微创颅内血肿清除手术注意事项

微创颅内血肿清除手术 注意事项
亟需完成及术前准备的工作
急救： 解除呼吸道阻塞，高颅压（频繁呕吐、极度躁动） 和高血压。 诊断及鉴别诊断： １．迅速鉴别意识障碍的原因（心、脑病变、水盐平 衡或代谢障碍），不要忽视对其他系统疾病的诊疗。 ２．尽早行CT扫描，明确血肿诊断，确定是否有手术 适应症。 ３．确定脑出血是原发或外伤性，一般而言微创适合 于进展缓慢的外伤性血肿。 ４．对脑内出血要仔细鉴别，排除禁忌症（出血性疾 病、肿瘤卒中、血管畸形和颅内动脉瘤）。病史、体 检和辅助检查，影像学诊断有助鉴别，特别注意血肿 部位、形态，有无增强效应等。
术后冲洗及治疗
一般情况下开放引流管在术后4小时（颅压过高可提前开 放），根据病情每日冲洗1-3次。 引流袋高度根据具体情况而定，术后早期采用低位引流。当 有多量脑脊液引流时，应提高袋口高度至120-180mm，维 持正常颅压。 术后第一天最好复查CT，及时了解血肿缩小后穿刺针尖位 置，及时调整以利引流。 术后第三天后根据引流情况可复查CT，以决定何时拔管。
相关的要求
准备头部皮肤（全部剃光头发）。 穿刺点定位： 头前、前侧部，表浅部血肿可经片定位；深部、小血肿 或枕部血肿应在CT屏幕下定位；穿刺点的设置应避开颅内 重要结构。 使用定位器作定位穿刺，必须在CT屏幕下定位。 CT定位的过程中不能忽视固定头部，要严格防止患者头部 位置的移动（甚至点头状呼吸），划定位线前，最后还做一 次血肿最大层面的单层扫描。画定位线不能马虎、不能太粗， 最好使用记号笔。稍有大意，都将影响定位精度。 靶点选择原则：穿刺道不经过额窦、脑膜中动脉主干（翼 点）、静脉窦及中央沟旁；选择血肿最表浅的部位进入，有 利于避开血管。 选择靶点一般在血肿中心外侧5毫米；大血肿靶点可在血肿 中心偏后；巨大血肿可采用双靶点穿刺。
保护性医疗对医疗全程的安全、医患关系的和谐 至关重要（包扩我们的语言、行为举止，手术环 境，工作作风等，处处给病家一种信任感）。 穿刺手术应在手术室或专用治疗室进行。室内应 有良好照明，配有空气消毒、吸氧、心电监护、 心肺功能复苏设施及相关药品器材。 无论神经内、外科医生，执行的所有操作，使用 的手术环境和技术必须符合外科操作无菌原则和 相应的规范。 手术时机选择：超早期、早期和择期（多为6小 时左右）。
若疑有再出血可能，在获得血肿减压效果后即改为等量冲 洗，不宜做繁多的操作和大量抽吸，采用以液化引流为主 的治疗。 清除过程准确记录出入液体量。穿刺在血肿腔内时，可用 生理盐水以震荡手法交换血肿腔内液体，有利吸出粘稠血 块和制作出空腔，后者有利冲洗。 大血肿穿刺若遇抽吸困难时，可用双针穿刺行对口引流。 液化剂的使用不能千篇一律，根据病情有强化和弱化和正 常使用等不同方式。 术中术后均应防止低血压，严禁烂用降压、大剂量脱水， 由此产生的脑缺血将可能严重影响功能恢复和预后。
5.脑血管畸形、颅内动脉瘤患者。 6.有酗酒、慢性肝病、肝功异常。 7.凝血障碍病史，长期服用阿斯匹林、抗凝药者。 8. 超早期手术者。 9.手术中过度抽吸，表现为抽出量明显大于血肿 计算量。 10. 定位不准，穿刺针引起血肿边缘损伤出血，表 现吸引有新鲜出血，吸出后凝固。 11.拔管时再出血原因为：穿刺时已损伤了血管， 由于穿刺针的压迫而不出血，拔针撤出了压迫引 发出血；针尖拔针时切割了血管。
重点注意的问题
施行微创手术，应将防止手术最大危险-再出 血，列为贯穿手术始终的指导思想。 提示再出血可能的迹象和表现： 1.血压过高和极度躁动不安。 2.影像学提示：血肿大而不规则；血肿不在 高血压脑出血好发部位；血肿腔内有异常密 度影像。 3.年龄较轻、无高血压，发病后血压不高者。 4.既往有神经症状、体征（头痛、癫痫、麻 痹、瘫痪）。
选择适应症： 并非所有血肿具有手术适应症，应该按照操作常规选择适应症。 对不伴有功能障碍和高颅压的基底节小血肿，可先行保守治疗；巨大 血肿伴有脑疝者适，合手术开颅去骨办减压，后者对解除脑疝、保护 功能及保存生命起重要作用；脑干功能衰竭者不适宜手术。 尽量详细的术前体格及实验室检查： 心电图、血常规、凝血象、血糖、肝肾功和血生化。 医患沟通： 需要讲明诊断；疾病的特点（重、变化快、预后差）;手术治疗的 必要性（抢救生命及改善功能）;微创手术的特点；术中术后可能出 现的问题、有那些危险性、并发症；解释患者可能预测的预后等。并 且耐心听取病家意见，并回答每一个问题（实事求是地解释疗效）， 直至完全接受有关手术可能出现的所有意外。沟通时应实事求是地进 行交流，既不夸大微创手术好的一面，也不避免涉及可能不利的一面， 最后让病家做出选择。 手术同意书的签署： 手术同意书的签署是慎重的，它是普遍认可具有一定法律依据效 果的文件。同意书内容应尽量全面而完整，能含盖术前谈话的所有重 要内容。患者对手术应有充分的知情权，按规定手术同意书必须由直 系亲属和本人签署。
要提高警惕、尽量避免发生，严格执行适 应症禁忌症规范。对某些有严重再出血倾 向但不得不进行手术者，应事前解释清楚， 并尽量对其原因迅速作出相应处理，及时 解除危险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ素。一旦发现应作针对处理， 直至止血，若出血无停止倾向应及时开颅 手术。 疑有再出血可能者，使用液化剂时，要慎 用或不用肝素。
使用定位器方法按〈定位器操作规程〉进行。 深部血肿、小血肿穿刺钻颅可使用定位器导向。 定位器能避免穿刺的人为误差、达到精确穿刺目 的，可使初学者很快掌握微创穿刺技术。 向脑组织刺入或拔除微创针时，应插入塑料针芯 方可进行。 血肿周边常有液态血，可先穿刺血肿浅层抽取容 易尽快减压，减压后再进入靶点。 抽取血肿时不用过大负压，较小血肿抽取后不做 过多冲洗。
术中注意事项
术中施行心电及生命体征监测。 控制躁动（安定 米哒唑仑）、 必要时施以短 时静脉麻醉（异丙酚）。调控血压（硝普钠 硝酸甘油）。 一般采用局麻，注意保持呼吸道通畅（舌后 坠为维持呼吸通畅者应托起下颌、插入通气 导管等，难以维持的呼吸困难者行气管插管 或切开），术中充分吸氧。 徒手钻颅穿刺时须多人配合瞄准，严格使钻 颅沿两条（水平、垂直）线行进。做到精准 定位，钻颅时最好使用限位器，以减少损伤。