等。
伤害程度可以根据轻伤、重伤、死亡等级来进行分类。
2.4 事故原因分析这一部分是对事故原因进行分析和总结。
需要尽可能详细地描述事故发生的原因和导致事故的因素。
对于根本原因的分析，可以采用事故树分析、鱼骨图等方法来进行，以便更好地理解事故的本质和潜在风险。
2.5 事故后续措施在这一部分，需要记录采取的事故后续措施，包括针对受伤员工的救治和康复措施，以及针对事故原因的改进措施。
这些措施的执行情况也应该在报告中进行跟踪和记录。
3. 报告编写和填写要点在编写和填写事故伤害报告表时，需要注意以下几个要点：3.1 及时性事故伤害报告应该尽可能及时地填写和提交。
及时提交报告有助于对事故进行及时的分析和处理，避免类似事故的再次发生。
3.2 准确性报告的内容应该准确地反映事故的情况和原因。
在记录信息时，应尽可能详细和全面地描述事故的发生过程和原因。
3.3 符合规范在填写报告表时，应遵循公司和相关行业的规范和标准。
意外伤害申请调查表 (空表)
附件1：
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表
参保类别：□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保
南安市医疗保险管理中心印制
附件2：
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表
保类
别：
□农
村合
作医
疗
□城
镇职
工医
保
□城
镇居
民医
保
南安市医疗保险管理中心印制
南Array安
市
医
疗
保
险
参
保
参
合
人
员
意
外伤害性疾病公示回执单
备注：此回执单于公示期满后由村委会（居委会或工作单位）签署意见送市医保中心。
沿虚线剪下公示村委会加盖骑缝章
南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单
备注：此公示单由村委会（居委会或工作单位）盖章后贴在公开栏上公示。
7。
基本医疗保险意外伤害情况申报表
受
伤 首诊
就诊
经 医院
时间
过
转诊
转诊
否
年 月 日 就诊
时分
科室
年 月 日 转诊
医院
时间
时分
科室
是否涉及第三 方责任
是（打架斗殴；第三方故意伤害；交通事故；工作期间；其他侵 权行为）; 否
受伤经过描述:
知情 姓名１ 人员
关系
联系电话
信息 姓名２
关系
联系电话
申
本人承诺以上填写内容和提交的相关资料客观真实，如有虚假，本人自愿承
报 担骗取或冒领社会保险待遇等相关法律责任。
人 的
申报人签字（加按手印）：
申报人手机：
承 诺 与病人关系：
申报人身份证号：
备注:如有其他辅证材料可另附。
受理网点：
保险意外伤害情况申报表
伤 姓名 者 现居 情 地址 况 身份
证号
受伤时间
受伤地址
性别
联系电话
参保类别 城职 城居
职业
年月日时分
省
市
县（区） 镇（街道） 村(社区)
号
受伤地属性
工作单位： 非工作单位：
受伤部位
申报金额
目击证人 1 目击证人 2
关系 关系
联系电话 联系电话
是否报警（案） 是，受理单位：
事故及意外伤害报告表
事故/意外伤害报告表
员工——全职（）兼职住客（）参观者（）
所属部门年龄
受伤日期受伤时间出生日期
姓名电话男/女
地址
处于紧急情况中的伤者（姓名、电话）
遇到事故的人员或受伤人员是否送医：是（）否（）
是否有医生到事故现场急救：是（）否（）医生所属医院：
酒店中伤害事故的发生位置：
伤害的类型：
请圈出身体上受伤的部位：描述事故发生的情形。
（有需要可另附纸）
事故是否可以避免？
事故、伤害事件发生时的天气状况：
是否有目击者?
与事故或伤害有关的：地面不平坦（）更衣室（）楼梯（）泳池平
面（）地板（）电力设备（）其他（）
具体说明
伤者签名日期
上级主管签名日期
物业经理日期
送医伤者的治疗情况
医院检查报告（复印件，可粘贴在此处）
保安部门经理填写单独的报告。
外伤审批表
蓝山县新型农村合作医疗意外伤害病人住院申报表姓名性别年龄
身份证号
医疗卡号
就医机构
患者住址
患者受伤时间：
患者受伤地点：
患者受伤原因及详细经过：
患者或其它陈述人（签名）：年月日
主管医生审核受伤过程；
病情简介：
主管医生（签名）：年月日
县农合办审核意见：
签名
年月日
备注：
填表说明：1、此表仅限县内参加农村合作医疗的农民因外伤住院的病人填写。
2、未经农合办签署意见而住院的，病人出院时不予报销医疗费。
定点医院
已给予报帐的，由该医院承担。
工作意外申报表
VD_C.1.0填表人知悉向勞工事務局所提供的個人資料，其目的為處理其在該局的工傷處理程序；填表人依法享有查閱及更正存於該局的個人資料之權利；填表人行使查閱權時，需以書面的方式向該局提出；填表人行使更正權時，可以親身或書面的方式向本局提出。
為履行法定義務，勞工事務局亦可能將填表人所提供的個人資料轉移至其他行政機關、司法機關等。
工作意外申報表傷者資料姓名：(中文) __________________________________________________(外文) ____________________________________________________________出生日期：___________年_______月_______日 性別： ☐男 ☐女 來自(國家/地區)：_____________________ ☐本地僱員 ☐外地僱員 證件類別：____________________________ 證件號碼：______________________________住址：_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 本地手提電話：______________________________________________ 其他聯絡電話：_______________________________________________擔任職務：_____________________________________________________入職日期：_____________年__________月__________日 最近三個月基本薪酬：＄____________ /＄____________ /＄____________ 僱主資料僱主姓名：______________________________________________________公司名稱：______________________________________________________負責人姓名：__________________________________________________地址：______________________________________________________________________________________________________________________________________電話：______________________ 傳真：________________________電郵：____________________________________________________________填表人/聯繫人姓名：________________________________________填表人/聯繫人電話： ______________________________________意外事故資料意外地點：_____________________________________________________發生日期：_____________年__________月__________日發生時間：__________時__________分 意外發生於： ☐工作時間內 ☐上班途中 ☐下班途中 意外簡述：有否就診： ☐有 ☐沒有有否留醫： ☐有 ☐沒有 有否獲得休假： ☐有____________天休假 ☐沒有休假 身體的受傷部位 (在方格內劃上x)☐ 頭☐ 眼睛 ☐ 頸 ☐ 手 ☐ 手臂 ☐ 軀體 ☐ 腿 ☐ 腳 ☐ 其他，請註明：_______________________________________________意外原因 (在方格內劃上x)☐ 高處墜下☐ 在平地上跌倒 ☐ 物件墜下☐ 踩踏或碰撞物件 ☐ 夾傷、刺傷或割傷☐ 用力過度或扭傷 ☐ 暴露於或接觸極端溫度☐ 觸電或接觸放出的電流 ☐ 暴露於或接觸有害物質及放射性物質☐ 被動物所傷☐ 由交通工具及因執行勞務活動引致的受傷☐ 於八號或以上風球期間的上、下班途中發生意外☐ 在上、下班途中發生意外—使用由僱主提供的交通工具往返工作地點☐ 在上、下班途中發生意外—使用非由僱主提供的交通工具往返工作地點☐ 在上、下班途中發生意外的其他情況，請註明： __________________________________________________________________________________☐ 其他，請註明： _______________________________________________________________________________________________________________________填表人簽署及公司蓋章：_____________________填報日期：______年 ____月 ____日勞工事務局 職業安全健康廳 查詢電話：83999438 圖文傳真：28717771 E-mail ：o.injury@.mo。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乐山市医疗保险意外伤害情况申报表
姓名 性别 年龄 居住地址 意外伤害发生时间、地点、原因及经过： 身份证号码 联系电话
见证人联系电话： 见证人： 单位或社区、乡镇（村组 ）意见：
（签章） 年 月 日 复审意见：
医院医保科（盖章） 年 月 日 说明： 1、 本表内容请如实填写，不得弄虚作假，恶意编造受伤经过。如有虚假 行为，一经查实，将承担相关经济或法律责任。 2、 如受伤经过有见证人，应请见证人签字并留联系电话。 3、 伤情危重病人应通知病人参保地医保经办机构。 4、 投诉举报部门：市、县、区医疗保险管理中心（局）。