标准化病人培训剧本

标准化病人培训剧本——腰椎间盘突出症（培训SP时用）

医生：我是大学五年级的学生***，现在来了解一下您的病情，希望您能配合一下。

患者：好的。

医生：请问您的姓名，多大年龄

患者：我叫***，今年53岁。

医生：您是从事什么职业的

患者：我已退休在家。

医生：您觉得哪里不舒服

患者：我主要是腰痛,后来逐渐出现右腿痛。

医生：能告诉我具体部位吗

患者：腰部，尤以右腰部明显，后来出现右大腿后面，到小腿后外侧及足部。

医生：这个病从什么时间开始的

患者：大概有4年多了,但以前没有这么痛，疼痛越来越明显，尤其近1月来痛得很。医生：能说一下当时的情况吗

患者：当时没有什么特别的原因，就出现腰痛的，我没有在意，以为累了，休息休息就好了。

医生：您能详细形容一下是怎么疼的吗

患者：开始疼痛间断的，后来呈持续的疼痛,酸酸胀胀的。

医生：当时发烧吗

患者：没有。

医生：有尿频、尿急、尿痛吗

患者：没有。

医生：有胸闷、心慌吗

患者：没有。

医生：你有没有找医生看过或到医院检查过

患者：开始没有，只是自己在家休息，后来在我们当地医院看过，医生说是腰椎间盘突出症，做过牵引、针灸、理疗、还有吃药。

医生：效果怎么样，后来又发生过这种情况吗

患者：经过治疗后好转，但后来经常发生。

医生：一般在什么时间发生

患者：久坐或久站的时候明显些，累了的时候更明显。

医生：除了腰腿痛，还有其他不舒服吗

患者：没有。

医生：病情一直是这样的吗有没有什么变化

患者：4年来，时轻时重，大概1月前加重了。

医生：请您说一下加重的表现。

患者：近一月腰腿痛明显加重，尤其右腿疼痛明显，有时候出现右腿麻木，活动困难。医生：平时身体好吗

患者：一直很好，几乎没什么病。

医生：这些天精神怎麽样

患者：还可以。

医生：吃饭睡觉怎么样

患者：还可以。

医生：大小便都还好吧

患者：正常。

医生：体力、体重有没有改变

患者：没什么变化。

医生：过去身体怎么样

患者：还可以。

医生：您有高血压吗

患者：没有。

医生：您有心脏病吗

患者：不知道，没检查过。

医生：您有没有受过伤或者做过手术

患者：没有。

医生：您有什么药物过敏吗

患者：没有。

医生：有没有去过外地，比如说血吸虫或其他什么疫区

患者：没有。

医生：平时月经情况还好吗

患者：平时月经很规律。

医生：您家里其他人身体好吗

患者：很好，没有什么。

医生：您还有其他什么不舒服吗

患者：没有了。

医生：请您把门诊病历给我看看。

患者：好的。

医生：现在，我要给您做个体格检查，请配合一下

患者：行

医生：（行体格检查后）好的，您的表现很像是腰椎间盘突出症，但需要进一步检查。同时对症治疗，改善疼痛,待明确诊断后进一步治疗，不排除要做手术的可能，

患者：好的。

医生：我会尽快安排。谢谢您的合作。

一、病史采集部分

重点问诊内容评分项目：13分

1. 一般项目：医生的自我介绍及患者身份情况问诊（1分）

2. 主诉：反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重1月（1分）

3. 起病情况与患病时间（1分）

3．主要症状的特（1分）

4．病因与诱因（1分）

5．病情的发展与演变（1分）

6．伴随症状：如有无其他关节肿痛、有无下肢水肿、变色（苍白或者青紫）（1分）7．诊治经过：包括诊治过程、疗效及有无检查项目及结果等。（1分）

8. 一般情况:患者精神情况、饮食、睡眠、体力、体重、大小便情况

9. 询问既往病史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤、手术，过敏史及系统回顾。（1分）

10.个人史及婚育史：社会经历、职业及工作、习惯与嗜好（询问烟酒史）、冶游史；婚姻，月经，生育情况（1分）

11. 询问家族史（1分）

12. 要求查看门诊病历或资料（1分）

13. 与患者或家属讨论一下可能的诊断、诊疗计划及注意事项（1分）

重点问诊查体技巧

问诊技巧：（7分）

1. 衣冠整洁、得体（1分）

2. 按问诊顺序系统提问，少有重复性提问，无诱导性提问，无诘难性提问（1分）

3. 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释（1分）

4. 询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话；引证核实病人提供的信息（1分）

5. 态度友好，给予肯定或鼓励；尊重病人，获得病人的信任, 有同情心，使病人感到温暖（1分）

6. 问诊应用结束语（1分）

7. 问诊不超过10分钟（1分）

二、体格检查部分

重点体格检查内容评分项目（13分）

1.检查者洗手（1分）

2.测量体温、脉搏、呼吸、血压（2分）

3.观察患者一般情况（2分）

4.与病案相关的专科检查（8分）

检查脊柱生理弯曲/检查脊柱有无侧、后凸畸形/检查脊柱活动度/脊柱及棘旁压叩痛/双侧霍夫曼征/检查坐骨神经干径路压痛点/双下肢直腿抬高试验/抬高加强试验/屈髋伸膝试验/屈颈挺腹试验/股神经牵拉试验/双下肢肌力、肌张力/双下肢浅表感觉/双下肢“4”字试验/托马氏征/双下肢生理反射（膝跳反射、跖反射/双下肢病理反射（巴彬氏征）

查体技巧：（5分）

1.根据假设的诊断（可能性），进行有顺序的重点体格检查（1分）

2.按局部视、触、叩、听顺序的原则，认真仔细地检查脊柱、四肢（1分）

3.手法正确规范（1分）

4.检查熟练（1分）

5.检查中注意与患者进行交流（1分）