肾脏病常见症状的诊断及辨证

蛋白尿的发生原理主要包括：①肾小球滤过
膜通透性的改变：
②组织异常蛋白存在：
③肾小管上皮和尿路粘膜分泌异常：
④其他：当肾脏和尿路的静脉或淋巴液回流
有障碍时，可因郁血（淋巴郁积）致少量蛋 白质溢入尿中，但其量极微而无临床意义。 另外，下尿路有病变时，炎性分泌物混入尿 中；男性精液和前列腺液亦常随尿排出，这 些分泌物中的蛋白质亦可引起蛋白尿，但严 格说来这些并不属于真性蛋白尿的范畴。
血尿常见病因的初步确定，首先应结合发病
年龄，伴随的临床表现，地方性流行病、多 发病等，作出初步筛选。
小儿期的血尿多见于急性肾炎、泌尿系结石、
胡桃夹现象等。青少年或中年出现血尿，应 考虑为泌尿系感染、结石或肾炎等。
四十岁以上无痛性血尿，应多考虑泌尿系肿
瘤。如伴有肾绞痛者，应考虑肾、输尿管结 石。伴有膀胱刺激症状，如病程长，病情起 伏不愈且日益加重者，应考虑膀胱肿瘤、膀 胱结核的可能性；
二、辨病辨证要点

1、辨病：水肿的形成原因很多，可以由一个主因 引起，继有其他因素参与，由于因素之间相互联系， 有时很难确定其中的主因。临床诊断在病史方面应 询问过去有无水肿及有关心、肾、肝、内分泌等疾 病的相应症状，以及水肿最先出现的部位、分布、 发展情况及处理结果，本次水肿始发部位、分布、 原因、接受诊治过程，还应了解平时生活习惯、营 养条件、健康状况、日常用药、过敏现象及职业上 接触的物质、妇女月经史及生育史。
蛋白质为血红蛋白或肌红蛋白，临床上有血 管内溶血或肌肉创伤等表现。 肾淀粉样变性同时兼有其他器官淀粉样变性 的表现。遗传性肾病则有家族史，并多数伴 有神经性耳聋、眼部异常症状。
人体蛋白质靠食物中摄取。人体中的蛋白质
属中医所说的精微。精微的丧失是因外邪侵 袭，脏腑功能失调所致，再由病理产物湿、 瘀的作用，使蛋白的流失加重。
如同时伴有高热、腰痛，则应考虑肾盂肾炎；
如同时伴有排尿痛，尿流中断或排尿困难则 应注意膀胱或尿道结石的可能性。
如伴有肾脏肿块，单侧性者应考虑肾脏肿瘤、
孤立肾囊肿、种种原因所致的肾盂积水、肾 下垂及异位肾等；双侧性者，则多考虑为先 天性多囊肾。
如伴有身体其他部位出血应考虑血液病、感
染性疾病及其他全身性疾病等。如合并乳糜 尿者，应考虑丝虫病，尤其在丝虫病流行区 更应注意。如伴有浮肿、高血压、明显蛋白 尿者，则应考虑肾小球肾炎。
最后对肾性蛋白尿进行鉴别诊断。蛋白尿的
临床鉴别诊断，一般根据病史、体检及实验 室检查等资料进行综合分析，得出初步诊断， 进一步可行肾活检以明确肾脏病理变化。
伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发
性和继发性肾小球疾病。倦有明显水肿、低 蛋白血症、高脂血症的大量蛋白尿（ 〉3.5 克/24时）者，则为肾病综合征。
病变的严重程度不呈正比，临床不作为判断 预后的主要指标。肾性水肿的发病机制因病 而异，但总体可分为肾炎性水肿和肾病性水 肿。前者水肿发生机制主要由于肾小球滤过 率降低，球管失衡、毛细血管液体静压增高， 心力衰竭；后者水肿发生机制主要由于血浆 胶体渗透压降低及有效血容量减少。
中医辨证
水肿是指由于感受外邪、饮食失调或久病劳
一般来说，肺失宣降常见于急性肾炎或慢性
肾炎因上呼吸道感染而急性发作者，尿常规 检查除有蛋白外，尚有少量红细胞或颗粒管 型。
脾失健运常见于慢性肾炎、肾病综合征蛋白
尿长期流失不止，或疲劳、劳动后增多。
肾失固摄多见于慢性肾炎、肾病综合征后期，
无明显水肿而蛋白尿持续不消者。 肝失疏泄多见于肝肾同病或使用免疫抑制剂 肝损害者。
二、辨病辨证要点
蛋白尿的临床诊断首先应判定病理性蛋白尿。
尿中混入血液、脓液时，常规尿蛋白定性检 查亦可呈阳性反应。这种尿标本在沉渣中可 见到多量红细胞或细胞、扁平上皮细胞。将 此标本离心沉淀、或经滤过后，则蛋白定性 检查会转为阴性。
尿液如长期停放或冷却，可因尿中析出结晶
而发生混浊，但这种混浊经加温后多会消失， 或者加入少许醋酸后亦可使其变清，而含有 蛋白的尿则加温或加醋酸后，则混浊更甚。
考虑糖尿病肾病的可能性。
尿中出现氨基酸、葡萄糖和大量磷酸盐的蛋
白尿，多为先天性肾小管疾病，如FANCONI 综合征、脑-眼-肾综合征，或者是药物、重金 属所致的肾损害。
如尿蛋白为BEME-JONES蛋白，则可确定为
多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症，或者淀粉样 变性。
血红蛋白尿和肌红蛋白尿的颜色较深，尿中
下尿路蛋白尿除有下尿路疾病表现外，在尿
沉渣中无管型。
生理性蛋白尿分功能性与体位性蛋白尿两类，
前者是指肾实质无器质性损害，体内也无异 常的蛋白质需排出所致的蛋白尿，其蛋白尿 的产生有一定诱因，如发热、受冻、剧烈运 动、高温作业、应激状态、右心功能不全等；
后者是指在直立位或脊椎前凸位时出现的蛋
皮水：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证
但脉亦浮，其水气在表。 正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于 里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满， 喘急等。 黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、 湿、热交蒸溢渗所致。
3．宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，
体检因观察患者水肿的部位、属全身抑或局
部，是否对称及上下肢分布情况，相应部位 有无静脉曲张、局部红肿及疼痛，水肿邻近 组织有无条索状或肿胀的淋巴结。实验室检 查除常规项目外，血尿等生化检查，肝、肾、 内分泌、消化系统功能测定，血气分析等都 对明确诊断有帮助。
2、、辨证要点：
（一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。 辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、 湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治； 饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒 证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变， 是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰， 水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增 剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水 论治。

（二）辨水肿之病因：
一般而言，水肿头面为主，恶风Байду номын сангаас痛者，多
属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿； 水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、 猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。
（三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。



若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位 多在肺； 若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻， 病变部位多在脾； 若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位 多在肾； 若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不 能平卧，病变部位多在心。
其中脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气
下泄是蛋白尿产生的直接机制，因此脾肾功 能失调是产生蛋白尿的基本病机，但风邪、 湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生 及病情加重过程中有重要影响。
故蛋白尿的形成机制常是气血阴阳的虚损、
脏腑功能失调、病邪的干扰交织在一起，表 现为正虚邪实、虚实夹杂的证候。
第三节 血尿
尿液中出现较多的红细胞，称为血尿。凡新
鲜中段尿10ml，离心沉淀（1500转/分，15 分钟），留取0.5ml尿沉渣作镜检，如每高倍 视野≧3个红细胞，即可诊断为血尿。血尿是 泌尿系统可能有严重的讯号，即使血尿轻微、 间断出现或全无症状，亦应详细地进行病因 检查。

血尿的病因可分为泌尿系统疾病、全身性疾 病、尿路邻近器官疾病等三类，其中95％以 上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致，80％ 是由于肾小球疾病、感染和泌尿系肿瘤所致。
白尿，特征是晨起尿蛋白阴性，活动后逐渐 出现蛋白尿，平卧后又可转为阴性。
生理性蛋白尿为暂时性、良性蛋白尿，原因
去除后，蛋白尿也随之消失。病理性蛋白尿 是指各种原发或继发性肾疾病所致的蛋白尿， 其特点为蛋白尿持续不消退，或伴有血尿、 浮肿、高血压等表现，也可呈单纯性蛋白尿， 无任何临床症状或体征。
风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失
宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致， 水肿以头面为著。 石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚 所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。 涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于 肾，肾气不化所致。
2．《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金
匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。 以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、 石水、黄汗等五种类型。
阳虚多为慢性肾炎肾病型或肾病综合征，尿
蛋白明显增多，血清白蛋白明显降低，总胆 固醇明显增高。阴虚多为慢性肾炎或肾病综 合征反复发作，或急性肾炎后期水肿消失后， 血压偏高或慢性肾炎阶段过用温燥药之后。
湿热者多见于肾炎综合征以蛋白尿为主伴血
尿者，或体内炎症病灶反复感染致蛋白尿反 复不愈，或使用皮质激素的患者。淤血可见 于肾脏疾患，尤在慢性肾炎高血压型以及慢 性肾炎伴肾功能不全、氮质血症中多见。
第二应对尿蛋白根据分子量大小进行分类。
尿蛋白根据其分子量可分为小分子、中分子
和大分子蛋白质，按其分子量不同的蛋白质 组成，临床分为选择性和非选择性蛋白尿。
①选择性蛋白尿 ②非选择性蛋白尿
尿蛋白分子量的分析对临床诊断、鉴别诊
断、病理改变、病情、治疗和预后估计均 有参考意义，但对于尿蛋白定量〈1克/日者， 临床意义不大，只有〉3克/日时，作该项检 查才有意义，其原因为肾小管对滤过某些 蛋白质的特异性重吸收和分泌作用，在尿 蛋白少量可明显改变尿蛋白的组成。
第二节 蛋白尿
自1825年发现蛋白尿作为肾脏病的的标志至
今，蛋白尿仍是肾脏病临床诊断的一个重要 指标。健康成人的肾小球滤液中含有低分子 蛋白质，其经过肾小管时90%以上被重吸收， 故24小时尿蛋白定量〈150Mg。当尿中蛋白 质含量增加时，可用定性及定量方法测知。 目前常规尿蛋白检查有定性、定量、电泳及 尿特定蛋白检查法等。