重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单

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肺炎的诊断报告单

肺炎的诊断报告单患者信息: - 姓名：XXX - 年龄：XXX - 性别：XXX - 就诊日期：XXX临床症状:•发热•干咳•胸闷气短•咳痰•乏力体格检查结果:•体温：XXX ℃•呼吸频率：XXX 次/分钟•心率：XXX 次/分钟胸部听诊：胸部听诊发现以下异常：1.弥散性湿性啰音：呼吸音低，湿啰音明显。

2.白嗜细胞浸润：呼吸音低，杂音增强。

实验室检查结果:•血常规：检查项目结果正常范围白细胞计数XXX 10^9/L 4.0-10.0中性粒细胞XXX 10^9/L 2.0-7.0淋巴细胞XXX 10^9/L 1.1-3.2红细胞计数XXX 10^12/L 4.3-5.8血红蛋白XXX g/L 130-175血小板计数XXX 10^9/L 125-350•胸部X线检查：胸部X线片显示：1.右肺下叶感染性病灶阴影；2.左肺上叶局部纤维灶。

•肺功能检查：肺功能检查结果显示以下异常：1.呼气峰流率下降；2.一秒钟用力呼气容积降低。

诊断结果:经过临床症状、体格检查、实验室及影像学检查，结合肺功能结果，本次诊断结果为：肺炎。

治疗计划:1.抗生素治疗：XX药物，每日X次，连续使用X天；2.抗病毒治疗：XX药物，每日X次，连续使用X天；3.辅助治疗：按需给予药物以缓解症状，如退烧药、止咳药等；4.加强治疗期间的休息，保持充足的饮食和水分摄入；5.定期复诊，观察病情变化。

注意事项:1.定期测量体温，并记录在观察表上；2.注意注意好个人卫生，勤洗手，使用口罩避免传染他人；3.避免与病毒感染者近距离接触。

以上为肺炎的诊断报告单，该报告单中列出了患者的主要症状、体格检查结果、实验室检查结果、胸部X线检查结果，以及最终的诊断结果和治疗计划。

在治疗期间，患者需要注意个人卫生，按照医生的建议进行药物治疗，并进行定期复诊以观察病情变化。

鉴于肺炎具有传染性，患者还需采取一些预防措施，如勤洗手、戴口罩、避免与病毒感染者近距离接触等。

呼吸道感染医院报告单

呼吸道感染医院报告单就诊日期：XXXX年XX月XX日报告单编号：XXXXXX被检者：XXX（性别/年龄）就诊科室：呼吸科临床诊断：呼吸道感染报告结果：1. 呼吸道喉咙部分检查结果：- 喉部充血明显，黏膜水肿- 喉腔内黏液分泌物增多- 喉部无明显溃疡或肿块2. 呼吸道咽部分检查结果：- 咽部红肿，充血明显- 咽腔内黏液分泌物增多- 扁桃体肿大，有脓点或脓壳3. 呼吸道鼻腔部分检查结果：- 鼻腔充血明显，黏膜水肿- 鼻腔分泌物较多，黏稠且混有脓液4. 呼吸道听诊结果：- 双肺呼吸音减弱，干湿性罗音综合分析：根据以上呼吸道感染的临床症状和实验室检查结果，建议诊断为呼吸道感染。

呼吸道喉咙部分检查显示喉部充血明显，黏膜水肿，喉腔内黏液分泌物增多，喉部无溃疡或肿块。

呼吸道咽部分检查显示咽部红肿，充血明显，咽腔内黏液分泌物增多以及扁桃体肿大，有脓点或脓壳。

呼吸道鼻腔部分检查显示鼻腔充血明显，黏膜水肿，鼻腔分泌物较多，黏稠且混有脓液。

呼吸道听诊结果显示双肺呼吸音减弱，干湿性罗音。

治疗建议：根据上述分析结果，建议采取以下治疗措施：1. 非药物治疗：- 保持室内空气清新，经常开窗通风- 尽量避免接触烟雾、粉尘等刺激物- 饮食清淡，多喝水，加强休息2. 药物治疗：- 口服/鼻喷/喉咙喷雾等药物以缓解症状和减轻炎症- 注意合理使用抗生素，根据药敏结果选择敏感药物- 根据临床症状和病情进展，可能需要开立其他辅助治疗药物请患者遵守医生的嘱咐，按时服药及复诊，注意个人卫生，加强免疫力，预防并发症的发生。

附注：以上结果仅为诊断参考，具体治疗方案需结合患者病情和医生建议制定。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

检验科常见检验结果的报告与解读

检验科常见检验结果的报告与解读尊敬的客户，感谢您选择我们的服务。

以下是关于“检验科常见检验结果的报告与解读”这一题目的正文：一、实验目的本实验旨在对检验科中常见的检验结果进行报告与解读，以提供相关知识和指导。

二、血常规检验血常规检验是一项常见的临床检验，用于评估患者的整体健康状况。

结果报告中通常包含以下几个基本指标：1. 血红蛋白（Hb）：测量血液中的红细胞含量，用于评估贫血程度。

2. 白细胞计数（WBC）：检测血液中的白细胞数量，用于评估身体的免疫状况。

3. 血小板计数（PLT）：衡量血液中的血小板数量，用于评估凝血功能和止血能力。

根据患者的具体报告数据，结合参考值范围和临床症状，可对血常规结果进行解读。

例如，Hb水平低于正常范围可能表示贫血，需要进一步检查病因并采取相应治疗措施。

三、生化检验生化检验是评估人体内各种生化指标的一种方法，通过测量血液或尿液中特定物质的浓度来评估相关器官的功能和疾病的发展程度。

1. 血糖（GLU）：用于评估糖尿病的风险和病情控制情况。

2. 肝功能指标：包括丙氨酸氨基转移酶（AST）、天门冬氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）等。

它们反映了肝脏的功能和疾病情况。

3. 肾功能指标：如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等，用于评估肾脏的排泄功能。

对于生化检验结果的解读，需要结合参考范围、临床表现和其他辅助检查结果进行综合分析。

例如，血糖水平持续高于正常范围可能提示糖尿病，需要进一步评估患者的胰岛功能和血糖控制情况。

四、免疫学检验免疫学检验主要用于评估患者的免疫系统功能和特定疾病的风险。

常见的检验结果包括：1. 免疫球蛋白类别：如IgG、IgM、IgA等，用于评估患者的免疫系统功能和特定感染/自身免疫疾病的风险。

2. 炎症指标：如C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等，用于评估患者体内的炎症反应程度。

对于免疫学检验结果的解读，需要根据患者的具体情况和医学背景进行综合分析。

病历质量评分分级标准

10、有病理诊断报告，未填写扣分。
11、病理诊断填写有缺陷扣分/项。
12、药物过敏栏空白或填写错误扣分。
13、手术操作栏未填写扣 2分。
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项。
15、缺各级医生签名扣2分/处。
16、缺住院费用扣分。
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺项除外）扣项。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣分。
2、交（接）班记录有缺陷，格式不正确扣分。
3、无医师签名扣分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣分/项。
2、无医师签名并注明职称扣分。
术前小结
1、外科手术缺术前小结扣分。
2、记录有缺陷扣分/项。
术后记录
1、缺术后3天内上级医师查房或连续病程记录扣分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣分。
穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、缺对异常检查结果的分析和处理意见扣1分。
3、记录内容不完整扣分/项。
4、无记录者和指导医师签名并注明职称扣分。
2、字迹潦草，扣1分，不能辨认，扣3分。
2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣1分；
3、上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣分
4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣分。
二、
入
院
记
录
（20分）
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分。
2、其他缺一项扣分。
主诉

江苏省《病历书写规范》(第2版)变化之处

交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）变化之处常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增加急诊观察病历书写要求。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。

2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。

5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。

2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。

3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。

病历质量评分、分级标准AA

穿刺操作记录
1、未在规定时间内完成扣1分。
2、记录内容不完整、有缺陷，扣0.5分/项。
3、无记录者和指导医师签名并注明职称扣0.5分。
交（接）班记录
1、未在规定的时间内完成交（接）班记录扣0.5分。
2、交（接）班记录有缺陷、格式不正确扣0.5分。
3、无医师签名扣0.5分。
转科记录
1、未标明转出（入）记录、记录有缺陷、不规范扣0.5分/项。
2、诊断病名不规范扣0.5分。
医师签名
1、无上级医师修改签名扣0.5分。
2、签名不易辨认扣0.2分。
三、
病
程
记
录
（45分）
首次病程记录
1、内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分。
2、诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。
2、会诊申请单一般项目不全一处扣0.1分。
3、缺申请会诊的理由和目的、会诊单病历摘要简单、每项扣0.5分。
4、无申请医师签名扣0.5分。
麻醉记单
和麻醉记录
1、一般项目填写不全扣0.1分/项。
2、麻醉随访不及时扣0.5分。
3、无签名扣1分。
疑难病例讨论记录
1、疑难病例讨论不及时扣1分。
2、未按要求记录、格式不正确扣0.5分/处。
4、缺病理报告单（病理报告未回除外）扣1分，无此项不扣分。
5、已输血病历中缺输血前相关检查扣1分，无此项不扣分。
6、缺传染病三项检查扣1分/项。
7、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查），扣1分（特殊情况病程记录说明者不扣分）。
8、检验单辅助检查申请单代签医师名字、检查结果异常者无复查每项扣0.5分。

医院诊断报告单模板完整版doc2024

引言概述：医院诊断报告单是医生在对患者进行诊断后，向患者提供的一份详细的报告。

它记录了患者的病情、诊断结果以及医生的建议等信息，对于患者了解自己的病情、接受治疗和监护具有重要的意义。

本文将介绍一份完整的医院诊断报告单模板，并从五个大点进行详细阐述。

正文内容：一、患者信息1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.就诊日期：记录患者就诊的具体日期和时间，便于医生对病情进行及时记录和诊断。

二、病情描述1.主诉：详细记录患者的主要症状和不适，如头痛、发热、咳嗽等。

2.现病史：记录患者当前病情的发展过程，包括病程、症状的轻重、频率等。

3.既往史：患者的过去病史包括手术史、疾病史、过敏史等，这些对于诊断和治疗都有重要的影响。

4.个人史：包括近期生活方式、饮食情况、工作环境等可能与病情相关的因素。

5.家族史：记录患者家族中是否有相关疾病，如遗传性疾病等。

三、体格检查1.查体：记录医生对患者各个系统进行的体格检查的结果，如心肺听诊、腹部触诊、淋巴结检查等。

2.生命体征：记录患者的体重、身高、体温、血压等生命体征数据，这些数据对判断患者病情和制定治疗方案非常重要。

四、辅助检查1.实验室检查：记录医生要求患者进行的各类实验室检查，如血常规、血生化、尿液分析等，以及检查结果。

2.影像学检查：如CT、MRI、X光等，记录检查的目的、检查部位以及结论。

五、诊断结果与治疗建议1.诊断结果：根据患者的病情和各项检查结果，医生给出明确的诊断结果，如疾病名称、病理类型等。

2.治疗建议：根据患者的病情和诊断结果，医生给出详细的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

总结：医院诊断报告单作为患者了解自身病情和接受治疗的重要渠道，其内容应该详细且专业。

通过患者信息、病情描述、体格检查、辅助检查和诊断结果与治疗建议等五个大点的分析和阐述，使得医院诊断报告单更加完整和详尽，为医生和患者提供全面的医疗服务。

住院医师规范化培训内科基地教学查房督查表(2023年版)

0
检查护理和其它问题。
主查医师检查病人舒适度。（非得分点）
0
第二阶段将结束，主查医师同病人进行沟通，告离病员并致谢。（非得分点）
0
出病房行走规范。
（①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。）（非得分点，但如有错误在程序正确方面会扣分）
0
主查医师通过询问病人核实病史。
（能严格要求住院医师询问病史，并结合病人认真核实。）（与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。5分，此处分配2.5分）（查房指导）
2.5
点评病史汇报，补充病史，指导病史询问。
主查医师通过向下级医师提问进一步熟悉病情，同时针对汇报中的不足或缺漏之处予以指正。
并指导规培生如何进行病史询问（如要求问诊系统全面、真实可靠，现病史需要包括的内容，指导提问方式（开放式提问，选择式提问），何时进行系统回顾，问诊时如何保护病人隐私等）；指导如何进行病史汇报。
10
主查医师布置思考题（2题或以上），并指定阅读参考资料。（结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料。5分，这里分配2.5分）（查房指导）
2.5
主查医师向培训对象征求对本次查房的反馈意见（我们本次查房马上就要结束，大家对本次查房有什么意见和建议吗？大家能理解本次查房的内容吗？）
2.5
检查护理和其它问题。
向责任护士提问专科护理及健康教育方面的问题，并进行点评，并强调疾病知识宣教的重要性，指导培训对象如何进行宣教。（非得分点）
0
主查医师对病历提出修改意见，指导规范书写病历，并检查点评整本病历的质量（病历完整性，各项知情同意书签字（可指出各类知情同意书及时谈话及签字，要注意沟通方式，要尊重病人，要为病人的利益着想））（点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点。5分，此处分配2.5分）（查房指导）

临床疾病实验室检查及结果分析

临床疾病实验室检查及结果分析在现代医学中，临床疾病的确诊常常需要借助实验室检查。

实验室检查通过采集患者体液或组织样本，对其中的生化指标、细胞学、免疫学等进行分析，以获取客观的、可靠的诊断信息。

本文将就常见的实验室检查项目进行介绍，并对一些结果进行分析。

血常规检查是临床常用的实验室检查之一。

它通过采集患者的静脉血样本，检测其中的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标。

这些指标在很大程度上反映了患者的血液系统功能和疾病状态。

例如，白细胞计数增高可以提示感染或炎症等疾病的存在，而红细胞计数降低可能暗示贫血。

血常规检查结果的分析需要结合患者的临床症状和其他实验室检查结果综合判断，从而作出正确的诊断。

生化检查是另一类常见的实验室检查。

它通过测量患者体液中各种生化指标的含量，如血糖、血脂、肝功能、肾功能等，来评估患者的机体代谢状态和器官功能。

其中，血糖是评估糖尿病患者血糖控制的重要指标，血脂是评估患者心脑血管疾病风险的指标之一。

肝功能检查可以了解到肝脏的代谢功能和解毒能力，而肾功能检查能够判断肾脏的滤过和排泄功能。

这些生化指标的异常结果可以提醒医生关注患者的疾病风险，指导进一步诊断和治疗。

除了血常规和生化检查外，免疫学检查也是临床上常用的实验室检查之一。

免疫学检查主要通过检测体液或组织样本中的免疫指标，如抗体、细胞因子、淋巴细胞亚群等，来评估患者的免疫功能和免疫状态。

例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体检测可以用于诊断艾滋病感染；流感病毒抗体检测可以用于诊断流感等疾病。

免疫学检查的结果可以帮助医生判断患者的感染状态、免疫功能缺陷等情况，并指导相应的治疗方案的选择。

实验室检查结果分析并不仅仅限于单一指标的异常，更需要将多个指标之间的关系纳入考虑。

例如，在肾功能检查中，血尿素氮（BUN）和血肌酐（Cr）是常见的指标。

BUN和Cr升高可能意味着肾脏功能受损，但两者上升的比例也能提供更多信息。

如果BUN和Cr的上升比例大致相等，说明可能是肾小管功能受损导致的，而如果BUN升高相对较多，Cr升高较少，可能是由于肾脏血液循环减少引起的。

急性阑胃炎医院报告单

急性阑胃炎医院报告单就诊医院：XXX医院患者姓名：XXX年龄：XX岁性别：X报告日期：XXXX年XX月XX日病情描述：患者来诊时主诉持续剧烈上腹痛，伴有恶心、呕吐等症状，症状发作时间较短暂。

体格检查发现上腹压痛明显，腹部无明显包块及压痛。

经医生初步评估，疑为急性阑胃炎，决定进一步检查以明确诊断。

辅助检查：1. 血常规检查：血红蛋白（Hb）：XXX g/L （参考范围：XXX - XXX g/L）白细胞计数（WBC）：XXX × 10^9/L （参考范围：XXX - XXX × 10^9/L）血小板计数（PLT）：XXX × 10^9/L （参考范围：XXX - XXX × 10^9/L）2. 电解质检查：钠离子（Na+）：XXX mmol/L （参考范围：XXX - XXX mmol/L）钾离子（K+）：XXX mmol/L （参考范围：XXX - XXX mmol/L）氯离子（Cl-）：XXX mmol/L （参考范围：XXX - XXXmmol/L）3. 肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L （参考范围：XXX - XXXU/L）谷草转氨酶（AST）：XXX U/L （参考范围：XXX - XXXU/L）总胆红素（TBIL）：XXX umol/L （参考范围：XXX - XXX umol/L）白蛋白（ALB）：XXX g/L （参考范围：XXX - XXX g/L）4. 腹部超声检查：结果显示：胃黏膜增厚、壁层回声增强，结肠壁回声增厚，配合临床病情，结合上述体征及实验室检查结果，结论为急性阑胃炎。

诊断意见：根据患者的症状描述及辅助检查结果，初步诊断为急性阑胃炎。

建议患者遵循医生的治疗方案，配合饮食调理和规律作息，维持良好的生活习惯。

如果症状没有改善或加重，建议随时就医并及时复诊。

医生签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。

医院辅助检查报告单书写要求及格式

医院辅助检查报告单书写要求及格式一、检验报告单书写要求(一)检验报告单是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验结果的记录。

(二)检验报告单内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号；2.送检科别、申请人姓名、标本类型、检验单号；3.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；4.标本采集时间、接收时间及报告时间，记录至分钟；5.检验者姓名、审核者姓名；6.其他需要报告的内容；7.实验室地址、联系电话(可选)。

(三)检验报告单应当使用中文及国际通用的、规范的缩写。

检验项目名称可以单独使用中文或中、英文共用。

(四)按照各检验项目出具的时限要求，在规定的时间内由具有资质的医技人员签发。

(五)凡列入全省临床检验“一单通”名单的临床实验室被认可专业的检验项目，应在报告单或检验项目上注明“质评合格，省内参考”字样(小四号黑体字)。

(六)床旁检验(point-of-care testing，POCT)检验报告单应参照以上要求执行，并在报告单或检验项目上注明“POCT”字样。

××医院检验报告单姓名：性别：年龄：科别：病案号：检验项目：采样时间：接收时间：标本类型：编号：申请人：序号项目名称检验结果及单位异常结果提示参考范围报告时间：检验者：审核者：实验室地址：电话：发血记录单书写要求及格式一、发血记录单书写要求(一)发血记录单(亦称交叉配血报告单或输血记录单)是指对配备、发血情况的记录。

(二)发血记录单内容应包括：患者姓名、性别、年龄、住院或门诊病案号、科别、病区、床号、ABO血型及Rh(D)血型、输血性质；供血者血袋号、血液种类、血量、复检血型结果、交叉配血检测结果、不规则抗体筛选结果、其他检查结果；复检者签名、配血者签名、发血者签名、取血者签名、配血时间、发血时间等相关内容。

(三)发血记录单应一式两份，一份入病历，一份由输血科(血库)保存。

执业医师辅助检查——实验室检查结果判读【范本模板】

辅助检查-－实验室检查结果判读血常规ﻫ（一)血红蛋白和红细胞数ﻫ健康人群血红蛋白和红细胞数参考值ﻫ【临床意义】1。

红细胞及血红蛋白增多相对性增多见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。

绝对性增多见于:①继发性红细胞增多症如高原居民、慢性缺氧性心肺疾病、异常血红蛋白病、肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等;②真性红细胞增多症.2。

红细胞及血红蛋白减少 15岁以前儿童、部分老年人、妊娠中晚期可出现生理性减少,病理性减少见于各种贫血。

贫血诊断标准3。

红细胞形态改变ﻫ贫血的形态分类ﻫﻫMCＶ平均红细胞容积；MCH 平均红细胞血红蛋白量;MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度（二）白细胞【参考值】成人(4～１0)×１09/L各种白细胞正常百分数和绝对值ﻫ【临床意义】ﻫ 1.白细胞总数小于４×１09/Ｌ为白细胞减少症,中性粒细胞绝对值小于2.０×109/L为粒细胞减少症，中性粒细胞绝对值小于0。

５×１09/L为粒细胞缺乏症．ﻫ 2。

中性粒细胞增多见于急性感染、严重组织损伤、急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。

中性粒细胞减少见于革兰阴性杆菌感染、病毒感染、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、PNＨ、物理化学因素损伤、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。

核左移见于急性化脓性感染、急性失血、急性溶血、白血病和类白血病反应。

核右移见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢药物。

ﻫ中性粒细胞出现中毒性改变见于感染、恶性肿瘤、大面积烧伤等;棒状小体见于急非淋白血病。

3。

嗜酸性粒细胞增多见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、猩红热和血液病(如慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、特发性嗜酸性粒细胞增多症)等.4.嗜碱性粒细胞增多见于过敏性疾病、转移癌和血液病（如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病和原发性骨髓纤维化症)等。

５.淋巴细胞增多见于病毒感染、肿瘤、移植物抗宿主病等。

病历质量评分分级标准

11、病理诊断填写有缺陷扣分/项;
12、药物过敏栏空白或填写错误扣分;
13、手术操作栏未填写扣 2分;
14、手术操作名称栏填写有缺陷扣分/项;
15、缺各级医生签名扣2分/处;
16、缺住院费用扣分;
17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷自然缺项除外扣项;
三、
入院记录 15分
一般项目
1、过敏史不记录者扣1分;
3、重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分;
4、重要的实验室化验检查、特殊检查及结果并未记录、未分析一处扣2分;
5、病程记录重点不突出,输血病历,病程记录中未记录输血情况扣1分
6、缺出院前病程记录者扣1分;
7、上级医师无冠签一处扣分;
8、住院时间超过一个月,阶段小结未按时完成扣2分;
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内上级医师查房记录未在规定时间内完成扣2分;
9、不合理检查无检查指征做非常规检查、应检查项目未查扣分/项;
10、有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治缺乏适应征扣分;
11、对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对治疗方案进行变更与调整扣分;
12、报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记扣0．5分;
六、
医嘱书写 10分
现病史
1、现病史与主诉不符扣1分;
2、主要症状特点及病情演变不清者扣分;
3、缺伴随症状及重要阴性体征扣分;
4、诊疗经过不显示扣1分如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果
5、一般情况记录不完整扣分;
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分;

肾功能衰竭总结报告单

肾功能衰竭总结报告单报告内容：尊敬的医务人员：根据我对患者肾功能衰竭的详细观察和分析，在此向您详细汇报相关情况，并提供治疗建议。

一、患者基本信息及就诊情况：患者姓名：（姓名）年龄：（年龄）性别：（性别）就诊时间：（日期）就诊科室：（科室）主诉：（主诉）二、病史回顾：根据患者提供的病史以及医疗记录，患者此前无肾脏疾病的明确诊断。

然而，在就诊时，患者出现明显的尿液异常和血液化验结果异常，提示可能存在肾功能衰竭的病情。

三、体格检查和辅助检查：1. 体格检查：在体格检查中，患者出现一系列与肾功能衰竭相关的表现，如浮肿、高血压、贫血等。

2. 实验室检查：经过一系列的实验室检查，发现患者的肾功能明显下降。

血液化验结果显示肌酐和尿素氮等指标高于正常范围，尿液分析也显示异常。

四、诊断：根据患者的病史回顾、体格检查和实验室检查结果，初步诊断患者为肾功能衰竭。

五、治疗建议及预后评估：1. 治疗建议：根据患者的具体情况和病因，制定个体化的治疗方案。

一般而言，治疗肾功能衰竭的方法包括药物治疗、透析或肾移植等方式。

我们建议患者进行进一步检查以明确原因，并根据检查结果制定治疗方案。

2. 预后评估：患者的预后与许多因素相关，包括肾功能衰竭的原因、治疗的及时性、治疗方法的选择以及患者的整体健康状况等。

我们将进行进一步的监测和随访，以评估患者的预后。

六、结论：在本次报告中，我们提供了患者的病史回顾、体格检查和实验室检查结果，并初步诊断为肾功能衰竭。

根据患者的具体情况，我们给出了治疗建议，并进行了预后评估。

我们将继续跟进患者的治疗进展，并提供必要的支持和指导。

对于患者的病情，您也可根据具体情况做出进一步的诊断和治疗建议。

望能给予指导和支持，以确保患者的康复。

谢谢您的关注与支持！此致敬礼。

病历书写规范第2版

–修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致
什么是日间病房？
• 是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。
• 主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。
日间病房病历
日常病程记录
对住院时间超过30天的患者每隔30天在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。
一、汇总了以往的各种规范：部委→厅（……）二、内容比委（部）的更细化、具体化（12→445）三、尽量减负删除了（……）四、增加电子病历的书写规范内容五、明确了综合性医院的中医病历的书写要求六、纳入了规范病历的评分标准七、增加了日间病历的书写要求并且规范了相关格式八、增加了有关法律知识要点
门诊复诊病历书写
• 主诉：可写“×××疾病复诊”或书写主诉。 • 现病史:主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可
只用“病情同前”字样来代替现病史。 • 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。 • 需补充的实验室或器械检查项目。
• 住院病历
住院/入院记录
–主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字
• 目录B （部分病人可以采用日间手术） • 五官科和口腔科 • o) 鼻成型术 • p) 牙槽外科手术 • q) 鼓室成型术
日间手术病种
• 目录C • 利用日间手术设施，使用内镜 • 支气管镜； • 结肠镜； • 膀胱镜； • 食管胃肠镜； • 乙状结肠镜

检验报告单

检验报告单一、概述本文档为检验报告单，旨在记录和展示特定检验项目的结果。

检验报告单是医疗机构为患者提供的重要文档，用于汇总和传达患者的检验结果。

二、检验项目1. 血常规•白细胞计数•红细胞计数•血红蛋白浓度•血小板计数•中性粒细胞百分比•淋巴细胞百分比2. 尿常规•尿胆原•白细胞计数•小圆上皮计数•亚硝酸盐•尿红细胞计数3. 肝功能•血清谷丙转氨酶•血清谷草转氨酶•总胆红素水平•白蛋白水平•碱性磷酸酶水平4. 肾功能•尿素氮水平•肌酐水平•尿酸水平三、检验方法本次检验使用了常见的实验室技术和仪器设备，包括：•血常规分析仪；•尿常规分析仪；•生化分析仪。

四、结果解读1. 血常规检验结果•白细胞计数：5.8 × 10^9 / L，属于正常范围；•红细胞计数：4.2 × 10^12 / L，属于正常范围；•血红蛋白浓度：120 g/L，属于正常范围；•血小板计数：180 × 10^9 / L，属于正常范围；•中性粒细胞百分比：60%，属于正常范围；•淋巴细胞百分比：30%，属于正常范围。

2. 尿常规检验结果•尿胆原：阴性，属于正常范围；•白细胞计数：1-2 个 / HP，属于正常范围；•小圆上皮计数：少许 / HP，属于正常范围；•亚硝酸盐：阴性，属于正常范围；•尿红细胞计数：0-1 个 / HP，属于正常范围。

3. 肝功能检验结果•血清谷丙转氨酶：30 U/L，属于正常范围；•血清谷草转氨酶：25 U/L，属于正常范围；•总胆红素水平：10 μmol/L，属于正常范围；•白蛋白水平：40 g/L，属于正常范围；•碱性磷酸酶水平：80 U/L，属于正常范围。

4. 肾功能检验结果•尿素氮水平：6.5 mmol/L，属于正常范围；•肌酐水平：80 μmol/L，属于正常范围；•尿酸水平：250 μmol/L，属于正常范围。

五、结论根据上述检验结果，患者的血常规、尿常规、肝功能和肾功能均在正常范围内，没有明显异常。

医技病例分析报告模板

医技病例分析报告模板一、患者基本信息：患者姓名：性别：年龄：就诊日期：住院号/门诊号：主诉：二、病史采集：1. 现病史：2. 既往史：3. 过敏史：4. 家族史：三、体格检查：1. 一般情况：2. 皮肤与黏膜：3. 心血管系统：4. 呼吸系统：5. 消化系统：6. 泌尿系统：7. 神经系统：四、辅助检查：1. 实验室检查：2. 影像学检查：3. 生理学检查：4. 病理学检查：五、诊断与鉴别诊断：1. 主要诊断：2. 鉴别诊断：六、治疗方案与实施：1. 药物治疗：2. 物理治疗：3. 手术治疗：4. 康复治疗：七、疗效评估：1. 病情观察：2. 实验室检查结果：3. 影像学检查结果：4. 病理学检查结果：八、随访与复查计划：1. 随访时间：2. 随访内容：3. 复查计划：九、总结与讨论：1. 病情总结：2. 治疗效果评价：3. 讨论与思考：十、医嘱：1. 出院医嘱：2. 复诊医嘱：十一、患者教育：1. 疾病知识普及：2. 饮食调理：3. 生活方式指导：4. 心理疏导：以上是医技病例分析报告的模板，根据患者的具体情况，填写相应的信息。

通过对患者的病史采集、体格检查、辅助检查等内容的详细记录和分析，可以为医生提供准确的诊断和治疗方案。

同时，在随访与复查计划、患者教育等方面也能够提供科学指导，帮助患者更好地管理和控制疾病。

医技病例分析报告模板的使用可以提高医疗质量和患者满意度，是医疗工作中不可或缺的重要工具。

病历质量评分、分级标准及奖罚措施

5、未记录送检情况扣0.1分。
6、其他医师代写扣0.5分。
7、无第一助手和手术者亲笔签名扣1分。
四、
知
情
同
意
书
书
写
（3分）
1、缺特殊检查（治疗）同意书或缺医师或缺患者（近亲属）签字，扣3分。
2、缺医师或缺患者（近亲属）签名，扣3分。
3、特殊检查（治疗）、手术同意书缺项，扣1分/项。
4、特殊检查（治疗）、手术同意书等缺主管医师签名扣1分/项。
头排镇中心卫生院
病历质量评分、分级标准及奖罚措施
一、分级标准及奖罚措施
1、优秀病历:评分≥98分,且符合入选条件,经医务处组织专家评审认定,每份奖励人民币元。
2、甲级病历:评分≥90分。科室甲级病历率连续3个月<90%,扣除科室奖金人民币元
3、乙级病历:评分≥70分,且<90分。每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
5、一般情况记录不完整扣0.2分。
相关病史
既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、冶游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。
7、住院时间超过一个月，阶段小结未按时完成扣2分
上级医师查房记录
1、住院患者48小时内有上级医师查房记录，未在规定时间内完成扣2分。
2、上级医师查房对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划内容不具体、指导作用不明显扣2分。
3、每周查房记录少于2次扣0.5分。
4、上级医师查房记录无冠签一处扣0.5分。

儿科综合实训实验报告单

一、实验目的1. 掌握儿科病史采集的方法和技巧。

2. 熟悉儿科常见疾病的临床表现和诊断要点。

3. 学会儿科疾病的护理措施和预防方法。

4. 培养良好的医患沟通能力和团队协作精神。

二、实验时间2022年10月20日三、实验地点XX医院儿科病房四、实验内容1. 病史采集（1）患儿基本信息：姓名、性别、年龄、籍贯、联系方式等。

（2）现病史：发病时间、症状、诱因、病程、治疗经过等。

（3）既往史：出生史、生长发育史、传染病史、过敏史等。

（4）家族史：父母、兄弟姐妹、家族遗传病史等。

2. 体格检查（1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）一般情况：神志、精神状态、面色、体位等。

（3）皮肤：颜色、温度、弹性、皮疹等。

（4）头部：外观、颅骨、神经反射等。

（5）五官：视力、听力、口腔黏膜等。

（6）颈部：甲状腺、淋巴结等。

（7）胸部：呼吸音、心脏、肺部等。

（8）腹部：肝、脾、肠鸣音等。

（9）脊柱四肢：运动、神经反射等。

（10）神经系统：意识、肌力、肌张力、感觉、反射等。

3. 辅助检查（1）实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能等。

（2）影像学检查：X光、CT、MRI等。

4. 诊断与治疗根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：XXX。

治疗方案：（1）药物治疗：XXX。

（2）护理措施：XXX。

（3）健康教育：XXX。

五、实验结果与分析1. 病史采集患儿，男，3岁，出生于我国南方某城市，既往无特殊病史。

现因发热、咳嗽、流涕3天入院。

患儿母亲诉患儿近日食欲不振，精神萎靡，体温最高达39℃。

患儿无过敏史，家族中无类似病史。

2. 体格检查体温：39.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：90/60mmHg。

神志清楚，精神萎靡，面色苍白。

皮肤弹性差，无皮疹。

头部无异常，眼睑结膜无充血，耳鼻喉未见异常。

颈部无抵抗，甲状腺无肿大，淋巴结无肿大。

呼吸音粗糙，双肺呼吸音减弱。

心音有力，心率加快。

腹部无压痛，肝、脾无肿大，肠鸣音正常。

辅助检查报告单的书写与格式

辅助检查报告单的书写与格式一、辅助检查报告单书写要求（一）辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

（二）辅助检查报告单应由相应相应医务人员签发。

医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。

诊断性临床报告应当由执业医师出具。

（三）辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。

根据卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号), 临床检验报告内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。

临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。

保存期限按照有关规定执行。

二、辅助检查报告单格式（一）辅助检查报告单基本格式××医院检查科室：辅助检查报告单检查编号：患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：门诊号：检查项目：检查结果：报告人员签名：报告日期：（二）检验报告单格式××医院实验室名称: 检验报告单编号：患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检物: 住院号：门诊号：检验项目检验结果单位参考范围异常结果提示标本接收时间：报告时间：操作者姓名：审核者姓名：（三）输血记录单格式Xx医院输血记录单姓名性别年龄血型科室病区床号住院号门诊号输血性质：常规紧急大量特殊供血者供血者姓名血型血袋号血量交叉配血试验复检血型不规则抗体筛选其他检查复检者：配血者：发血者：取血者：发血时间：年月日时分。