第08单元 感染性心内膜炎(讲义)

第八单元感染性心内膜炎
常见致病微生物
急性感染性心内膜炎
指病程＜6周。

主要致病菌是金黄色葡萄球菌，约占50%，其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等。

亚急性感染性心内膜炎
指病程＞6周。

主要致病菌是草绿色链球菌，约占65%。

链球菌
葡萄球菌
特征急性亚急性
中毒症状明显轻
病程数天至数周数周至数月
感染迁移多见少见
病原体金葡菌草绿色链球菌
急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.大肠杆菌
B.金黄色葡萄球菌
C.草绿色链球菌
D.绿脓杆菌
E.军团菌
『正确答案』B
亚急性感染性心内膜炎
一、发病机制
1.血流动力学因素
心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；
先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄
2.非细菌性血栓性心内膜炎
当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

内皮受损
3.短暂性菌血症
皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。

4.细菌感染无菌性赘生物
草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；
赘生物分布特点：
①多见于二尖瓣及主动脉瓣；
②多见于关闭不全；
③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。

关键词：
左心；
关闭不全
低压腔
如何找到低压腔？
看血流
流向哪里，附着在哪里
晚风吹行舟
花路入西口
感染性心内膜炎最常见的易患因素是下列哪一项
A.风湿性二尖瓣显著狭窄伴房颤
B.风湿性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全
C.动脉粥样硬化伴缺血性心脏病
D.单纯肺动脉瓣狭窄或大面积室间缺损
E.以上都不是
『正确答案』B
感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的
A.可引起栓塞
B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见
C.易发生于室缺的左心室心内膜上
D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面
E.赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞
『正确答案』C
评：流向谁，附着谁
二、临床表现
1.全身症状
发热、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。

2.心脏杂音
基础心脏病
继发瓣膜损害
3.周围体征
瘀点
指和趾甲下线状出血
Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色
Osler结节
指（趾）垫处红紫色痛性结节
Janeway损害
手掌、足底无痛性出血斑
4.动脉栓塞
脑、心脏、脾、肾、
肠系膜、四肢、肺栓塞
5.非特异性症状
1）脾大
2）贫血
3）杵状指/趾
风心病二尖瓣狭窄患者，近1月来持续发热，体温波动在38～39℃。

查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖隆隆样杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，肝脾肿大，临床诊断除风心病外，还应有
A.呼吸道感染
B.风湿活动期
C.感染性心内膜炎
D.急性败血症
E.亚急性败血症
『正确答案』C
三、并发症
1.心脏并发症
①心衰最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。

②心肌脓肿
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。

④化脓性心包炎不多见
⑤心肌炎。

2.细菌性动脉瘤
3.迁移性脓肿
4.神经系统约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中1/2；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；
④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见；
5.肾脏①肾动脉栓塞和肾梗死；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎；③肾脓肿不多见。

血培养
1.血培养
·亚急性
①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；
次日无细菌生长再采血3次后，开始治疗。

②已用抗生素：停药2～7日后采血；
·急性：入院后，每次间隔0.5～1小时，共3～5次。

之后马上治疗。

诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.血培养
B.血沉
C.血象
D.超声心动图
E.血清免疫学检查
『正确答案』A
为明确诊断抽血培养的最佳时间是
A.先用抗生素3天，体温不退时抽取
B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养
C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次
D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养
E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次
『正确答案』C
2.心脏彩超※
基础疾病：瓣膜病、先心病
赘生物：经胸壁；经食道
心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等。

二维超声心尖四腔心切面示
二尖瓣上附者赘生物
五、诊断
Duke诊断标准
1.主要诊断标准——血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全。

①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。

②超声心动图发现赘生物和新的瓣膜关闭不全。

2.次要诊断标准：
①基础心脏病或静脉滥用药物史；
②发热，体温＞38℃；
③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害；
④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；
⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；
⑥超声心动图有新发现，但不符合主要诊断标准。

下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容
A.发热
B.风湿性心脏病
C.Osler结节
D.脾大
E.Janeway损害
『正确答案』D
六、治疗
（一）内科治疗
1.抗生素治疗原则
（1）早期应用，在连续送血培养3～5次后即开始治疗。

（2）选用杀菌药物。

（3）急性患者选用针对金葡菌、链球菌、革兰阴性菌敏感的广谱抗生素；亚急性者选用针对大多数链球菌敏感的抗生素。

（4）剂量足。

（5）给药方式以静脉途径给予。

（6）疗程要长，一般以4～6周以上为宜。

2.抗生素的选用
（1）经验治疗：青霉素1O00万～2400万IU，或加用庆大霉素8万～16万IU/日。

（2）已知致病微生物时的治疗
①对青霉素敏感细菌：首选青霉素。

对青霉素过敏者或耐药者可选用万古霉素30mg/（kg·d），分二次给药。

②葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林2g，Q4h或头孢唑林2g，Q8h。

若上述药物均无效，可选用万古霉素。

③真菌感染：两性霉素B。

男性，53岁，发热40天来门诊，查体：体温38.4℃，胸骨左缘3～4肋间粗糙收缩期杂音，眼底见Roth点。

超声心动图示：室间隔舒张期厚1.8cm ，左室后壁1.2cm，二尖瓣前叶在收缩期向前运动，其上有一个1.0×0.6cm2团块，二尖瓣口收缩期中度反流。

以下哪项措施是正确的
A.在门诊查明病情后，住院治疗
B.在门诊予大剂量抗生素治疗
C.取血培养5次后，在门诊予大剂量抗生素治疗
D.收住院，取血培养3次后，予大剂量抗生素治疗
E.收住院，查明病因后，予以适当治疗
『正确答案』D
（二）外科治疗
有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。

如果二尖瓣赘生物＞10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。

右心系统IE预后较好。

复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm时，必须手术治疗。

感染性心内膜炎的治疗，下列哪项是不正确的
A.早期应用抗菌素
B.足量应用杀菌药
C.血培养及药敏结果报告后及时调整用药
D.抗生素最少用4～6周
E.感染未控制时，严禁手术治疗
『正确答案』E
急性感染性心内膜炎
一、常见致病微生物
急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起
二、发病机制
发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。

病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。

主动脉瓣常受累。

三、并发症
1.心脏急性患者发生化脓性心包炎
2.迁移性脓肿多见急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

3.神经系统约1/3患者有神经系统受累的表现：①中毒性脑病，可有脑膜刺激征；②脑脓肿；③化脓性脑膜炎，不常见。

四、预后
未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。

死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。

治愈后的5年存活率仅60%～70%。

10%在治疗后数月或数年内再次发病。