慢性病年审审批表 模板
职工、居民慢性病审批表
吕梁市城镇居民基本医疗保险慢性疾病审批表
患者姓名 人员类别 身份证号 诊ห้องสมุดไป่ตู้病种 性 别 年 龄 县 （市、 区） 定点医院 科 别
医保编号
照片
联系方式
病 历 简 要
主治医师： 定点医疗机构意见 医保审核意见
（章）
（章）
主任签字： 年 月 日
负责人签字： 年 月 日
说明： 1、参保患者申请慢性病门诊医疗待遇时，应填写审批表，须经当地二级以上医疗机构加注意见 和当地医保经办机构审核、审批，按年度报市医保中心备案。 2、此表一式三份，定点医疗机构和当地医保经办机构各一份，市医保中心备案时留存一份。
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
农合慢性病审批表
黄冈市城乡居民门诊特殊慢性病申请审批表
编号：
患者姓名
性别
参保时间
身份证号码
社保卡号
家族住址
联系人及电话
（本栏由定点医院指定的具有副主任医师以上任职资格的医生填写，字迹必须清晰、工整。）
既往病史及症状：
辅助检查（附检查报ห้องสมุดไป่ตู้单）结果：
诊断结果：
医生（签字）：
年 月 日
参保地卫生院初审意见：
分管院长（签名）：年 月 日
参保地人社中心初审意见：
（盖章）年 月 日
市医保局审核意见：
医疗保险专家委员会评审意见：
签名：年 月 日
签名： 年 月 日
人力资源和社会保障局审批意见：
（盖章）年 月 日
说明：1、此表由参保地人社中心负责受理。2、申请人同时提供：（1）本人社会保障卡复印件；（2）住院小结（出院记录）和病情诊断证明书；（3）申报病种相关检查报告单、化验单；（4）长期医嘱单、临时医嘱单；（5）近三年二甲以上医院住院病历资料并加盖原医疗机构公章。
慢性病门诊申请审核表
领导签字： 认定单位签章： 年 参保地医保经办机构复核、备案、录机记录： 月 日
签章： 年 月 日
注：1、本审核表一式三份，由医疗保险经办机构、定点医疗机构、参保人员各执一份； 2、申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等原始材料到本人年度定点医院医保部门审核， 专科慢性病应到专科定点医院医保部门审核；
门诊特殊慢性病申请审核表
姓名 联系电话 家庭住址 人员类别 申请病种： 申请理由（包括既往病史病情摘要、主要检查结果及治疗方案）： 性别 身份证号码 单位名称 出生年月
□城镇职工生意见： 经管科主任意见： 月 日
医院医保负责人意见：
参保地医院（或医保经办机构）门诊特殊慢性病审定小组意见：
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
安康市特殊慢性病认定复审表【模板】
2014年度以前认定特殊慢性病
人员复核联系人一览表
复核人原所在单位
联系人姓名
所在部门及办公地点
联系电话
安康职业技术学院（原安师、二师、卫校）
杨振
财务处
行政楼818
********
电大安康分校
姚群
财务处
行政楼815
********
安康技师学院
朱萍
财务处
安康市特殊慢性病认定复审表
姓名
慢性病种
性别
年龄
联系电话
参保单位名称
确诊定点医院意见
认定慢性病名称
确诊依据
科别
医师签字
医保办（盖章）：年月日
参保单位审核意见
经办人：电话：
年月日（章）
社保经办中心审定意见
年月日（章）
有关事项说明：
1.参保患者持本表及一年来的病历、检查报告单或出院小结，到定点医院相关科室，由专科副主任以上医师按标准认定，医院医保办审核盖章。
行政楼818
********
安康技工学校
张昌树
财务处
行政楼815
********
安康供销培训学校
杨帆
财务处
行政楼818
********
安康工业学校
张昌树
财务处பைடு நூலகம்
行政楼815
********
省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表
省直参保人员门诊慢性病判定(复审)申请表省直参保人员门诊慢性病判定（复审）申请表姓名性别出诞辰期年月日家庭地点身份证号码工作单位联系电话申请病种名称： (请参照下方备注所列疾病名称填写)医疗机构诊疗结论： (请参照下方备注所列疾病名称填写)科室主 /副主任医师：（诊疗医院盖印）年月日年月日申请门诊定点医院名称：定点医院建议：自己署名：（门诊定点医院盖印）年月日注：一、参保人员患有以下疾病的，可提出申请，填写申请表。
医生按以下疾病名称正确填写判定诊疗结论。
1.高血压 3 级、2.高血压危象、3.高血压并发症、4.冠芥蒂、5.心功能不全、6.慢性心力弱竭、7.脑卒中、8.脑内出血、9.脑梗死、 10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、 12.慢性堵塞性肺疾病、13.支气管哮喘、 14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、 17.肝硬化、 18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病 (1 型)、23.糖尿病 (2 型 )、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异样、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、 28.慢性肾炎、 29.肾病综合征、 30.慢性肾功能衰竭、31.透析、 32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、 35.强直性脊柱炎、 36.白塞氏病、 37.系统性硬化病、 38.重症肌无力、 39.运动神经元病、 40.多发性硬化、 41.癫痫、 42.帕金森氏病、 43.阿尔茨海默病、 44.精神病、 45.重症精神症、 46.精神分裂症、 47.双向阻碍、 48.偏执性感情阻碍、49.分裂感情阻碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神阻碍、52.其余精神类、 53.心境阻碍、 54.抑郁症、 55.躁狂症、 56.难治性逼迫症、 57.器质性精神病、 58.精神发育缓慢、59.小孩孤单症、60.血管性痴呆、61.结核、 62.耐药性结核病、63.艾滋病、 64.艾滋病时机性感染、65.湿性年纪有关性黄斑变性（单眼）、 66.湿性年纪有关性黄斑变性（双眼）、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、 69.器官移植 -肝移植术后、70.器官移植 -造血干细胞移植术后、71.器官移植 -肾移植术后、72.器官移植 -心脏移植术后、73.器官移植 -肺移植术后、74.器官移植 -结合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、 77.重生阻碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗（含灌输治疗）、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、 83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、 86.白癜风、 87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、 89.皮肌炎、 90.干燥综合征 [舍格伦 ]、 91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具居心脏起搏器、 93.淋巴瘤、 94.骨髓瘤门诊治疗、 95.骨髓增生异样综合征、96.真性红细胞增加症、97.原发性血小板增加症、98.原发性骨髓纤维化二、判定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。
慢性病审核表
赣州市基本医疗保险
门诊特殊慢性病申请认定审核表
注：1.本审核表一式三份，由医保经办机构、医疗机构、参保人员各执一份;
2.申报时，参保人员凭此审核表及检查结果等申请材料（原件或复印件）到申请慢性病的医疗机构医保管理部门审核，具体要求按相关文件标准执行;
3.门诊特殊慢性病鉴定所需材料：慢性病患者向所属县（市、区）有资质的二级及以上医保定点医院或医疗保险经办机构提出申请，提供本人身份证、二级及以上医院慢性病相关的诊疗记录、检查报告、出院记录、疾病证明等病历资料原件或加盖医院印章的复印件;
4.由医院医保管理部门审核认定后，将此表送至医保经办机构复核、备案、录机；之后将一份审核表返还医院和参保人员留存。
门诊特殊慢性病申请流程。
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
经办人：年月日
说明：一、鉴定审批表后需附定点医疗机构的：近一年县级医院以上住院病历、诊断证明、新农合证复印件、户口（身份证）复印件，一寸相片
二、此表一式三份：旗县区经办机构一份，乡镇卫生院一份，患者一份
呼和浩特市新型农村合作医疗慢性病鉴定审批表
医疗证号
户主姓名
贴
相
片
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
家庭住址
乡（镇）村
慢特病病种名称个人理由（家庭经状况）申请人：年月日乡镇卫生院意见
经办人：年月日
县级医院意见
经办医生：年月日
鉴定专家组意见
慢特病鉴定结果：
经办人：年月日
旗县区经办机构意见
经办人：年月日
南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表【模板】
南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
说明： 1.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（小于A4纸张的疾病证明书请粘贴至本表格背面）、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单；
2.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存；
3.各定点医疗机构于每月15日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。
4.参保人员从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇。
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慢性肾功能不全
27/②
肾透析
28
各种恶性肿瘤
29
器官等移植后抗排斥
免疫调节剂治疗
本人已知晓代办年审的基层医疗机构为选定的门诊特殊慢性病定点医疗机构，并已领取《XX市城乡居民医疗保险门诊特殊慢性病报销须知》, 保证认真阅读该须知内容。
领取人签字：
审核人
经办日期
经办机构
（盖章）
XX市城乡居民医保门诊特殊慢性病年审审批表
年审年度：年NO：
姓 名
性 别
年龄
岁
申请时间
年月日
保险号
身份证号码
住 址
联系电话
年审病种（请勾选）
病种代码
病种名称
已申请打“√”
病种代码
病种名称
已申请打“√”
1
冠心病
2
高血压病（非高危组）
高血压病（高危组）
√
3
糖尿病
4
甲亢
5
慢性肝炎治疗巩固期
6
慢性阻塞性肺疾病
7
银屑病
8
严重精神障碍
9
类风湿性关节炎
10
脑血管疾病后遗症期
11
系统性红斑狼疮
12
帕金森氏综合征
13
慢性充血性心衰
14
肝硬化
15
结核病活动期
16
再生障碍性贫血
17
肾病综合征
18癫痫Biblioteka 19脑瘫20
重症肌无力
21
风湿性心脏病
22
肺心病
23
强直性脊柱炎
24
甲状腺功能减退症
25
重型和中间型地中海贫血
26
血友病