肝内胆管结石护理查房

肝内胆管结石护理查房——马丽娟护士长：今天我们查房的内容是关于34床任高宪，共同深入学习一下肝内胆管结石，看看我们平时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的，有哪些是我们平时工作重不了解的，没有做到的，学习后希望能加深印象，使我们的护理工作更加完善。

现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。

马丽娟：患者任高宪，男，70岁，因“反复右上腹不适36年，加重5天”于2012年11月28日8时入院，步入病房，腹软，中上腹压痛，查体：T36.7℃,P70次／分，R20次／分，BP121／68mmHg 。

B超示胆囊结石，胆总管结石。

MRCP示：梗阻性肝内外胆管扩张；左肝管结石并胆囊炎；胆囊结石。

既往有糖尿病史。

于2012年12月3日行肝左外叶切除术，胆囊切除术，胆道探查术。

术毕回病房，胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。

处理：给予吸氧，心电监护，指脉氧监测，头孢米诺抗感染治疗，复方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，应用胰岛素有效控制血糖，手术后第一日给予喘可治平喘，预防肺部感染。

请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。

谢昕：肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。

它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。

一般为胆红素结石。

肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。

肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。

病理生理左右肝管汇合形成肝总管。

右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。

肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。

还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。

肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。

可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。

肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。

狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。

少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。

马丽娟：谢老师给我们大家讲解的比较完善，下面请李碧英老师给我们讲解发病机制。

李碧英：肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。

感染是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见原因胆道是寄生虫感染和复发性胆管炎，感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。

大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。

胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。

引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。

此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。

马丽娟：请李莉老师讲一下肝内胆管结石的发病特点。

李莉：1、发病年龄普遍为30-50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病；2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；8、全身状况受影响明显，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明显贫血；9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。

马丽娟：请郭智英老师讲一下临床表现。

郭智英：肝内胆管结石的症状很不典型。

在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。

但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。

其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。

在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。

体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛。

这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。

无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。

但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。

有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。

马丽娟：下面我给大家介绍一下肝内胆管结石的诊断方法B超诊断B超为无创性检查，方便易行，是肝内胆管结石诊断的首选方法，一般估计诊断准确率为50%-70%。

CT诊断因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT照片能清楚地显示出来，CT的诊断符合率为50%-60%。

CT还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察各个层面CT照片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。

X线胆道造影X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，一般均能作出正确的诊断，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率为80%-90%、70%-80%、60%-70%。

核磁共振胆胰管造影（MRCP）不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石。

对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。

以上是我们最常用的诊断方法，现在我们请刘春老师对我们这次查房的病员提出护理问题。

刘春：1、腹痛与胆道系统结石、梗阻、感染有关。

2、体温过高与全身炎症反应有关。

3、有体液不足的危险与禁食、呕吐、发热有关。

4、营养失调，低于机体需要量与长期消化不良、多次手术导致消耗增加有关，主要表现为食欲差、活动无耐力、血生化指标低于正常、消瘦等。

5、焦虑、预感性悲哀与疾病反复复发有关，主要表现为对治疗失去信心，情绪低落、护理部合作。

6、有T管引流效能降低的危险与T管脱落、堵塞、护理不当等因素有关。

7、组织血灌流量不足与急性梗阻性化脓性胆管炎有关。

马丽娟：请伍琴老师结合护理问题给予护理措施。

伍琴：首先我把护理分为两部分，先讲一下术前（1）心理护理：与病人建立良好的护患关系，了解其对手术治疗的心理状况。

针对病人的恐惧、紧张心理，向病人讲解手术方式，讲解有关腹腔镜的有关知识、优点以及局限性。

减轻患者顾虑，使其积极主动配合治疗和护理；（2）配合医生做好各种检查：了解心、肾、肝（包括血清蛋白、……血因子、胆红质）等重要脏器的功能情况，为手术提供依据；（3）给予营养支持，进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，必要时从静脉营养支持。

(4)防治感染。

注意皮肤清洁卫生，处理毛囊炎。

（5）为了减轻肠道细菌及术后氨的吸收，必须做肠道充分准备。

术前一日灌肠一次（6）指导病人术前锻炼：练习使用便器在床上大小便；掌握正确的咳嗽和咳痰的方法；（7）术野皮肤备皮及术前12h禁食、术前6—8h禁水饮。

术后护理：（1）卧位：病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒（2）密切观察生命体征变化及神智的改变。

血压稳定和意识清醒时，取半卧位。

（3）肝叶切除术后易引起出血，嘱绝对卧床休息，同时严密观察伤口有无渗血、腹腔引流管情况，妥善固定各种管道，密切观察量、性质、颜色，判断有无内出血。

（4）持续有效的胃肠减压，胃肠蠕动功能恢复后，方可拔管进食。

在此期间要注重口腔护理，避免口腔黏膜损伤。

（5）术后间断吸氧1—3日，使肝脏得到有效的氧气供应，动态观察肝功能恢复情况。

（6）保肝记营养支持、食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，适当补充白蛋白、氨基酸及血浆等。

（7）观察有无胆漏，必要时使用负压吸引，并注意局部皮肤的保护，带T管的按T管护理常规（8）帮助病人有效的咳嗽、排痰，预防肺部并发症。

（9）加强心理护理，鼓励战胜疾病。

马丽娟：请余秀娟老师给我们讲一下术后的并发症。

余秀娟：1、术后腹腔内出血的护理术后48h内易发生术后出血，需密切观察患者有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛及移动性浊音，观察有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状；观察腹部切口敷料有无渗血、渗液和腹腔引流液的色、量、性状。

腹腔内出血是最危险的并发症之一，抢救不及时可直接导致患者死亡，当一次出血量达到300ml时，病人会出现面色苍白、烦躁不安、心慌等，当出血量大于500ml时病人表现为血压下降、脉细速、尿少等症状。

2、肝功能衰竭的护理患者以黄疸和大量腹水为主要症状，肝衰是行肝切除术后最常见和最严重的并发症。

主要由于行肝切除范围大、肝门阻断时间长、肝组织切除过多出血等原因所致，表现为术后1周左右，出现黄疸加深，血胆红素异常增高，同时伴有A/G倒置，大量腹水，出凝血时间延长等，为及时发现肝衰竭征象，术后应密切观察患者有无腹胀，皮肤巩膜及发热征象，并注意患者意识、表情，监测肝功能变化，密切观察腹腔引流管内引流液的性质、量、色的变化，维持血浆胶体渗透压和蛋白水平。

3、上消化道出血的护理术后因门静脉高压，食管下段及胃底静脉曲张破裂出血，常于术后6-10d发生。

患者发生呕血时，要注意保持呼吸道通畅，避免误吸，要做好口腔护理，插入胃管保持通畅，防止血块堵塞，我们还应注意安慰患者，消除恐惧心理，及时清理呕吐物，更换引流装置，同时开通多条静脉通路，扩充血容量。

4、胆漏的护理胆漏表现为腹痛、发热、黄疸，从腹腔引流管内流出胆汁样液体并出现腹膜刺激征。

患者全麻清醒后采取斜坡卧位，床头抬高15-30°，左侧肝切除采取右侧卧位，右侧肝切除采取左侧卧位，保证胆汁引流通畅并注意观察色、量及腹部体征变化，长期胆汁丢失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性维生素缺乏及营养障碍，应鼓励患者进低脂高维生素、高蛋白饮食，少食多餐，保证热量的补充。

5、低钾性麻痹主要表现为骨骼肌软弱无力，心前区不适，呼吸困难，⑴给予高浓度吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通畅。

⑵密切观察四肢肌力情况，指导患者及家属做好主动和被动活动，密切观察患者的神志、意识、呼吸、心率、血压。

⑶遵医嘱给予静脉补钾，补钾应遵循补钾原则。

⑷补钾时注意血电解质和血气分析，监测每小时尿量。

马丽娟：在医疗方面我们力所能及的做好我们的护理工作，在病人的饮食习惯中我满又能提供给病人那些信息呢，现在请左秀琴讲一下饮食保健方面的内容。