瓣膜病变的手术指征

瓣膜病变的手术指征

二尖瓣病变的手术指征

（一）二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65％-90％，单纯二尖瓣狭窄约占25％。

1.先天性二尖瓣狭窄手术指征

先天性二尖瓣狭窄可分为三型；Ⅰ型：狭窄位于瓣环及瓣叶；Ⅱ型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣；Ⅲ型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。

先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上Ⅰ型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视修复术，直视修复术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。Ⅱ型及Ⅲ型狭窄，在直视下尽可能作修复手术，修复失败者作瓣膜置换手术。

2.后天性二尖瓣狭窄手术指征

（1）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的发展。（2）心房纤颤心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题：①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20％-25％左右；②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。

（3）栓塞合并症在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。

（4）肺动脉高压大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。

3.手术方式的选择

（1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。

(2)二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖

瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。

(3)二尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；②存在二尖瓣关闭不全；③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。

（二）二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。

二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。

一般的手术指征原则为：

1.无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：

(1)心功能有减退存在，EF<0.55；

(2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；

(3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；

(4)静止状态下肺动脉高压；

(5)心房纤颤。

2.有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。

3.无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。

主动脉瓣病变的手术指征

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2/3，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的50％以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30％-40％。年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。

1.先天性主动脉瓣狭窄的手术指征

（1）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积<0.4cm2，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差>10kpa(75mmHg)，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。

（2）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。

①临床上反复出现昏厥或心绞痛者；

②有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)；

③瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。

2.后天性主动脉瓣狭窄的手术指征

（1）当有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。

（2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。

①因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(75mmHg)；

②发生左心衰竭；

③频繁出现晕厥、心绞痛等症状。

因为上述情况，病人容易猝死。

主动脉瓣关闭不全

主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：

1.瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、VSD伴瓣叶脱垂等。

2.主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、Valsalva窦瘤破裂等。

在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行A VR手术的50%，而风湿病仅占25%。

3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征:

（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESD LVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m2的病人，必须慎重决定。

（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：

①LVESD接近55mm（超声检查）；

② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；

③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；

④FS接近25%（超声检查）；

⑤EF接近50%（超声检查）；

⑥出现活动后气短。

（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<45 mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。