静脉溶栓的护理 (2)

与既往标准对比：绝对禁忌症
既往指南和产品说明
1. CT提示脑实质出血或SAH; 2. CT低密度灶>1/3大脑半球区域 3. 病史：
1) 既往脑出血、颅内肿瘤、AVM、动 脉瘤
2016 AHA/ASA科学声明
3. 病史 ① 小到中等（＜ 10mm）未 破裂动脉瘤，颅外组织起源 肿瘤（脑膜瘤或神经鞘瘤） 可推荐溶栓 ② 巨大动脉瘤，颅内组织起源 肿瘤（胶质瘤等）不推荐溶 栓 ③ 既往脑出血，AVM不推荐 溶栓 ④ 3月内颅内或脊髓内手术
择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用 现配，剂量要准确，在规定时间内输完。
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（二）溶栓用药
1、rt-PA（3小时内） 剂量：0.9mg/Kg/次
最高剂量不超过90mg
用法：加入生理盐水中，10％剂量在1分钟内立即iv. 其余90％在60分钟静滴完毕
输注完毕后生理盐水冲管 注意事项： rtPA不能与其他药配伍静脉滴注 用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存
2016 AHA/ASA科学声明
7. 24小时内应用低分子肝素
9. 口服新型抗凝药实验室指标正 常或停药＞48小时，可考虑溶栓
与既往标准对比：相对禁忌症
2016 AHA/ASA科学申明 1. 小卒中或卒中症状快速改善
I. 发病3小时内轻型致残性缺血性 卒中，推荐溶栓；非致残性，可 考虑溶栓； II. 早期迅速缓解，但缓解后仍然具 有中度神经功能缺失，或潜在致 残，推荐溶栓
静脉溶栓的护理
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑组织对缺血缺氧损害
非常敏感!
30秒:脑代谢发生改变 1分钟:神经元功能活动停止 5分钟:脑梗死
溶栓的概念
应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接 或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被 阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗 法。
溶栓的重要性

溶栓药物（１）
重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA )
其治疗时间窗包括发病后3h、6h或3-4.5h,治疗时间越早疗效越显著 促进纤维蛋白溶酶生成 降低血液粘稠度 抑制RBC聚集
分解纤维蛋白原 抑制血栓形成
诱发纤溶酶原激活剂释放
增强t-PA的作用
降低血管阻力
改善微循环的作用
溶栓药物（２）
溶栓前——溶解药物
溶栓中的护理
尿激酶使用方法：
100~150万U，溶于NS100~200ml，持续静滴 30min，其中前10min滴入总量的2/3，后20min滴 入总量的1/3，因尿激酶半衰期为15min，如果输 入过慢会降低疗效
注意事项：
溶解时不可剧烈震荡，以免使活力降低，产生大 量泡沫使药液难以抽尽，影响剂量准确
血管再闭塞:溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高
凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患
者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报 医生，及时脱水降低颅内压。
药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
健康教育
只有充分做好患者及家属的心理护理，才能使其树 立战胜疾病的信心，以最佳状态配合治疗及护理。 溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导 下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教 指导患者肢体摆放功能位置，床上训练患者各关节 的被动运动 协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运 动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习， 循序渐进，促使语言功能恢复。
用药30分钟内尽量避免插尿管
3、出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血
牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）
4、血常规、凝血功能监测
项目名称 参考值范围 11-14秒 0.8-1.15
溶栓后1h
溶栓后的观察及护理
1、生命体征的检测 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言， 以判断溶栓效果及病情进展 血压：生命体征15 minutes ×2 hours 30 minutes ×6hours 60 minutes until 24 hours 监测体温，一旦体温增高，立即采取降温 措施
溶栓后的观察及护理
25-35秒
2-4g/L 15-18秒
次日
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
5、并发症
再灌注损伤
出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症
避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛
溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高 压神经功能损伤加重，多见于3h后，应 予以脱水治疗
2.口服抗凝药，不论INR
3.NIHSS>25 4.既往缺血性中病史伴糖尿病
依达拉奉是一种新型自由基清除剂
新型自由基清除剂:直接清除羟自由基
有效抑制脂质自由基的形成
抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡
依达拉奉
抑制细胞脂质过氧化连锁反应 有效抑制脂质自由基的生成 抑制自由基所致的脑血管痉挛 有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸 不可逆的破坏作用
溶栓治疗后的护理
（一）溶栓相关护理
1、溶栓前准备：
患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护， 留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四 项检查。仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证， 并作好患者生命体征的测量及详细记录。
2、溶栓治疗过程中护理：
及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选
至出血，溶栓有害）
6. 2周内大手术或创伤史，绝对禁 忌
与既往标准对比：3-4.5小时额外禁忌症
既往指南和产品说明 1.年龄>80岁
2016 AHA/ASA科学申明
1. 年龄＞80岁患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能与年龄≤ 80 岁患者同样有效 2. 口服华法林，INR ＜1.7的患者， 在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可 能安全有效 3. 基线NIHSS＞ 25分的患者，在病 3-4.5小时给与静脉溶栓，疗效未 知 4. 既往卒中和糖尿病史，在发病34.5小时静脉溶栓，可能和在发病 0-3小时静脉溶栓同样有效
急性脑梗死治疗时间窗
指脑梗死后最有效的治疗时间，包括 （1）再灌注时间窗：一般认为是发病后3-4小时以 内，最多不超过6小时。进展性卒中可以相应延长。
（2）神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经 保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可 以延长至发病数小时后，甚至数日。
适应症
年龄18-80岁（最新指南无年龄上限） 症状出现3小时内（3-6h，最新指南为4.5小时内） 开始溶栓治疗 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者； 椎基底动脉系统（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（ NIHSS评分 7~22分） CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 正常凝血状态 患者或家属签字同意者
尿激酶(UK)
尤其对新形成的血栓效果好
非选择性纤维蛋白溶解剂
激活血栓及血浆内的纤溶酶原
溶栓流程
溶栓前的准备
溶栓用药
溶栓的观察及护理
（一）溶栓前准备—医生
最快速度判断脑卒中 确定起病时间 体查（OCSP分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化11 项、ECG、CT单） 头颅CT检查（初步谈话） 知情同意书 确定用药
2、病情的变化检测
NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标） 详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临 床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通 知医生。 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿 胀（周围静脉阻塞）


24小时内绝对卧床、避免插胃管
的影像技术适用于患者选择，
与血管内治疗功能性预后相 关。
谢谢聆听
健康宣教
提高对脑卒中的急症和急救意识
了解超早期治疗的重要性和必要性 降低 病残率 死亡率
发Leabharlann Baidu后立即就诊
力争在3～6h治疗时间窗内溶栓
急诊流程再优化—静动联合
• 影像提示大面积梗死的患者 不建议进行血管内治疗（大 面积梗死定义为CT或DWI影 像的ASPECT评分<6分或软 件计算灌注影像上梗死体积 ≥70ml或梗死体积＞1/3 MCA供血区） • 确定梗死体积和半暗带大小

溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神 经元损伤。 溶栓治疗：已被证实唯一能使闭塞血管即刻再通 脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44 ％～75％可自然再通 再通时间：发病后数小时～数天。高峰期：发病 后3～4天 此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因 此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永 久损害的脑组织是治疗急性缺血性脑卒中的关键
护士应安抚患者，绝对卧床休息，避免情 绪激动
溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理
生命体征 用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药
物在规定时间内滴完

NIHSS（意识、肌力等） 出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色 血常规、凝血功能监测 头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查
既往指南和产品说明 1. 小卒中或卒中症状快速改善 2. 妊娠 3. 以癫痫起病伴有癫痫后神经功 能缺损
2. 孕妇中重度神经功能缺失，获益 超过出血风险，可溶栓 3. 以癫痫起病的缺血性卒中，且神 经功能缺损非癫痫引起，推荐溶 栓
与既往标准对比：相对禁忌症
既往指南和产品说明
2016 AHA/ASA科学声明
药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确
保证药物在规定时间内输注
以70kg病人体重 为例 所需药物总量是 70*0.9=63mg 0.9mg/kg(最大90mg)先静脉推注10%(1min) 配置好的溶液 余剂量连续静滴，60min滴完 10%（6.3ml） 静脉推注 剩余的量 （56.7ml）以 56.7ml/h输液泵 泵入
2) 3月内：头部外伤史、脑梗史
3) 7天内：不能压迫部位动脉穿刺史 4) 近期颅内或髓内手术史
与既往标准对比：绝对禁忌症
既往指南和产品说明
4. SBP>185mmHg或DBP>110mmHg 5. PLT<100,000/mm3; 6. BG<2.7mmol/L 7. 48h内使用肝素，APTT高于正 常上限 8. 口服抗凝药，INR>1.7或 PT>15s 9. 口服新型抗凝药，实验室指标 升高
溶栓中的护理
严密观察：
有无寒战、发热、皮疹等过敏反应 牙龈、粘膜、皮肤有无出血倾向 大、小便色泽，呕吐物颜色
特别注意：
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐， 应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查
溶栓中的心理护理
部分患者在溶栓剂进入体内20min,甚至更 早即有肢体功能障碍明显改善，继而情绪 激动
溶栓后2h 溶栓后4h
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT） 国际标准化比值 （international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
4. 急性脑梗死和近期心肌梗死病 史（<3月）
I. 如果是非STMI，溶栓是合理的 II. 如果是STMI，累及右房（室） 和下部心肌，累及左房（室）
4. 3月内急性心肌梗死史 5. 3周内胃肠道、泌尿道出血史 6. 2周内大手术或创伤史
和前部心肌，溶栓是合理的
5. 3周内胃肠道、泌尿道出血史， 可考虑溶栓（消化道恶性肿瘤