连续性血液净化治疗的感染管理新进展

连续性血液净化治疗的感染管理新进展

连续性血液净化技术（CBP）又名连续性肾脏替代治疗。是所有连续、缓慢消除水分和溶质

的治疗方法的总称。已广泛应用于临床，成为急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征及多脏器功

能衰竭等各种急重症疾病的重要治疗手段之一。[1] 但由于创伤性的操作多，患者的抵抗力差，使用临时血管通路使患者很容易遭受感染而影响到生存率。同时连续性血液净化治疗是连续

性的操作，暴露在医院特殊的环境中的时间比较长，容易造成感染。据统计临时血管通路相

关的感染占透析患者所有菌血症的48%-73%。[2]因此临时血管通路感染不仅威胁着病人的安全，同时给临床医疗护理提出更高的要求。以下就预防导管感染管理总结如下：

1 导管感染的相关因素

1.1导管留置时间 Hung等[3]对168例临时性导管进行分析，表明导管感染与留置时间长短

相关，感染率随留置时间延长呈线性上升。

1.2导管留置部位临床常选择锁骨下静脉、颈内静脉以及股静脉。有资料显示锁骨下静脉穿

刺感染发生率明显低于股静脉穿刺。[4]主要由于此处皮肤菌落计数较低，皮肤油性和湿度低

且容易固定，易换药，不易污染，有利于置管后的护理。而颈内静脉不易固定，导管头端容

易随头颈部的移动而活动，从而对穿刺部位持续刺激。股静脉与局部出汗和解剖位置有关，

易受排泄物的污染。

1.3导管材料及导管腔数有些材料易形成血栓，血栓易于细菌粘附，从而增加感染的风险。

有研究表明，Arrowgard+Blue抗感染中心静脉导管，一种含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的

导管较普通导管7天后感染有显著差异。[5]同时有资料表明都多腔感染率高于单腔导管感染率。[6]

1.4导管维护护士封管换药无菌操作不当，穿刺点部位的皮肤的处理。贴膜的使用不当，频

繁的操作导管等。

1.5全身危险因素与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症有关。

2 导管感染的发病机制

导管感染的发生是源自导管内或导管外细菌的浸入。在置管后24小时内中心静脉导管外已

有大量细菌积聚，几乎所有的留置导管均有微生物繁殖，引起感染的微生物从皮肤插管部位

进入血流或通过导管开口进入血液，微生物也可通过医务人员的手进入端口，导管相关菌血

症可通过4种途径感染：（1）细菌在出口处积聚后沿皮肤、皮下隧道至导管顶端（2）经污

染的导管浸入管腔（3）血源性种植（4）经注射器污染管腔。[7]

3 导管相关性感染参考标准[8]

导管相关血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而

无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解

者临床诊断为血行感染。

出口感染：导管出口部位2厘米范围内有红、肿、热、痛或有脓性分泌物;或分泌物培养阳性。

固定定植：导管管腔内血液或导管顶端或皮下导管部分定量培养有维生物的显著生长大于等

于103cfu,患者表现为血透后不久即有寒战、发热。

4 治疗

4.1抗生素治疗未明确致病菌前根据常见致病菌选择抗生素，一旦培养结果明确了致病菌，

应立即选择特异性抗生素治疗。

4.2导管的处理导管是造成感染的根源，因此尽早拔管是重要的治疗措施之一。

4.3出口感染不合并菌血症和（或）隧道感染者一般不必拔管或更换导管，只需局部抗感染

和消毒处理即可，局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。

5 护理

5.1 保持环境洁净，患者住层流病房，限制人员走动，维持合适的温湿度。

5.2 心理护理尊重、关心、同情和爱护病人，建立良好的护患关系，与患者进行有效的沟通，倾听患者的诉说，及时了解病人的苦恼，给予心理疏导和安慰。提高生活质量，消除不良心理，保持乐观情绪。

5.3 严密观察局部皮肤情况严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛，有无脓性分泌物观察穿刺部

位有没有渗血或病人出汗较多敷料材潮湿、未贴牢固发生卷边、脱开等情况、股静脉置管处

有没有被大小便污染，出现上述情况是及时更换敷料，保持局部干燥，减少感染的发生。每

天隔着敷料触诊插管部位有没触痛如果病人插管部位触痛加剧，应通知医生及时拔除导管。

5.4 操作前、操作中、操作后、严格无菌操作操作前：置管是严格选择穿刺部位，避开有感

染或外伤的部位，操作人员严格手卫生，戴口罩，帽子，充分暴露穿刺部位，予以0.5%的碘

伏消毒皮肤直径达20厘米，同时采取顺逆时针的方法消毒。置管后24小时之内换药一次。

长期置管后每周换药两次同时更换肝素帽，有污染时及时更换。操作中：护士洗手，戴手套

铺无菌治疗巾，除去导管上肝素帽，用碘伏棉签消毒动静脉连接口两遍，消毒时需用力旋转，是导管外口得到充分摩擦，以去除附着在外口的残血。5ml注射器抽吸管腔内的肝素盐水，

20ml生理盐水冲管确保通畅及无血栓时连接动静脉管路开始治疗，减少管道暴露时间。操作

后肝素盐水脉冲式冲管，拧紧肝素帽。导管末端肝素帽用纱布包裹后固定在皮肤上，避免污

染肝素帽同时防止导管脱出。

5.5 健康教育加强病人和家属的健康教育，使其了解导管感染常见的并发症及预防，使患者

自愿参与导管的护理管理中，保持管路在位通畅。对神志欠清者予以双上肢约束，戴手套防

止误拔管道。

6 总结

导管感染为中心静脉导管的常见并发症，也是血液透析患者被迫拔出导管和发病的主要原因。不正确的无菌操作及频繁操作均可增加感染的发生率。

参考文献

[1]周晓青连续性血液净化治疗的护理体会[J]中国中西医结合肾病杂志，2005，6（5）:294-295

[2]管保章，尹良红，陈谌华等。长期深静脉置管在血液透析患者中的应用（J）.现代预防医学，2008,35（9）：1756—1757

[3]Hun KY,Tsai TJ,Yen CJ,et ai.Nephrol Dial Transplant,1995,10:247_251

[4]王淑霞.两种途径中心静脉置管并发症的研究.中国实用护理杂志，2006,22（11）：46—47.

[5]皱静蓉，陆洁.抗感染导管与普通中心静脉导管在重症监护室应用的对比观察.江苏大学报，2005,15（4）：347