肝硬化病历模板
肝硬化护理大病历书写模板
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主诉：患者自觉腹水加重、食欲减退1个月，因此入院就诊。
现病史：患者1个月前出现腹水，经本地医院治疗后腹水量减少，但未完全消退，同时出现消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
近期发现患者体重逐渐下降，肝区疼痛明显加重，因此转入我院进一步治疗。
既往史：患者平素体健，无特殊疾病史。
家族史：无特殊疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：神志清楚，面色苍白，皮肤干燥，颈静脉怒张，肝区可扪及肝脏下缘，质地硬，无压痛，腹壁静脉曲张，腹水量较多，双下肢轻度水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞比例80.6%。
肝功能检查：ALT 78 U/L，AST 62 U/L，TBIL 42.1 μmol/L，ALB 29.5 g/L，GGT 127 U/L。
凝血功能检查：PT 15.2 s，INR 1.25，APTT 40.5 s。
腹部B超：肝脏形态不规则，边缘毛糙，肝实质回声增强，肝静脉内径增宽，脾脏大小正常，腹水量明显。
诊断：肝硬化，腹水，消化道出血。
治疗方案：给予利尿剂、消炎药、维生素B等对症处理，定期进行腹水穿刺。
观察指标：监测腹水量、肝功能、凝血功能等指标。
护理措施：定期监测患者病情变化，观察腹水量和颜色，保持患者肢体活动，避免压迫腹部，给予高蛋白、低盐饮食，注意口腔、皮肤卫生，防止感染等并发症。
预后评估：该患者病情严重，肝脏已受到不可逆损伤，治疗难度大，预后不佳。
肝硬化病历模板
1医院****000000***科室：中西科住院号：姓名：****录记入院：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
主诉患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢现病史：做相关系统检查，未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，水肿。
肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状病毒性乙型肝炎。
2.1.报告结果提示：又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”患者既往有乙型肝炎病史10即往史：及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
：适龄结婚，家庭和睦。
婚育史。
病病史性家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染疾格体检查 BP 130/80mmHg。
分 R 20次/分/T 36.5℃ P 80次发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，鼻通畅，鼻外观无畸形，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前心脏听诊未闻及病理性杂音。
节律整齐，次80/分，心音有力，心率区无隆起，心界无扩大，腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
肝硬化病历书写范文
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肝硬化是一种常见的肝病,其特点是肝细胞弥漫性损害和肝细胞坏死,导致肝脏功能逐渐减退,最终导致肝衰竭。
肝硬化的病因复杂,包括肝炎病毒感染、酗酒、药物毒性、自身免疫性肝病等。
下面是一份肝硬化病历书写范文,仅供参考。
病历摘要
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
就诊时间:2023年2月18日
主诉:肝硬化,肝衰竭
现病史
患者自2009年开始有肝炎病毒感染史,先后进行过多次药物治疗。
2018年无明显诱因出现肝昏迷,经过检查发现肝硬化,肝功能衰竭。
既往史
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族史
患者父母和兄弟姐妹均无肝硬化病史。
体格检查
神清、语速正常,面色蜡黄,体型较瘦,步态蹒跚,无触及肝掌、蜘蛛痣等症状。
实验室检查
肝功能检查:
谷丙转氨酶(ALT):800U/L
谷草转氨酶(AST):600U/L
总胆红素(TBIL):30U/L
直接胆红素(DBIL):10U/L
间接胆红素(IBIL):20U/L
白蛋白(ALB):35g/L
球蛋白(GLO):25g/L
白蛋白/球蛋白(GLO/ALB):2.5
凝血功能检查:
凝血酶原时间(PT):2.5秒
凝血活酶时间(IP):6.5秒
血小板计数(PLT):30×10^9/L
病理检查
肝组织活检:肝硬化
治疗计划
本患者为肝硬化肝衰竭,治疗方案主要包括药物治疗、肝移植和人工肝治疗等。
目前主要依靠药物治疗维持肝功能和促进肝脏修复。
肝硬化门诊病历范文
肝硬化门诊病历范文# 肝硬化门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子最近越来越大，就跟吹气球似的，还老是感觉没劲儿，吃啥都不香，您快给我瞅瞅咋回事儿。
”四、现病史。
患者自述大概[X]个月前开始，就觉得肚子有点胀，一开始没太在意，以为是吃多了不消化呢。
可是这肚子啊，是一天比一天大，就像怀了个娃娃似的（患者打趣说道）。
而且浑身没力气，干点活就累得气喘吁吁的，以前能扛着一袋米上五楼，现在走两步就想歇着。
吃饭也不行了，看见啥都没胃口，以前最喜欢吃的红烧肉，现在瞅一眼就觉得腻得慌。
患者还提到自己平时喝酒比较多，“我啊，年轻的时候就好这口儿，一天不喝点儿就觉得少点啥，这酒啊就跟我亲哥们儿似的，没想到现在可能是这哥们儿把我害了。
”基本上每天都得喝个[X]两白酒，这种情况持续了有[X]年了。
另外，患者说自己以前得过乙肝，但是没怎么好好治疗，“那时候觉得身体没啥不舒服的，就没把这乙肝当回事儿，现在想想真是后悔啊。
”五、既往史。
1. 乙肝病史：[确诊时间]确诊为乙肝，未规律治疗，具体用药情况不详。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 无食物、药物过敏史。
六、家族史。
患者父亲因肝癌去世，母亲健在，有一哥哥患有乙肝。
七、体格检查。
1. 一般情况：患者神志清楚，精神欠佳，慢性病容，体型消瘦，面色晦暗，可见肝掌，颈部及胸前可见蜘蛛痣。
2. 生命体征：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
3. 腹部检查：腹部膨隆，腹围：[X]cm（较上次测量增加[X]cm），腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，全腹无压痛及反跳痛。
八、辅助检查。
1. 腹部B超：肝脏体积缩小，表面不光滑，肝实质回声增粗、增强，门静脉增宽，内径约[X]mm，脾大，腹腔内可见大量液性暗区，提示肝硬化伴腹水。
肝硬化护理大病历书写模板
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1 病历概述
姓名：张三性别：男年龄：54岁住院号：888888
入院时间：2022年3月1日主诉：腹胀口苦两年余
2 病史回顾
患者张三自述两年前无明显原因开始感到腹部不适，渐渐出现腹胀、口苦、食欲不振等症状。
看了多家医院，诊断为慢性肝炎加肝硬化。
曾经多次入院治疗，但病情反复。
最近病情加重，入院治疗。
曾有病史、外科手术史等无明显价值
3 诊断与治疗
3.1 诊断
门诊诊断为：慢性肝炎、肝硬化，并发症：腹水、肝性脑病
入院后经过全面的检查和诊断，确诊为：门脉高压，肝硬化，腹水，肝性脑病。
3.2 治疗及过程
入院后，立即接受补液、支持疗法、口服肝脏保护药、肝素预防血栓等综合治疗。
随后开始药物排毒治疗、手术治疗、营养支持治疗等，至今已康复。
4 病情观察与护理
4.1 病情观察
1）病情动态监测
2）血流动力学监测
3）血脂监测
4）营养状况监测
4.2 护理措施
1）心理护理：对患者进行应对策略及情绪支持
2）营养支持：按医嘱执行低蛋白饮食并给予扶正中药
3）保持水平位置，禁食禁水，宣散肝气
4）合理用药，避免乱用药
5）定期更换引流管，清理肠道
5 住院总结
患者张三在入院以来，经过全面治疗和综合护理，病情得到了好转，并且于3月20日完成出院以后，恢复了正常生活。
肝癌肝硬化病历
XXX 医院住 院 病 历姓名： [姓名]病 区： [病区]性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 右上腹不适4个月，腹胀、双下肢浮肿9天。
现病史：患者于4个月前无明显诱因下出现右上腹不适，纳差、消瘦，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，曾到湛江附属医院诊断为肝癌一直服用中草药治疗，近9天来出现腹胀、双下肢浮肿，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无黄疸、便血，无呼吸困难、意识障碍，未作任何治疗，今日来本院门诊就诊，门诊拟“肝癌”收治入院。
发病以来，精神、饮食、睡眠、体力欠佳，体重减轻约5kg ，二便正常。
既往史：有“肝炎”病史8年，否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有 “结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
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进院记录主诉：再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余.现病史：患者半年前无明隐诱果启初出现上背没有适、恶心、厌油、累力症状；无收热及下肢火肿.已引起注意战沉视，厥后上述症状表示渐渐加沉，随即到当天医院，搞相闭系统查看，报告截止提示：1.病毒性乙型肝炎.2.肝硬化.曾去院治疗佳转后出院.近一周去上述症状又复出现，疑似肝病复收；遂即去我院门诊，以“肝硬化”支进我科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲没有振，睡眠好，小便黄，大便无非常十分.即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾去院治疗佳转后出院.承认有“结核、伤热”及其余感染病史；无脚术中伤输血及献血史，无药物食物过敏史.防止交种没有详.部分史：死于本籍，无少久中天居住史；无疫区疫火交触史；无其余特殊没有良嗜佳.婚育史：适龄完婚，家庭战睦.家属史：女母已故，本果没有详.承认家属中有遗传性及感染性徐病病史.体格查看T 36.5℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg.收育仄常，营养较好，神志浑，粗神佳，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部澎隆，叩诊呈饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝区压痛叩打痛，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科查看齐身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.背部澎隆，叩诊呈饱音，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝肋缘已触及，脾肋下3cm.肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐.单肾区无叩打痛.辅帮查看血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.收端诊疗：肝硬化医师：2017-6-21 10:50 尾次病程记录患者****，男，54岁，以“再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余”为主诉进院.患者半年前无明隐诱果启初出现上背没有适、恶心、厌油、累力症状；无收热及下肢火肿.已引起注意战沉视，厥后上述症状表示渐渐加沉，随即到当天医院，搞相闭系统查看，报告截止提示：1.病毒性乙型肝炎.2.肝硬化.曾去院治疗佳转后出院.近一周去上述症状又复出现，疑似肝病复收；遂即去我院门诊，以“肝硬化”支进我科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲没有振，睡眠好，小便黄，大便无非常十分.进院查体：T 36.5℃ P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg.收育仄常，营养良佳，神志醉悟，粗神佳，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部澎隆，叩诊呈饱音，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝区压痛叩打痛(+)，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科减查及辅帮查看共上.血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.收端诊疗：肝硬化.诊疗依据：1.根据主诉及现病史；2.上背没有适、恶心、厌油、累力.3. 血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.鉴别诊疗：诊疗粗确，无需鉴别.诊疗计划：1.患者进院后完备各项相闭查看；2.主动抗炎抗病毒治疗；3.保肝落酶，以及免疫安排剂使用；4.中成药活血化瘀、疏肝理气.5.支援及对于症疗法.医师：2017-6-2 8：00今日查房，患者自诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状无明隐改变，仍旧嗳气、背胀.查体：T 36.60C.死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神好，食欲减退，睡眠好，小便黄，大便量密.齐身皮肤粘膜无黄染，背部隆起，叩诊饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐(+).单肾区无叩打痛.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-5 8：00今日查房，患者诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状较进院时有所减少，仍旧嗳气、背胀.查体：T 36.70C神志浑，粗神好，齐身皮肤粘膜无黄染，背部隆起，叩诊饱音.背硬，无背壁静脉直弛，已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛明隐.余无没有适.医嘱按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-8 8：30今日查房，患者自诉上背没有适、恶心、厌油、累力没有适症状较前有进一步减少，呕吐、背痛消得、嗳气少、便量密佳转.查体：T 36.40C. 死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神佳转，食欲普遍，睡眠转佳，小便浓黄，大即可.齐身皮肤粘膜无黄染，背部澎隆，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛减少.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-6-109：30今日查房，患者诉上背没有适、恶心、厌油、累力症状消得，奇我有嗳气.查体：死命体征稳固，心肺功能无非常十分.神志浑，粗神尚可，食欲减少，睡眠佳，大小便仄常.齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛消得（-）.单肾区无叩打痛.余无没有适.央供出院，劝阻无效，准其出院.告知其出院后注意事项.至今日出院.医师：出院记录姓名：**** 进院日期：2017-6-1性别：男出院日期：2017-6-10年龄：54岁住院天数：9天.进院情况：患者****，男，54岁.以“再收上背没有适、恶心、厌油、累力1周余”为主诉进院.进院时查体：齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及，肠鸣音仄常.肝区压痛叩打痛（+）.单肾区无叩打痛.血惯例：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，死化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,背部乌色B超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩弛，颅内多普勒示：所测颅里面分动脉血管血流速度减缓，心电图示：窦性心律，心电轴仄常.进院诊疗：肝硬化.诊疗通过：患者进院后完备各项相闭查看；主动给于抗病毒抗炎治疗；压造乙肝病毒复造，免疫安排剂使用，普及肌体免疫功能；中成药物，活血化瘀，舒肝解郁理气；保肝落酶，以及支援对于症疗法等概括治疗后，上述症状体征佳转.至今日出院.出院诊疗：肝硬化.出院医嘱：1.院中继承用药坚韧治疗；2.浑浓饮食；4.没有适随诊.医师：。
肝硬化入院记录模板
肝硬化入院记录模板一、患者信息1. 姓名：_________2. 性别：_________3. 年龄：_________4. 民族：_________5. 住址：_________6. 联系方式：_________二、主诉患者因肝硬化症状入院接受治疗。
主诉包括以下内容：1. 症状出现的时间和变化趋势；2. 症状的部位、性质和程度；3. 症状对日常生活的影响；4. 既往治疗情况及效果。
三、现病史1. 患者的基本情况，包括饮食、睡眠、大小便等；2. 肝硬化的症状表现，如腹胀、腹痛、乏力等；3. 肝硬化的进展情况，包括肝功能减退的程度、并发症等；4. 患者的心理状况，包括情绪、精神状态等。
四、既往史1. 既往肝病史，包括肝炎、脂肪肝等；2. 其他系统疾病史，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病等；3. 过敏史及药物过敏反应；4. 家族遗传病史。
五、体格检查1. 生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等；2. 皮肤情况，包括色泽、弹性、皮疹等；3. 腹部情况，包括腹围、压痛、反跳痛等；4. 其他系统检查，如神经系统、心血管系统等。
六、初步诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查，初步诊断为肝硬化。
七、诊断依据1. 病史及临床表现，包括肝硬化的典型症状和体征；2. 体格检查及实验室检查，如肝功能检查、超声检查等；3. 其他辅助检查，如CT、MRI等。
八、鉴别诊断1. 其他肝病，如肝炎、肝癌等；2. 其他系统疾病，如胰腺炎、胆囊炎等；3. 其他原因引起的腹水，如营养不良性腹水等。
九、治疗计划1. 一般治疗，包括注意休息、合理饮食、避免饮酒等；2. 病因治疗，针对不同病因采取相应的治疗措施，如抗病毒治疗等；3. 并发症治疗，如腹水处理、门脉高压治疗等；4. 手术治疗，如肝移植手术等。
十、注意事项1. 密切观察病情变化，定期进行肝功能检查和超声检查；2. 注意饮食卫生，避免过度劳累和精神压力；3. 遵医嘱按时服药，不随意更改药物剂量和使用方法；。
肝硬化病历模板
入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
肝硬化病历模板
入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg。
发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
肝硬化病历范文
肝硬化病历范文# 肝硬化病历。
一、一般信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[具体职业]，籍贯：[籍贯地点]，现住址：[详细住址]，联系方式：[手机号码]。
二、主诉。
“肚子越来越大，感觉像揣了个球，还老是没力气。
”（患者原话，特别形象地描述了腹胀和乏力的症状）三、现病史。
患者大概从[X]个月/年前开始，就觉得肚子有点胀胀的不舒服。
一开始以为是吃多了不消化，就没太在意，自己弄了点消食片吃。
可是这肚子胀不仅没好，还越来越严重，就像吹气球一样，慢慢地鼓起来了。
同时呢，身体也越来越没劲儿，以前能扛着一袋大米上五楼，现在上个二楼都得歇好几回，稍微干点活就气喘吁吁的。
这期间，食欲也变得特别差，看到啥都不想吃，以前最爱吃的红烧肉现在瞅一眼都觉得腻得慌。
而且还老是恶心，时不时就想呕吐，尤其是早上起来的时候，那感觉就像胃里有个小怪兽在捣乱。
小便的颜色也变得深黄深黄的，就像浓茶一样，尿量也比以前少了不少。
大便倒是还比较正常，就是偶尔会有点干结。
患者因为这些症状，在当地小诊所看了看，拿了些药吃，具体啥药也记不清了，反正吃了没什么效果，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，不过呢，年轻的时候比较能喝酒，那可是白酒不离口，每天都得喝个半斤八两的，这种喝酒的习惯持续了有二三十年呢。
而且啊，患者在[具体年份]的时候患过乙肝，当时也治疗了一段时间，具体怎么治的也说不太清楚，就记得吃了不少药，后来复查医生说肝功能正常了，就没再管它了。
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性疾病病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒了吃点感冒药。
五、个人史。
患者出生并成长于本地，生活习惯还算规律，就是喝酒这个事儿是个大问题。
烟倒是抽得不多，一天也就几根。
饮食方面，以前爱吃肉，特别是肥肉，每顿都得有点肉才觉得香，蔬菜水果吃得比较少。
平时也不怎么运动，闲下来就喜欢躺着看看电视。
患者已经结婚，育有[X]个子女，配偶和子女身体都比较健康。
肝硬化病历模板书写规范范文
2、护肝、消肿。 3、维持水电解质酸碱平衡。
（）
XX 市 XX 医院住院病程记录表
姓名： 黄 XX
住院号： 367319
20XX-1-29
患者诉仍有腹胀不适，胃纳差，偶有烦躁不安，今早排黑便一次，无畏寒发热。查体：
精神疲，BP：110/52mmHg 重度贫血貌。全身皮肤黏膜轻度黄染。颈软，无抵抗，双肺呼吸音
1.29，FIB 1.49g/L。BNP 573pg/ml。肌钙蛋白阴性。急诊生化示：GLU 7.35mmol/L，BUN
25.91mmol/L，AST 51IU/L，KET 阴性。结合患者病史，查体及辅助检查结果，患者出现排黑便
及烦躁不安，急诊生化提示尿素氮值高，考虑可能存在“上消化道出血及肝性脑病”，治疗上
XX 市 XX 医院住院病程记录表
姓名： 黄 XX
住院号： 367319
20XX-1-28 18：00
首次病程记录
患者黄 XX，女性，89 岁，XX 镇人，因“反复腹胀纳差 10 天余”收入我科。
（一）、 病例特点:
1、老年女性，急性起病。
2、有“冠心病、心力衰竭、肝硬化”病史多年，行“右，心率 80 次/分，房颤律，无杂音。腹部稍膨隆，上腹部腹肌稍紧张，轻压痛，无反跳
痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（±），肠鸣音正常。患者病情仍重，患者家属强烈要求出
院，经反复劝阻无效后，予签字办理出院，一切后果自负。
张三 X
（）
压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（±），肠鸣音正常。
3.鉴别诊断：肝癌
可有腹痛腹胀黄疸消瘦等症状，查 AFP 及上腹部 CT 等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：
1、完善相关检查：如血常规、上腹部 CT、肝炎系列标志物等。
肝硬化大病历
肝硬化大病历姓名：张某某性别：男年龄：55岁主诉：腹水、黄疸、乏力、食欲不振现病史：患者于半年前开始出现腹水、黄疸、乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，经检查确诊为肝硬化。
患者接受了药物治疗和营养支持治疗，但症状未能得到缓解。
近期患者腹水加重，就诊于我院。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者饮酒史20年，每天饮酒量约500ml。
家族史：无肝病家族史。
体格检查：患者神志清醒，面色黄染，口唇干燥，舌苔黄腻，腹部明显膨胀，压痛明显，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，血红蛋白105g/L，血小板计数80×10^9/L；肝功能：ALT 80U/L，AST 90U/L，总胆红素60μmol/L，直接胆红素40μmol/L，白蛋白30g/L；腹部B超：肝脏大小正常，形态不规则，回声不均，脾脏大小正常，腹水明显。
诊断：肝硬化、腹水治疗：给予利尿剂、蛋白酶抑制剂、维生素K等药物治疗，同时进行营养支持治疗和腹水引流治疗。
患者病情稳定，出院后继续随访治疗。
肝硬化是一种常见的肝脏疾病，其主要病因是长期饮酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。
肝硬化的症状多种多样，常见的有腹水、黄疸、乏力、食欲不振等。
肝硬化的治疗主要是针对病因进行治疗，同时进行营养支持治疗和症状治疗。
对于腹水较严重的患者，需要进行腹水引流治疗，以减轻腹部不适和呼吸困难等症状。
对于肝硬化患者来说，饮食调理也非常重要。
患者应该避免高脂、高蛋白、高盐等食物，多食用富含维生素和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类等。
此外，患者还应该戒酒，避免吸烟等不良习惯，保持良好的生活习惯和心态。
肝硬化是一种严重的疾病，需要及时诊治和治疗。
患者应该积极配合医生的治疗，同时注意饮食和生活习惯的调理，以提高治疗效果和生活质量。
肝硬化病人病历范文
肝硬化病人病历范文一、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 诞生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******牢靠程度：基本牢靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。
过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp全体情况：肝脏：肋下未触及肝腹水***肝硬化*** 程度二、肝硬化腹水病历书写范文病历书写范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 诞生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：****** 常住地址：************************ 入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******牢靠程度：基本牢靠主诉：肝腹水现病史：****** 既往史：肝炎病史，肝腹水，肝脏：肋下未触及个人史：。
过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 全体情况：肝脏：肋下未触及肝腹水*** 肝硬化*** 程度。
三、老年肝硬化有什么典型病例老年肝硬化探讨低氧血症对老年肝硬化患者红细胞免疫功能的影响。
方法采纳红细胞酵母菌混合花环法检测了68例肝硬化患者（其中≥60岁组24例，0。
05）。
但在老年肝硬化组RBCزC3bRR明显降低（P0。
05）；在老年组及非老年组，肝性脑病（HE）的发生率分别为54。
1%和20。
5%，感染发生率分别为58。
肝硬化大病历
肝硬化大病历
肝硬化是一种常见的肝脏疾病，其主要特点是肝脏组织发生不可逆性的纤维化和结缔组织增生，导致肝功能逐渐恶化，最终发展为肝功能衰竭。
下面是一位患有肝硬化的患者的病历。
患者姓名：王先生
性别：男
年龄：56岁
职业：退休工人
初诊日期：2020年7月1日
患者主诉：肝区酸痛、腹胀、乏力、食欲减退、黄疸等症状已有一年，加重一周。
既往病史：患者有高血压、糖尿病等慢性病史，多年饮酒史。
体格检查：肝区有压痛、肝大明显，腹水征阳性。
实验室检查：ALT 68 U/L（正常值<40 U/L）、AST 78 U/L（正常值<40 U/L）、总胆红素 72 μmol/L（正常值<20 μmol/L）、白蛋白 30 g/L（正常值35-55 g/L）、凝血酶原时间延长（14秒）。
影像学检查：腹部超声检查显示肝脏弥漫性回声增高，门静脉高压，脾脏肿大，胆囊壁增厚，腹水征象明显。
诊断：肝硬化，门脉高压综合征。
治疗方案：给予维持治疗，包括禁酒、低蛋白饮食、支持疗法等，同时进行症状缓解治疗，如利尿剂、肝素钠、抗感染等。
定期进行肝功能检查，观察病情变化，及时调整治疗方案。
预后：肝硬化是一种不可逆性疾病，预后与病情的严重程度和治疗的及时性有关。
患者需积极治疗，遵守医嘱，控制饮食和生活方式，早期发现和处理并发症，以延缓疾病的进展，提高生活质量。
总结：肝硬化是一种常见的肝脏疾病，患者需要积极治疗，控制病情，提高生活质量。
预防肝硬化的最好方法是戒酒，保持健康的生活方式。
及早治疗肝硬化并发症，保持规律的检查，是控制肝硬化病情的关键。
乙型肝炎肝硬化病历模板
以下是一个乙型肝炎肝硬化病历的模板。
请注意，这只是一个示例模板，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。
**基本信息**1. 姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 联系电话：__________5. 地址：__________**病史**1. 乙型肝炎感染史：患者在过去曾被诊断为乙型肝炎感染者。
医生建议进行定期检查和治疗，但患者未遵循医嘱。
2. 肝硬化诊断：患者在______年______月______日因肝功能异常和门静脉高压症状（如腹水、呕血等）被诊断为肝硬化。
3. 既往治疗：患者在确诊为肝硬化后，曾接受过抗病毒治疗（如拉米夫定、阿德福韦酯等）和保肝治疗（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等）。
但治疗效果不佳。
**症状**1. 肝功能异常：患者在过去一年内多次出现肝功能异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 门静脉高压症状：患者在过去一年内多次出现门静脉高压症状，如腹水、呕血、便血等。
3. 其他症状：患者还出现了食欲不振、乏力、消瘦等症状。
**检查**1. 肝功能检查：患者的肝功能指标异常，主要表现为转氨酶升高和胆红素升高。
2. 肝脏超声检查：患者的肝脏超声检查显示肝脏形态失常，有结节形成和门静脉扩张。
3. 胃镜检查：患者的胃镜检查显示食管胃底静脉曲张。
4. 其他检查：患者还接受了其他必要的检查，如血常规、凝血功能、甲胎蛋白等。
**诊断**1. 乙型肝炎后肝硬化（Child-Pugh分级：B级）2. 门静脉高压症3. 肝功能异常4. 其他相关疾病（如贫血、营养不良等）**治疗**1. 抗病毒治疗：继续使用拉米夫定或阿德福韦酯等药物进行抗病毒治疗。
2. 保肝治疗：使用多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物进行保肝治疗。
3. 治疗门静脉高压症状：使用药物（如普萘洛尔、硝酸甘油等）或手术（如经颈静脉肝内门体分流术等）治疗门静脉高压症状。
4. 其他治疗：根据患者的具体情况，进行相应的对症治疗和支持治疗。
肝硬化病历模板
肝硬化病历模板基本信息姓名•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：X岁•联系电话：XXXXXXXXXXX诊断日期•初次诊断时间：XXXX年X月X日•最近一次就诊时间：XXXX年X月X日主要症状•腹胀胀痛，XXX部位，X月前开始，X级别（1-10），以往有无类似症状？•厌食、腹泻、便秘、黄疸等，其他症状？就诊经过就诊医院/科室•就诊医院：XXXX医院•就诊科室：XXX科室检查结果•血常规：WBC：X，Hb：X，PLT：X•肝功能：–ALT：X，AST：X，TBil：X，DBil：X，ALP：X–凝血功能：PT：X，INR：X•影像学检查：B超、CT/MRI等（如有）–肝脏大小、形态、回声情况–肝内血流情况、门脉高压–肝硬化分级情况治疗方案•药物治疗：X药物，用药时间、剂量、疗程等•介入治疗：TIPS、肝动脉栓塞等（如有）•营养支持：口服/静脉注射营养液、饮食要求等•其他治疗方案随访记录随访时间•随访时间：XXXX年X月X日•下一次随访时间：XXXX年X月X日过去治疗效果•当前主要症状是否缓解？疼痛程度、频率、持续时间等•肝功能、凝血功能等检查结果是否有变化？•是否出现并发症、恶化情况？随访方案•继续原有治疗方案•加减药物/调整剂量/更换药物等，具体计划•补充营养、加强锻炼等建议•下一次随访时间及注意事项注意事项•饮食：低盐、低脂、易消化等•生活：避免饮酒、勿用毒品、保证充足睡眠等•孕产妇：应告知主治医生，避免用药过度造成不良影响。
肝硬化病历模板
主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
肝硬化病历范文
肝硬化病历范文病历病人信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：男住院号：XXX主诉：患者主诉乏力、食欲差、腹胀、腹水。
现病史：患者于XX年XX月XX日开始出现乏力、食欲差、腹胀等症状，逐渐加重。
XX年XX月XX日开始出现腹水，并于XX 年XX月XX日入院。
既往史：患者无特殊过敏史，无手术史。
个人史：患者过去无吸烟、饮酒史。
家族史：患者家族无肝病史。
体格检查：一般情况：患者精神状况差，消瘦，倦怠。
皮肤黄疸，可见谵妄表现。
心肺听诊：无异常。
腹部触诊：腹部明显膨胀，可见腹水波动感，肝脏肋缘下3cm，质较硬。
肝脏叩诊：肝脏叩击音呈浊音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.3×109/L，红细胞计数3.92×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板计数65×109/L，血尿素氮7.8mmol/L，肌酐89μmol/L。
肝功能检查：血清总胆红素35umol/L，直接胆红素19umol/L，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶65U/L，白蛋白30g/L，凝血酶原时间14秒，凝血酶原活动度78%。
血型：O型。
诊断：1. 肝硬化，失代偿期；2. 腹水。
治疗方案：1. 对症处理：给予高热量、高蛋白饮食，补充维生素，改善营养状况。
2. 减少水钠负荷：限制摄入盐和水，口服利尿剂，如利尿酮。
3. 引流腹水：对于明显腹水者行腹水穿刺，引流腹水。
4. 改善肝功能：给予抗病毒治疗，如干扰素α和抗病毒药物。
5. 并发症的预防：预防和治疗门脉高压症、消化道出血、脑功能异常等并发症。
随访计划：患者需定期复查肝功能、血常规以及腹水引流情况，并定期进行B超检查。
根据患者的病情变化，调整治疗方案。
签名：医生姓名日期：XX年XX月XX日。
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主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。
现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。
否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家庭和睦。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝肋缘未触及，脾肋下3cm。
肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛明显。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。
初步诊断：肝硬化医师：2017-6-21 10:50 首次病程记录患者****，男，54岁，以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。
未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。
2.肝硬化。
曾来院治疗好转后出院。
近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。
入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部澎隆，叩诊呈鼓音，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛(+)，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科减查及辅助检查同上。
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。
初步诊断：肝硬化。
诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.上腹不适、恶心、厌油、乏力。
3. 血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极抗炎抗病毒治疗；3.保肝降酶，以及免疫调节剂运用；4.中成药活血化瘀、疏肝理气。
5.支持及对症疗法。
医师：2017-6-2 8：00今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状无明显改变，仍然嗳气、腹胀。
查体：T 36.60C。
生命体征平稳，心肺功能无异常。
神志清，精神差，食欲减退，睡眠差，小便黄，大便质稀。
全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛明显(+)。
双肾区无叩击痛。
余无不适。
按原治疗方案继续执行用药。
医师：2017-6-5 8：00今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较入院时有所减轻，仍然嗳气、腹胀。
查体：T 36.70C神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，腹部隆起，叩诊鼓音。
腹软，无腹壁静脉曲张，未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛明显。
余无不适。
医嘱按原治疗方案继续执行用药。
医师：2017-6-8 8：30今日查房，患者自诉上腹不适、恶心、厌油、乏力不适症状较前有进一步减轻，呕吐、腹痛消失、嗳气少、便质稀好转。
查体：T 36.40C。
生命体征平稳，心肺功能无异常。
神志清，精神好转，食欲一般，睡眠转好，小便淡黄，大便可。
全身皮肤粘膜无黄染，腹部澎隆，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛减轻。
余无不适。
按原治疗方案继续执行用药。
医师：2017-6-10 9：30今日查房，患者诉上腹不适、恶心、厌油、乏力症状消失，偶尔有嗳气。
查体：生命体征平稳，心肺功能无异常。
神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。
全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛消失（-）。
双肾区无叩击痛。
余无不适。
要求出院，劝阻无效，准其出院。
告知其出院后注意事项。
于今日出院。
医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-6-1性别：男出院日期：2017-6-10年龄：54岁住院天数： 9天。
入院情况：患者****，男，54岁。
以“再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余”为主诉入院。
入院时查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
肝区压痛叩击痛（+）。
双肾区无叩击痛。
血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123.0g/L PLT 183×109/L，生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝弥漫性结节性改变，2.脾大脾内强回声并脾静脉扩张，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心电图示：窦性心律，心电轴正常。
入院诊断：肝硬化。
诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于抗病毒抗炎治疗；抑制乙肝病毒复制，免疫调节剂运用，提高机体免疫功能；中成药物，活血化瘀，舒肝解郁理气；保肝降酶，以及支持对症疗法等综合治疗后，上述症状体征好转。
于今日出院。
出院诊断：肝硬化。
出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗；2.清淡饮食；3.定期复查4.不适随诊。
医师：。