临床路径病历书写与评估标准PPT课件

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病历书写规范幻灯片

相符。 • 主诉用诊断名词（特殊情况外）。 • 一般项目填写不完整。
精品课件
现病史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度及发展演变情况);伴随症状(发生的时间.特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 )诊治经过(患病后曾做过何种重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。入院前检查治疗情况要求扼要，重点突出，条理性强；
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常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
精品课件
于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。记录出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录；（4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结；（3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10）（8）（10）、
归档顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，以保护患者隐私。
04 常见病历书写问题及解决方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录，包括数值、单位、正常参考值等，以便医生进行对比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进行记录，确保病历的连贯性和完整性。
分段书写不同内容

病历书写管理规定与评价临床医师培训PPT

一.病历书写的基本规则和要求
（二）格式规范，项目完整。传统式病历、表格式病历 1.表格栏内必须按项认真填写； 2.度量衡量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，书写内容完整，项目应填写全。 3.检查报告应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
一.病历书写的基本规则和要求
（三）表达准确，用词恰当。 1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。 3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人
抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度及谈话告
知制度等医疗核心制度的落实。每月质控科组织院质控
医师随机抽查各科室以上制度的执行情况，违反一项制度予否奖100元/例次（报医疗质量管理委员会认定后执行，当事人与监管人/提醒人分别按80元、20元否奖）。如构成医疗纠纷则双重处罚
病历归档。
• 一、科室质控第一责任人是科主任，科室质控的具体执
行者是责任主治及以上医师。质控工作的第一要务是在科主任的带领下抓好责任主治及以上医师的履职履责。重点理顺逐级上报制度，科内须上报医院的工作原则上先上报科主任。医院有关科内绩效扣分及奖否均与当事人、监管人/提醒人挂钩。
• 二、重点抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、值班
一.病历书写的基本规则和要求
（六）法律意识，尊重权利。医务人员的告知义务，病人及家属的知情权、选择权。
1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗活动须取得患者书面同意方可进行。

病历书写基本规范PPT模板PPT课件

体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原因。

病历书写基本规范ppt教学课件ppt

制定符合实际的病历书写规范，明确病历书写的内容、格式和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优秀的病历进行表彰和奖励，对存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息、病史、家族史、体检结果、诊断结果、治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填写，字迹清晰，易于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置，不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

临床路径PPT课件

因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。
22
2021/10/10
实施结果的评估与评价
3、追踪与评价除对临床路径的预期结果需要不断监测和评价
外，临床路经应随着医学与社会的发展不断地改进，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。
23
2021/10/10
20
2021/10/10
实施结果的评估与评价
1、包括以下项目：
Hale Waihona Puke 住院天数；医疗费用，病人的平均住院成本；
照顾品质/临床结果；
病人/家属的满意度；
工作人员的满意度；
资源的使用；
病人的并发症发生率和病人再住院率。
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2021/10/10
实施结果的评估与评价
2、修正与改良临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照护，
5
2021/10/10
我院扩大实施临床路径试点专业原则
1、全院绝大多数临床科室（专业）试点试行，试行病种由病历质控（运行和终末）打分并纳入科室年终考核目标成绩。
2、临床路径管理是由科室专业内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗、护理模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。
3、路径完成后，科室专业成员根据临床路径的结果，分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。
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实施要点
时限要求：接诊、化验、检查、病理、医嘱、查房、会诊、病历、疗程、巡视、质控,以及入院、术前、手术、术后、疗程、出院等时段的项目时间要求；
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2021/10/10

病历书写规范培训ppt课件

现病史
现病史：指患者就诊前的病情发展情况，包括症状的起因、演变、治疗经过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、治疗效果如何，以及是否有不良反应等。
现病史应详细描述患者的症状、体征、实验室检查结果等，以便医生全面了解病情。
既往史
既往史：指患者过去的疾病史、用药史、手术史等，要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的信息，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化，医生可以监测治疗效果，及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私的信息，应当严格保密，防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己的病历记录，确保患者了解自己的病情和治疗情况。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自主权
保护患者的隐私权和尊严
遵循不伤害、有利、公正和透明的原则
知情同意书的撰写规范和内容要求
保护患者隐私和信息安全
01
02
03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等，有助于医生全面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等，有助于医生判断患者的病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
01
02
03
指导医生诊断
病历记录的详细信息可以为医生提供诊断依据，帮助医生快速准确地做出诊断。制来自治疗方案保障患者合法权益

[课件]病历书写内容与评估PPT

需要分开书写的疾病合并写
例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全
例外：主要诊断选择不当

股骨干骨折脑挫裂伤肋骨骨折
重度脑挫裂伤伴昏迷创伤性蛛网膜下腔出血多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折
例5

冠心病心肌梗塞
急性下壁心肌硬塞
例6：诊断名称不完整
肺炎
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、既往史
既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。存在问题与体格检查不一致疾病发生时间前后顺序
5、个人史，婚育史、月经史，家族史

个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（4）首页临床诊断容易出错的地方
忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血
例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄
诊断顺序错误 — 当临床表现作为病因诊断的必然表现时，将临床表现作为主要诊断。例如：高热病毒性感冒
浆细胞间质Байду номын сангаас肺炎

临床路径病历书写与评估标准课件

• Clinical pathways • Care pathways • Critical pathways • Integrated care pathways • Care maps • Clinical paths • Clinical guidelines • Clinical protocols / algorithms • Clinical benchmarking
• 有6项内容，包括监控项目、监控重点（监控内容）、分数、减分理由、住院时间和备注。
•临床路径病历书写与ห้องสมุดไป่ตู้估标准
•24
三、CP病案书写与评估标准的设计思路
• 临床路径病案质量监控表：
•临床路径病历书写与评估标准
•25
三、CP病案书写与评估标准的设计思路
• 表的横栏是标准化的，对每一个病种的监控项目都是按时间顺序，对每一个监控的要点都列出了应当评估的要点，监控病历记录的某一部分内容，得分的结果，同时给出扣分的理由。
•临床路径病历书写与评估标准
•36
四、评分方法
• 评价流程 • 审核是否符合进入路径标准，对照疾病分类编
码，检查入院诊断是否符合 • 依据卫生部《 22个专业331个临床路径》，审
核患者住院天数与该病种临床路径所要求的住院天数是否一致。
•临床路径病历书写与评估标准
•37
四、评分方法
• 对照临床路径质控表，检查各住院时间段内计划项目的实施情况，有无遗漏，病历记录是否准确和完善。
•临床路径病历书写与评估标准
•31
四、评分方法
• 3分（1）重点内容记录有缺陷（2）记录及时（3）体现卫生部《 22个专业331个临床
路径病历》制定的时限要求

病历书写规范细则PPT课件

01
医生解释
医生向患者详细解释知情同意书的内容，确保患者充分理解。
患者签署
患者在充分理解并同意的基础上签署知情同意书。
03
02
患者提问
患者针对知情同意书的内容向医生提问，医生耐心解答。
医生签字
医生在确认患者签署后，也需在知情同意书上签字。
04
注意事项和误区提示
注意语言表述
医生在解释知情同意书时，应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语导致患者误解。
避免口头承诺
医生应避免对患者做出口头承诺，所有承诺均应体现在知情同意书中。
ABCD
尊重患者选择
医生应尊重患者的选择权，不得强迫或诱导患者签署知情同意书。
误区提示
提醒患者不要将知情同意书视为治疗保证书，治疗结果受多种因素影响。
监管措施和法律责任
监管措施
医院应定期对知情同意书的签署流程进行监管，确保流程的规范
辅助医生快速记录患者信息、解放双手、提高工作效率
自然语言处理技术
自动提取病历关键信息、辅助医生进行诊断和治疗决策
行业发展趋势预测
病历书写规范化程度将不断提高
人工智能等新技术将在病历书写中发挥更大作用
பைடு நூலகம்
电子病历将逐步取代纸质病历
病历数据共享和隐私保护将成为关注重点
不断提升自身专业素养
学习掌握最新的病历书写规范和标准
术后密切观察
加强术后护理，密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。
处理策略部署
感染处理
发生感染后，应积极抗感染治疗，必要时行细菌培养及药敏试验。
器官功能损伤处理
发生器官功能损伤后，应积极保护器官功能，必要时行替代治疗。

临床路径病历书写与评价标准

临床路径病历书写与评价标准
临床路径病历书写与评价标准
临床路径是按照统一的标准组织，按照诊断、治疗、护理的要求，按照时间顺序展开，以实现有效病症控制、治疗效果改善及病患满意度提高为目的的系统化、有序的病症治疗程序。

临床路径病历书写是按照临床路径要求，按照统一的格式书写病历，以记录、评价患者的病情，促进临床治疗过程的持续改进，以期提高患者的治疗效果。

临床路径病历书写要求在记录患者的病情、治疗过程和结果的基础上，要突出患者的临床路径计划、实施情况及效果的描述，以便准确地分析患者的病情及治疗方案的有效性。

病历中要有清晰的时间节点，相关信息的记录要准确、完整，使得病历记录结构化，以符合国家和机构的规定及要求。

临床路径病历书写的评价指标，除了按照一般病历书写规范外，还要突出患者的临床路径计划、实施情况及效果的描述，以及诊疗结果的对比，以考察患者的病情及治疗方案的有效性。

同时，也要体现临床路径治疗的持续改进，及其对患者的治疗效果的提高。

临床路径病历书写的评价要结合临床治疗过程，以提高治疗效果，提高患者满意度。

病历书写规范pptppt课件

名族
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属（可靠）
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结：大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏：位于左侧锁骨中线内2-3cm，
肺脏
住院病历书写规范
2023最新整理收集do
something
What time?
入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目录
入院记录
1
入院记录（ 24h ）
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业（工人、农民、居民..）
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）
病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者：至少每天一次
病重者：每日一次或隔日一次

临床路径病历书写与评估标准PPT演示课件

04
临床路径病历评估标准
信息完整性
总结词
病历信息是否全面、完整。
详细描述
病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、护理措施等各方面的信息，确保信息的完整性，为医生提供全面的参考依据。
准确性
总结词
病历信息的准确程度。
详细描述
病历中的信息应准确无误，避免出现错别字、错误的日期、不正确的诊断或治疗方案等，确保信息的准确性，为医生提供准确的参考依据。
总结词
急性阑尾炎临床路径病历书写规范，评估标准实用有效
详细描述
急性阑尾炎临床路径病历书写需记录患者症状、体征、实验室检查及诊断依据。评估标准包括手术效果、术后恢复情况、并发症发生率等，以评价病历书写质量。
THANKS
感谢观看
保障患者权益
临床路径病历的规范书写能够为患者提供更加透明、规范的医疗服务，保障患者的知情权和选择权。
临床路径病历的书写规范
内容要求
审核要求
临床路径病历应包括患者基本信息、病情状况、诊疗措施、病情变化等内容，要求记录准确、完整、及时。
临床路径病历应由专业人员进行审核，确保病历的完整性和准确性，及时纠正书写错误和不规范之处。
现病史
发病过程、病情演变、伴随症状等。
既往史
既往患病情况、手术史、用药史等。
体格检查
皮肤、淋巴结检查
皮肤色泽、温度、湿度，淋巴结大小、质地等。
胸部检查
心肺听诊，胸廓形态等。
一般情况
生命体征、身高、体重、体态等。
头部、颈部检查
头颅大小、形态，五官情况，颈部血管、甲状腺等。
腹部检查
腹部压痛、反跳痛，肝脾触诊等。