疾病导论系列l2020异位ACTH综合征（EAS）-治疗和管理
异位ACTH综合征是怎么回事？
异位ACTH综合征是怎么回事？
*导读：本文向您详细介绍异位ACTH综合征的病理病因，异位ACTH综合征主要是由什么原因引起的。
*一、异位ACTH综合征病因
*一、病因：
病因不明，多见于APUD瘤，如燕麦细胞支气管肺癌（约占半数），不同部位的类癌，还有胰岛癌，甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤，神经母细胞，黑色素瘤等，非APUD瘤，如肺腺癌，鳞状细胞癌，肝癌也可引起。
*温馨提示：以上就是对于异位ACTH综合征病因，异位ACTH 综合征是由什么原因引起的相关内容叙述，更多有关异位ACTH 综合征方面的知识，请继续关注疾病库，或者在站内搜索“异位ACTH综合征”找到更多扩展内容，希望以上内容可以帮助到您！
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2024年华医网继续教育答案-代谢综合征的诊治新进展
代谢综合征的诊治新进展课后练习答案2024年华医网继续教育目录代谢综合征的诊治新进展课后练习答案 (1)糖尿病合并血脂异常病证诊疗新进展 (1)肥胖症基层合理用药最新指南解读 (3)减重饮食模式概述 (7)肥胖症的多学科管理 (9)肥胖症的治疗新进展 (11)代谢综合征及运动处方制定 (13)血脂领域指南共识及研究进展 (14)去而复返——减重、反弹以及体重的长期管理 (16)内分泌代谢性疾病与骨转换标志物 (18)中药治疗血脂异常有效性和安全性研究进展 (20)儿童青少年代谢综合征患者的心理健康管理 (22)中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读（2021） (24)代谢综合征的临床管理路径 (26)中国6-17岁儿童青少年的血糖和血脂状况 (28)代谢综合征的发病机制（一） (30)代谢综合征的发病机制（二） (32)糖尿病合并血脂异常病证诊疗新进展1.对于没有危险因素评估的糖尿病患者，起始（）强度的他汀治疗A.低等B.中等C.高等D.极高E.无需他汀治疗参考答案：B2.下面哪项符合糖尿病患者脂代谢的特点（）A.高TG、高HDL-C、小而密LDL增多B.高TG、低HDL-C、小而密LDL降低C.高TG、低HDL-C、小而密LDL增多D.低TG、高HDL-C、小而密LDL降低E.低TG、低HDL-C、小而密LDL增多参考答案：C3.LDL-C每降低1mmol/L，对卒中风险下降（）A.15%B.21%C.22%D.25%E.32%参考答案：B4.年龄>（）的糖尿病患者，推荐在进行评估获益-风险比后方考虑起始他汀治疗A.40B.50C.55D.60E.75参考答案：E5.没有心血管疾病的糖尿病患者，年龄在40-75岁且LDL-C水平在1.7-4.8mmol/L之间，需评估（）年ASCVD风险A.1B.3C.5D.8E.10参考答案：E肥胖症基层合理用药最新指南解读1.目前，FDA批准的治疗肥胖的药物不包括（）A.纳曲酮B.奥利司他C.利拉鲁肽D.二甲双胍E.氯卡色林参考答案：D2.目前，在我国获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物是（）A.纳曲酮B.奥利司他C.利拉鲁肽D.二甲双胍E.氯卡色林参考答案：B3.不提倡的减肥方式是（）A.运动减肥B.营养指导减肥C.节食、催吐D.手术减肥E.药物减肥参考答案：C4.以下哪种情况不需要考虑使用药物减重（）A.食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多B.肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸C.合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝D.BMI=23E.合并负重关节疼痛参考答案：D5.按病因和发病机制，95%都是继发性肥胖（）A.正确B.错误参考答案：B五、指南解读：《2020年ESE临床实践指南——肥胖的内分泌学检查》1.WHO已明确认定（）是全球最大的慢性疾病A.高血压B.肥胖症C.糖尿病D.高血脂E.冠心病参考答案：B2.如果考虑高皮质醇血症，建议使用（）作为首选筛查工具A.24小时尿液皮质醇测试B.深夜唾液皮质醇测试C.地塞米松1mg过夜抑制试验D.生长激素激发试验E.ACTH激发试验参考答案：C3.甲状腺功能检测方面，下列属于一般建议的是（）A.推荐所有肥胖患者检测甲状腺功能B.建议基于TSH检查甲状腺功能减退症；如果TSH升高，则应测量游离T4和TPO抗体C.不建议在TSH升高的患者中常规检测FT3的变化D.非肥胖者的激素参考值范围同样适用于肥胖患者E.肥胖患者如果存在明显的甲状腺功能减退症（TSH升高和FT4降低），不论抗体是否阳性都需要治疗参考答案：D4.女性雄激素过多导致肥胖患者诊断首选的检查指标不包括（）A.瘦素B.LHC.FSHD.雌二醇E.睾酮参考答案：A5.与遗传综合征相关的下丘脑性肥胖，下面描述错误的是（）A.临床较为常见B.性腺机能减退、畸形综合征、智力发育迟缓可作为考虑该病的时机C.瘦素可作为首选检查指标之一D.首选检查指标中包括基因检测E.临床极其罕见参考答案：A减重饮食模式概述1.营养素比例平衡的减重膳食模式是（）A.CRDB.PHDC.KDD.LCDE.VLCD参考答案：A2.时限性断食法的做法是（）A.睡前4h不摄入食物B.即1周内5d正常进食，其他2d（非连续）则摄取平常的1/4能量C.每天只在6h-8h内摄入食物，其他时候不吃东西，饮水不限D.每天两餐，分别安排在11：000左右和16；00左右，饮水不限E.一天正常饮食，隔日摄入平日热量的25%-50%，饮水不限参考答案：C3.在中国居民平衡膳食宝塔中，处于顶端的是（）A.坚果B.奶制品C.水果D.盐、油E.肉、蛋参考答案：D4.下列哪种食物不适合减重期间使用（）A.白灼菜心B.水煮鸡胸肉C.低脂牛奶D.牛油火锅中的白萝卜E.煮鸡蛋参考答案：D5.常见减重膳食模式不包括（）A.生酮饮食B.禁吃肉C.高蛋白膳食D.限制能量平衡膳食E.轻断食参考答案：B肥胖症的多学科管理1.关于生活方式的干预错误的是（）A.运动锻炼B.膳食结构C.心理治疗D.绝食E.行为修正参考答案：D2.关于手术适应症说法错误的是（）A.2型糖尿病病程≤5年B.胰岛自身免疫抗体测定阴性C.年龄在18-60岁之间D.2型糖尿病、BMI≥35kg/m2E.无禁忌症参考答案：E3.关于超重/肥胖风险评估不包括的是（）A.高血压B.智力减退C.OSASD.血脂紊乱E.高尿酸血症参考答案：B4.手术后特殊监测内容错误的是（）A.预防吻合口溃疡B.补充维生素C.术后饮食指导D.减重后预防复重随访E.不需特殊监测参考答案：E5.库欣综合征的表现错误的是（）A.智力减退B.满月脸C.水牛背D.腹部肥胖E.向心性肥胖参考答案：A肥胖症的治疗新进展1.下列说法不恰当的是（）A.肥胖合并糖尿病，二甲双胍仍然是一线治疗首选B.肥胖患者的高血压治疗，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）和钙离子通道阻滞剂C.高体重指数是膝关节炎和髋关节炎的危险因素D.高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者，考虑选用芬特明和二乙胺苯丙胺E.对于存在心血管病的肥胖人群，需坚持调脂药物治疗参考答案：D2.下列说法不恰当的是（）A.治疗后减重的维持非常重要B.减重成功后，就可以永远维持减重后的体重C.腰围的减小和身体成分的改善也可以作为减肥目标。
异位ACTH综合征的治疗
异位ACTH综合征的治疗
异位ACTH综合征应该如何治疗？
可以用生长抑素类似物octreotide来治疗异位分泌ACTH的类癌。
o ctreotide可抑制类癌细胞ACTH的分泌，从而使血皮质醇水平下降。
也有人发现octreotide对有些异位分泌ACTH的类癌病人的血ACTH水平未有下降，但却可以降低血皮质醇水平，因而认为octreotide可能对肾上腺皮质有直接的抑制作用。
最近van den Bruel等报告一例隐性异位ACTH综合征病人用octriotide连续皮下灌注治疗8年，库欣综合征的临床及生化获得完全缓解，稍一停用，病情就有反复。
虽然目前尚无多的报告，octreotide有可能成为治疗异位ACTH综合征(尤其是类癌)的一种可选择的缓解病情的手段。
肺癌患者治疗困难，预后凶险，诊断明确时往往已不能手术，仅可用联合化疗。
类癌在明确诊断后宜争取手术切除。
可用氨鲁米特或美替拉酮以阻抑皮质激素的合成。
同时可给小量泼尼松以防止危象。
对症治疗包括补充钾盐。
控制糖尿病。
胸部神经内分泌肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征诊疗及预后
胸部神经内分泌肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征诊疗及预后黄诚;陈野野;李单青;周小昀;刘洪生;李力;秦应之;何嘉;马冬捷【摘要】目的探讨胸部神经内分泌肿瘤所致异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome,EAS)的手术诊治经验,并分析相关预后因素.方法 1983年12月至2013 年12月北京协和医院收治并经手术病理证实的胸部神经内分泌肿瘤引起的EAS 33例,其中男性20例,女性13 例,回顾其临床表现、影像学资料、手术为主的综合治疗方案、围手术期并发症及随访情况,计算生存期并分析相关的预后因素. 结果 33例患者就诊时中位年龄33岁(13~65岁),中位病程12个月(1~156个月).所有患者均存在库欣综合征的临床表现,均由胸部CT定位病变来源.手术治疗后血清皮质醇及促肾上腺皮质激素浓度明显下降(P<0.05).围手术期死亡1例(1/33,3.0%),术后出现并发症2例(2/33,6.1%).33例患者5年存活率为65.8%,其中病变来源于肺部患者的5年存活率明显优于病变来源于胸腺患者(84.2%比36.3%,P<0.05).类癌与不典型类癌5年存活率分别为76.2%和45.7%(P=0.056);Ⅰ-Ⅱ期病变与Ⅲ-Ⅳ期病变5年存活率分别为80.0%和50.5%(P=0.072).结论胸部神经内分泌肿瘤所致EAS早期诊断及治疗存在较大难度,胸部CT是病变定位的最佳方法,肺部病变预后明显优于胸腺来源病变,病理类型及分期可能是影响其预后的因素.%Objective To discuss the surgical management and prognosis factors of ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome (EAS) caused by thoracic neuroendocrinetumors(NETs).Methods The clinical manifestations,radiologicalfindings,outcome of surgical treatment and follow-up of consecutive 33 cases(20 males and 13 females) of EAS caused by thoracic NETs fromDecember 1983 to December 2013 in Peking Union Medical College Hospital were retrospectively analyzed.Results The median age was 33 years old (13~65 years)and the median duration of disease was 12 months(1~156 months).Cushing`s syndrome was demonstrated in all cases by clinical and biochemical evidences.All the thoracic NETs were located by computed tomography (CT) eventually.The serum cortisol and adrenocorticotropic hormone levels decreased significantly aftersurgery(both P<0.05).One patient(3.0%) died after surgery and two patients(6.1%) had postoperative complications.The overall 5-year survival rate was 65.8%.Pulmonary diseases had better survival rate versus thymic diseases(84.2% vs.36.3%,P<0.05).The 5-year survival rate was 76.2% in typical carcinoid and 45.7% in atypical carcinoid(P=0.056).The 5-year survival rate was 80.0% in stage I and Ⅱ,50.5% in stage Ⅲ and Ⅳ respectively(P=0.072).Conclusions Due to the varity and atypical clinical features,early diagnosis and therapy in EAS is very challenging for clinicians.CT scan plays a key role in localization of the thoracicNETs.Pulmonary diseases have better prognosis than thymic diseases.Pathological type and stage of tumors might be prognostic factors for this rare syndrome.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2017(008)002【总页数】7页(P147-153)【关键词】胸腔;神经内分泌肿瘤;异位,促肾上腺皮质激素综合征;手术治疗;预后【作者】黄诚;陈野野;李单青;周小昀;刘洪生;李力;秦应之;何嘉;马冬捷【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R734.2;R736.3神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor，NET)，以往常称为类癌，是一种起源于神经内分泌系统的恶性肿瘤。
异位性ACTH综合征
、
,
1990 21 (4)
,
186
。
6
疗 程 短 剂 量小 有关
、
。
虽然这 样 但 在 以 后
.
,
王 力等 西咪 替丁 治 疗 小儿雍疹 性 口 腔 炎 4
例疗 效
观察
7.。新Fra bibliotek医学。
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临床应 用 中仍应 引起 儿科 同仁 的 注意
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李双杰等 察
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6 例 临床 观 西 咪替 丁 治疗轮状病 毒肠 炎 5
( A CT H )
、
ACT H
。
综合 征 也可称 为异 位库
,
兴 氏综 合征
,
库 兴 氏 综 合 征 为 血浆 皮 质 醇水 平 长 期地 升 高 并 足 以 引 起 高皮 质 醇症 的 体 征
和症 候
.
促 甲状 腺 激 素 胰 岛 素 促性 腺
。
、
、
激 素 及 抗 利尿激 素等
这些 异位性激 东通
, 。
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这种 程度 的高皮 质醇 症 有三 种性
,
常对 靶 器 官有 促 进作 用 而 对原 来 分 泌 该 激素 的器 官及调 节其 活动 的高 位 中枢有抑 制作 用
, 。
质 截 然不 同 的病 因 但常 常 都 与新 生 的 肿 瘤有 关 根 据病 因学分 别称 作 垂体 库兴 氏 综 合征
”
, 。
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分 泌 的完
皮质 轴 ) 机 制 的 形 式 异 常 地 分 泌 样 的 物 质而 引起 的 疾 患
2024CAH-X综合征研究进展(全文)
CAH-X综合征研究进展（全文）摘要CAH-X综合征是指先天性肾上腺皮质增生症（CAH）患者中，合并肌腱蛋白X（TNX）缺陷而出现埃勒斯-当洛综合征表型的特殊亚群，占CAH 患者的10%~15%。
TNX缺陷可导致一系列结缔组织症状，包括全身性关节活动过度、皮肤过度伸展、反复关节脱位、慢性疼痛、心脏缺陷等，严重影响患者生存质量。
CAH-X 综合征的遗传学病因是CYP21A2和TNXB基因的连续性缺陷，由于致病基因的复杂性，其分子诊断充满挑战。
现对CAH-X综合征研究进展进行综述，以提高临床医师对于这一新发现疾病的认识。
关键词先天性肾上腺皮质增生症；CAH-X综合征；埃勒斯-当洛综合征；TNXB 基因先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenocortical hyperplasia,CAH）是一类肾上腺类固醇合成酶缺乏的常染色体隐性遗传病，由CYP21A2基因缺陷所致的21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase deficiency,21-OHD）是CAH中占比约95%的主要类型，以肾上腺皮质功能不全和高雄激素血症为临床特征［1］。
埃勒斯-当洛综合征（Ehlers-Danlos syndrome,EDS）是一组异质性遗传性结缔组织病，以全身性关节活动过度、皮肤过度伸展和组织脆性为特点［2］。
一部分EDS是由于肌腱蛋白X（tenascin-X,TNX）缺陷所致，编码TNX的TNXB 基因与编码21-羟化酶的CYP21A2基因紧密连锁。
现已发现一种CYP21A2及TNXB基因的连续性缺陷，可同时引起21-OHD和EDS表型，称为CAH-X综合征。
自该综合征于2013年被命名以来，全球范围内累计报道的患者数量已近200例，但鲜有中文文献报道。
近年研究显示，CAH-X综合征在CAH患者中占比10%~15%［3-8］。
为提高临床医师对于这一新发现疾病的认识，现就CAH-X综合征研究进展进行综述。
异位ACTH
入院后辅助检查（4）
0h
血糖 （mmol/l）
胰岛素
6.62
8.29
C-肽
1.26
0.5h
10.27
14.30 2.20
1h
11.90
19.50 2.59
2h
17.23
19.51 3.12
皮质醇节律及抑制试验
基础
基础 小剂 大剂量 8am 0am 量
UFC 2738
(ug/24h) （2090) >150
病理生理和临床表现
➢ 神经、精神障碍 ➢ 皮肤色素沉着
生化检查
➢ 尿游离皮质醇(UFC) ➢ 最有用的最初检查方法
➢ 结果的判定 正常：20－90ug/dl Cushing > 150ug/dl
生化检查
➢ 昼夜节律消失是Cushing综合征的 特征
➢ 午夜(sleeping)血F更有意义 ➢ 血F > 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断
异位ACTH增多症
病历介绍
➢ ××， 男， 78岁 ➢ 主诉：四肢无力、病史(1)
2009年9月，患者因右肾囊肿行囊肿摘除术后出现 四肢无力，以下肢明显，尚能自行活动，无呼吸 困难。伴手足水肿，水肿以下肢为著，时轻时重。 脸部及颈部皮肤较前发红。同时发现血压增高， 最高达190/100mmHg，平时口服苯磺酸氨氯地 平5mg，一日1次、盐酸贝那普利10mg，一日1 次，血压波动于140/90mmHg左右。但无力症状 无好转， 2010年3月上述症状加重，活动费力， 且出现体型改变，腹部逐渐增大，四肢消瘦，伴 有脸部变圆，食欲增加，每餐主食2-3两。
目前诊断
➢ 异位ACTH综合征 肺癌（小细胞？）
小细胞肺癌并异位促肾上腺皮质激素综合征的诊治进展
小细胞肺癌并异位促肾上腺皮质激素综合征的诊治进展陈连刚;刘建坤;朱铁年【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2016(029)009【总页数】4页(P112-115)【关键词】癌,非小细胞肺;ACTH综合征,异位;诊断;治疗【作者】陈连刚;刘建坤;朱铁年【作者单位】050017 石家庄，河北医科大学研究生学院; 050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肿瘤科;050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肿瘤科;050017 石家庄，河北医科大学研究生学院; 050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R730.26肺癌为临床高度恶性肿瘤之一，5年生存率仅10%左右[1-2]。
小细胞肺癌(small sell lung cancer， SCLC)占肺癌总数15%，恶性程度居原发性支气管肺癌之首。
副癌综合征是肿瘤细胞产生某种特殊激素、抗原、酶或代谢产物所引起的非转移性肺外临床表现。
SCLC起源于支气管黏膜上皮和黏液腺内嗜银细胞，具有分泌异位激素和肽类物质功能，常伴发副癌综合征[3]，而异位促肾上腺皮质激素综合征(ectopic adrenocorticotrophic hormone syndrome，EAS)属副癌综合征一种。
SCLC并发EAS在临床表现、发病机制、诊断及生化特性等有相应特点，本文对EAS在临床表现、发病机制、诊断及治疗进展方面综述如下。
近年文献报道45%～50%EAS是由肺部或支气管的恶性肿瘤引起，其中支气管类癌占25%，SCLC约占20%，胸腺肿瘤占10%，提示胸部肿瘤致EAS中SCLC所占比例较高[4-6]。
1928年美国Brown等发现促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征可伴随SCLC出现，开启了异位ACTH分泌研究的序幕。
Shepherd等[7]报道约4.5%SCLC患者存在库欣综合征表现，部分患者首诊SCLC时即伴发。
EAS主要临床表现是皮质醇增多所致症状，分显性和隐性，显性者最常见于SCLC，可不出现典型的库欣综合征表现，但皮质醇增高引起的症状较严重；隐性ACTH瘤因恶性程度不高，肿瘤生长缓慢，体积较小，常规检查不易发现，原发肿瘤症状不明显，有些在诊断库欣综合征多年后方明确肿瘤的诊断。
库欣病的诊断治疗
• 长期随访应：规律的评估病情的缓解情况(包 括皮质醇水平、鞍区肿瘤的缓解 和可能的复发)、垂体前叶其 他轴系功能、血压、血脂、血糖、低钾血症和骨 质疏松等并发 症的改善和治疗情况 。
CD多数为散发 ,90%是垂体微腺瘤 , 肿瘤 多 <5 mm;但有向周边垂体组织浸润的 倾向 ,约 10%为 大腺瘤 。
CS 的内分泌学诊断 (1)24 h 尿游离皮质醇(UFC): 至少测定 2 次 。饮水过
多 ( ≥5 L/D)、任何应激状态都会出现假阳性结果 ;在中、 重度肾功能不全患 者 ,可出现假阴性结果 。
影像学检查
• 1.鞍区MRI检查:库欣病多为垂体微腺瘤 ,常需要进行鞍 区动态增强 MRI,以提高肿瘤检出率 。
• 当鞍区动态增强MRI检查阴性时 ,要考虑到肿瘤极其微 小的可能 。进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断 。 还应考虑异位 ACTH综合征的可能 ,还需要进一步行胸 部CT、腹盆部CT检查等。
(4) 经典小剂量 DST(LDDST,2 mg/D ×48 h):检查前留清 晨血皮质醇作为对照,之后开始起口服地塞米 松 0.5 mg, 每6 h1 次 ,连续2 D；在服药2 D后测定清晨 血皮质醇水平 ,若服药后血皮质醇
如2 项以上检查异常 ,则高度怀疑 CS , 需要进行下一步 定位检查。
CS 的定位实验室检查
1.血 ACTH测定:清晨 8 点采血 , 因 ACTH 的 半衰期很 短 ,取血后需要将血标本冰浴 ,并尽 快低温离心测定。如血 ACTH>4.4 pmol/L, 则考虑为 ACTH依赖 性 CS 。
1例库欣病患者的诊断与治疗效果体会
1例库欣病患者的诊断与治疗效果体会一、前言库欣病属于机体长期含有较多的血清皮质醇，造成生理、病理物质代谢发生紊乱的一种库欣式综合征，高脂血症、糖耐量异常、高血压、向心性肥胖是该疾病的主要表现，会显著增加患者的病死率或并发症发生率，常与糖脂代谢异常、心血管并发症相关[1]。
其发病机制主要在于垂体ACTH细胞增生或者是垂体促肾上腺皮质激素腺瘤。
其中，库欣病70%至80%的患者为垂体ACTH瘤，仅有少数患者是因促肾上腺皮质激素释放激素异源性过度分泌而发病。
女性是该疾病的主要发病群体，多发于30-40岁，且呈现出逐渐年轻化的趋势。
而为了保证患者健康，尽早诊断与治疗属于核心要素。
故此，本文将围绕院内1例库欣病患者的诊断与治疗效果予以回顾性分析。
二、临床资料患者女性，34岁，于2022年3月23日因“体重增加伴脸变圆、皮肤紫纹3年，加重半年”进入本院。
现病史：患者主诉3年前开始出现体重增加(3年约15kg)，后逐渐出现脸变圆红、皮肤紫纹、四肢纤细、乏力、全身浮肿等表现；于2021年12月接受卵巢盆腔肿瘤切除术期间发现高血压、低血钾，血压最高156/80mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平片”，剂量为5mg/天。
既往史：既往体格健康，否认有过敏史、慢性急性传染病史、慢性疾病史且防疫接种史不详。
个人史：生活起居规律，无有毒物质接触史、无吸烟饮酒嗜好。
家族史：无遗传病史，家族成员皆身体健康。
入院时体格检查：体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压151/95mmHg，四肢血压对称，精神不振，满月脸，多血质外貌，向心性肥胖，皮肤略菲薄，唇上小须，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心、腹体格检查均无明显异常。
双下肢轻度可凹性水肿，双足背动脉搏动减弱。
四肢纤细，腹股沟、双足可见廯。
外院诊断：（1）肾上腺增强CT：左侧肾上腺外支结节，腺瘤，增生。
（2）垂体磁共振平扫+增强：未见明显异常。
（3）PET-CT（18F-FDG）：垂体不大，腺垂体代谢-致性偏高，多考虑生理性摄取；左侧肾上腺外侧肢增宽，密度减低，代谢缺失，考虑良性病变,腺瘤；双肺弥漫分布淡薄斑片状、类结节状及条片状稍高密度影，部分代谢增高；子宫左后壁稍低密度结节伴代谢不均匀增高。
(完整版)2020ESH原醛症共识要点解读
（完整版）2020ESH原醛症共识要点解读柳叶刀高血压委员会指出，血压控制不良的主要原因之一是继发性高血压的诊断延迟或缺失，且原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”，PA）被公认为继发性高血压最常见病因。
近年来，原醛症患者的临床管理虽然有新的进展，但是该病检出率低，诊断流程缺乏统一标准等不足，致使患者无法及时确诊并得到有效治疗。
2020年9月，欧洲高血压学会内分泌高血压工作组先后发布了《原发性醛固酮增多症的遗传学、患病率、筛查和确诊》及《原发性醛固酮增多症的亚型诊断、治疗、并发症和预后及未来研究方向》共识文件，以整合原发性醛固酮增多症的遗传学、诊断、治疗和结果方面的现有知识，并重点讨论了如何应对该领域尚未解决的关键问题。
2020年11月28日举办的上海市高血压学术会议上，上海交通大学医学院附属瑞金医院朱理敏教授就“2020年欧洲高血压学会（ESH）内分泌工作组关于原发性醛固酮增多症的立场声明与共识”主题进行了解读。
一原醛症概况1. 原醛症定义原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质病理性分泌过量醛固酮，引起机体肾素-血管紧张素系统（RAS）活性受到抑制，导致体内水钠潴留、排钾增多、血容量增加，临床表现为高血压合并低钾血症。
常见的疾病亚型有醛固酮瘤和原发性肾上腺皮质增生症，罕见亚型为家族性醛固酮增多症和肾上腺皮质癌等。
2. 原醛症遗传性研究发现约有5%的PA患者属于家族性醛固酮增多症（FH），目前通过基因检测技术已发现4种FH分型：FH-1型、FH-2型、FH-3型、FH-4型。
共识指出：鉴于遗传检测的费用相对较低及非侵袭性的优势，以及早期诊断家族性异常能够让族群普遍获等，建议诊断为早发PA（＜20岁），并且有PA家族史的患者，不管其临床表现的严重程度如何，均应该主动进行遗传学检测。
先证者遗传检测后需接受遗传咨询，以明确有高血压的一级亲属中是否患有PA。
需要注意的是，当一些家族里有2~3名醛固酮增多症的患者，虽然可能是散发性病例巧合地发生在同一家庭中，也需要进行遗传检测。
异位ACTH综合征
异位ACTH综合征【概述】异位ACTH综合征是由于垂体以外的肿瘤细胞分泌大量ACTH所致。
临床上出现类似柯兴综合征的表现。
引起本综合征的原发肿瘤，主为肺癌（47％），胸腺癌（20％），胰腺癌（15％），甲状腺癌（5％），其次为消化道癌瘤，泌尿系肿瘤、神经母细胞瘤、甲状旁腺瘤等。
【诊断】在明确诊断后如为类癌或良性肿瘤应行手术治疗。
对切除有困难者应采取联合化疗；可应用抑制皮质激素的合成剂：①双吡淀异丙酮：可抑制11-羟化酶，每次500mg，每4小时1次。
②氨基导眠能：可抑制胆固醇转化为5-孕烯酮，每次250mg，6～8小时1次。
③双氯苯二氯乙烷：可使肾上腺皮质束状层及网状层细胞萎缩、坏死，但毒性较大，可致恶心、呕吐、头痛眩晕、皮疹等。
应慎用。
④对症治疗可适当补充钾盐，控制糖尿病，必要时给小剂量强地松防止出现危象。
【发病机理】原发肿瘤可分泌大量大分子ACTH，其氨基酸数大于39个，活性低ACTH，可能为ACTH。
促使肾上腺皮质产生大量的皮质醇。
分泌大分子量ACTH的细胞为APUD（Amine Precursor Uptake and Decarboxylation）细胞，如燕麦细胞支气管肺癌，不同部位的类癌、胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、黑色素瘤等。
分泌ACTH的非APUD瘤有肺腺癌、鳞状细胞癌、肝癌等。
本综合征多见于男性。
【临床表现】临床上有两种类型：第一种类型主为燕麦细胞肺癌患者，由于病程短，病情重，可不出现向心性肥胖、紫纹等柯兴综合征的特征性症状，而主要表现为明显的色素沉着、高血压、水肿、严重低血钾伴肌无力，糖尿病症状如烦渴、多饮、多尿、体重减轻等。
血浆ACTH和皮质醇显著增高，前者多高于200ng/L，后者多高于360μg/L。
17-羟皮质类固醇明显升高。
第二型包括低恶性度和良性肿瘤，如肝脏、胰腺，肠道的类癌、嗜铬细胞瘤等。
这类肿瘤病程较长，病情较轻，且类癌体积很小，因此，临床上可表现为较典型的柯兴综合征，如满月脸、向心性肥胖、紫纹、痤疮、急进性高血压、脆性糖尿病、肌无力、进行性肌营养不良、水肿及精神失常等。
ESC 2020年心房颤动管理指南解读(全文)
ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。
“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。
The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。
该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。
mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。
研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。
研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。
pak1 r203q突变在致异位acth综合征的胸腺神经内分泌肿瘤细胞迁移中的
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收稿日期:２０１８
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基金项目:国家自然科学基金(
８１８００６８２);广东省医学科学技术研究基 金 (
A２０１８４４３);广 州 市 医 药 卫 生 项 目 西 医 类 一 般 引 导
项目(
２０１８１A０１１０６９)
作者简介:李晏丽(
１９８６—),女,博士,主治医师,主要从事内分泌肿瘤和糖尿病的基础与临床研究.
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关键词:p２１Ｇ激活激酶 １ 突变;异位 ACTH 综合征;胸腺神经内分泌肿瘤;细胞迁移;c
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中图分类号:R７３６．
３ 文献标志码:A 文章编号:２０９５
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４７２７(
２０１９)
０６－０００１－０５
内分泌性高血压诊治进展
内分泌性高血压诊治进展陈婧;毛晓明【摘要】内分泌性高血压是继发性高血压重要原因,有别于原发性高血压,如果其病因未明确,常导致治疗困难,造成严重后果,因此正确认识及治疗内分泌性高血压有重要意义.本研究对原发性醛固酮增多症、库欣综合征和嗜铬细胞瘤这3种主要的内分泌性高血压的临床表现、实验室检查、定性定位诊断及治疗进行了较详细的综合介绍.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(029)002【总页数】6页(P225-230)【关键词】高血压;原发性醛固酮增多症;库欣综合征;嗜铬细胞瘤;诊断;治疗【作者】陈婧;毛晓明【作者单位】南京医科大学附属南京医院,南京第一医院,内分泌科,南京,210012;南京医科大学附属南京医院,南京第一医院,内分泌科,南京,210012【正文语种】中文【中图分类】R586;R736;R544.1近年来高血压的患病率呈上升趋势，目前我国成年人群患病率约为20%［1］。
高血压分为原发性高血压和继发性高血压。
我国原发性高血压的防治及研究已广泛开展，但继发性高血压尚缺乏统一筛查方法与标准及标准化治疗，其研究也远远落后。
继发性高血压是由明确的病因或疾病导致，占一般高血压人群5%～10%，随着诊断手段的提高，这一比例正在上升。
有别于原发性高血压，如果其病因未明确，常导致治疗困难，造成严重后果，其中内分泌性高血压是常见原因之一［2－3］。
多种内分泌疾病由于相应激素分泌的异常，导致血流动力学等改变而使血压升高，它的特点有:起发病年龄多＜30岁或＞50岁，血压多为顽固性高血压，伴有激素分泌活性异常，有某些特殊的症状与体征，常规降压治疗效果差等。
与原发性高血压相比，起病凶险、症状严重、危害更大且病因更隐蔽，如原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者常发生心血管并发症（14%～35%）、脑卒中（15.5%）、蛋白尿（24.1%）及肾功不全（6.9%）。
PA、库欣综合征（Cushing syndrome，CS）和嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）属于内分泌性高血压的常见原因。
2023年ACTH依赖性库欣综合征：诊断和注意事项
2023年ACTH依赖性库欣综合征：诊断和注意事项内源性库欣综合征（CS）与并发症（糖尿病、高血压、凝血障碍）相关，致残致死主要为：感染肺血栓栓塞心血管疾病从经验看还有精神心理问题其临床表现多种多样，诊断和治疗常被延迟。
而基础和临床研究有许多机会可以实现更好的检测、更快的诊断和优化的医疗。
本文主要对ACTH分泌过多弓I起的CS（ACTH依赖性CS）进行综述。
内容包括：强调健康个体与CS患者之间的差异。
描述临床表现及其在解释CS筛查试验中的应用。
介绍用于CS筛查和鉴别诊断的试验，以及它们与两种形式ACTH依赖性CS中皮质醇动力学、病理生理学和糖皮质激素负反馈调节的关系。
基本要点ACTH(ACTH)依赖醒欣综合征(CS)是由ACTH瘤(库欣病/CD)或非垂体(称为“异位")肿瘤过度产生ACTH导致皮质醇产生过多而引起的。
在ACTH依赖性库欣综合征(CS)中，正常的糖皮质激素诱导的ACTH抑制作用减弱，尤其是异位ACTH的产生。
这些患者在睡眠开始后皮质醇(和ACTH)水平升高，与当时的正常最低值(谷值)形成对比。
当前的诊断检测利用了健康和CS模式之间的差异、皮质醇产生量和对负反馈的反应降低以及CD和异位肿瘤对糖皮质激素、CRH和加压素类似物的差异反应。
需要提高对ACTH依赖型CS的基本生理学及其紊乱的理解,以缩短准确诊断的时间并开发新的治疗药物。
概述病理性皮质醇生成是内源性库欣综合征(CS)的标志性生化特征，与多种可导致死亡或残疾的合并症（如心血管疾病、感染、血栓事件或糖尿病）有关。
因此，早期诊断和治疗至关重要。
然而，诊断常常被延迟:最近的文献分析显示平均潜伏期长达38个月【JC1inEndocrino1Metab.2023;105⑶:e12-e23]。
这种延迟是由于难以确定CS的诊断和病因所致。
内源性CS是由以下两种方式引起：（I）ACTH依赖性CS:过度ACTH（ACTH）产生,或（2）ACTH非依赖性CS:1侧或两侧肾上腺自主分泌皮质醇。
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疾病导论系列l2020异位ACTH综合征（EAS）-治疗和管理**CK注1：1928年Harst Brown进行了第一例可疑异位ACTH 综合征病例的报告，1965年Liddle系统总结了1928-1965年37例类似的病例，提出了异位ACTH综合征的概念，对一些非垂体、非肾上腺原发病变的皮质醇增多症进行了阐释（内分泌医学史l Grant Liddle（1921-1989））；由于其病因以及表现上的异质性，很难有全面的综述性文章归纳其特征。
但这个病确实是一大难题；本文终于来到第三部分，经历了2年，近期会完结完整版；前两部分：•疾病导论系列 l 2020异位ACTH综合征（EAS）-病因、部位和表现**•疾病导论系列 l 2020异位ACTH综合征（EAS）-诊断方法** CK注2：难题严重高皮质醇血症是临床难题之一，尤其是ACTH依赖性病例，需要对症同时快速推进诊断和鉴别诊断，另外需要注意高皮质醇可能带来的急重症并发症，查房时重点提示最主要关注高皮质醇血症掩盖感染（尤其是真菌感染，可用复方新诺明预防）、凝血和血栓性问题（可预防性使用肝素）、心血管问题（注意猝死可能）、心理问题（注意抑郁和可能的严重意外）、呼吸窘迫等；以往在这几个问题上都有过惨痛的教训，比如血栓/肺部多重感染/自杀等。
由此，在查房时也会提醒一线医生更注重观察和做相应的调整；本文是一个非常系统的总结，每个所涉及的临床细节都需要关注。
疾病导论系列 l 2020共识速览异位ACTH综合征（EAS）治疗和管理European Journal of Endocrinology 182,4;10.1530/EJE-19-0877编译/陈康从治疗的角度来看，医生面临三种主要情况:•激素风险占主导地位，此种情况因为肿瘤小且局限，或隐匿——那么它很可能是具有良好预后的分化良好的NET，目标应是控制皮质醇增多症，随后手术切除可见的NET；•肿瘤风险占主导地位，尤其是在转移性和侵袭性/进行性NEC的情况下。
在这种情况下，必须紧急起始化疗(通常使用依托泊苷和顺铂)，或者与皮质醇增多症的药物治疗相结合，或者在BLA（双侧肾上腺切除术）后；•激素风险高，肿瘤风险不确定——与严重库欣综合征相关的分化良好和相对分化良好的转移性NETs就是这种情况。
在这种情况下，对皮质醇增多症的药物控制是需要积极考虑的（应是强制性的，但国内药物缺乏），在3个月时进行进一步的影像学评估肿瘤的自发进展，和/或快速实施各种抗肿瘤治疗(局部抗肿瘤治疗，生物治疗)【Annals of Oncology 2015 26 1604–1620；Neuroendocrinology2012 95 157–176】。
正如所强调的，症状治疗和并发症的预防应与诊断检查一起立即开始。
非特异性治疗：能上就上应该强调的是，皮质醇诱导的共病的最佳预防性治疗是有效治疗皮质醇增多症，该处理可迅速改善高血压、低钾血症和高血糖症。
在等待皮质醇增多症控制的同时，应在系统快速评估共病后立即开始共病的预防和治疗(图1A、B和C)。
在其他地方，应强调的是，一些共病的随访可以作为皮质醇增多症的有效中间指标，以指导皮质醇增多症的药物治疗的滴定。
事实上，与可能需要几天才能获得的血浆或尿皮质醇的生化分析结果相比（国内通常快一些），监测血浆钾、血糖和血压可以更快地显示这些治疗的效果。
图1 急症状态下的一般流程(A)严重库欣综合征（严重高皮质醇血症）的急症状态背景下的一般流程(B)高皮质醇血症诱发共病或并发症的症状评估和治疗(C)严重皮质醇增多症的病因评估和治疗流程建议（快速简化）低钾血症非常常见【Endocrinologyand Metabolism Clinics of North America 2018 47 409–425；Drugs 2016 76 447–458】，根据其严重程度，口服钾或通过注射泵肠胃外给药进行治疗。
由于这种低钾血症的潜在机制是表观盐皮质激素增多【Journalof Clinical Endocrinology and Metabolism 1995 80 3617–3620】，螺内酯可以非常有效，前提是其使用剂量足够大(100-300 mg/d)。
事实上，在没有肾功能受损或同时使用其他保钾药物的情况下，抗盐皮质激素药物诱发高钾血症的风险较低。
如果引入快速作用的降皮质醇药物，螺内酯和钾的需求可能会迅速下降，密切监测血清钾是必要的，以避免高钾血症。
医生应该意识到，抗糖皮质激素药物米非司酮可治疗严重的库欣综合征(见后续章节)，罕见情况下该药物用于EAS，由于保护盐皮质激素受体的11β-HSD2的表达减少，可能会加重先前存在的低钾血症【Clinical Endocrinology 2018 89 570–576.】。
几种药物可用于治疗高血糖症，但在这种情况下，通过静脉泵或皮下泵进行持续胰岛素治疗通常是必要的，并且非常有效，因为其在剂量滴定方面具有灵活性，并且在高皮质醇症的有效治疗期间避免低血糖症发生【Neuroendocrinology2010 92(Supplement 1) 82–85；Trends in Endocrinologyand Metabolism 2011 22 499–506】。
鉴于静脉血栓栓塞的风险非常高【Frontiersin Endocrinology 2018 9 805】，处方预防性肝素抗凝治疗是必要的，记住许多患者在就诊时已经患有肺血栓栓塞，因此需要治疗性肝素抗凝治疗。
动脉高血压也应首先使用易于使用和耐受性良好的药物进行治疗，如钙通道阻滞剂，如有必要，可持续监测血压。
螺内酯联合治疗可显著改善血压状况【EuropeanJournal of Endocrinology 2015 172 473–481】。
对于急性肺水肿，袢利尿剂，如呋塞米，通常会产生显著的改善。
应与相关专家讨论预防复发的背景治疗方法，记住纠正严重的皮质醇增多症可显著改善左心室收缩能力并减少液体潴留。
感染是EAS患者面临的另一个常见威胁。
EAS患者中P.jirovecii （肺孢子病）肺炎的发生率和严重程度要求采用复方新诺明（甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）进行系统预防【Journal ofClinical Endocrinology and Metabolism 2015 100 2807–2831】。
在存在感染的情况下，应与对免疫抑制相关感染有良好了解的传染病专家讨论抗生素的选择。
这些患者的皮肤状况经常明显恶化，必须仔细监测。
积极诊治是必要的，以防止压疮和褥疮，特别是如果病人卧床不起。
特异性治疗:个体化治疗对于严重CS伴多种并发症的患者，降低皮质醇增多症的强度是一项紧急任务，在手术切除非转移性肿瘤、皮质醇增多症的药物治疗和BLA (双侧肾上腺切除)之间的选择，应由经验丰富的多学科团队(内分泌医生、外科医生和麻醉师)根据患者的情况进行讨论。
通常的观点坚持认为，在严重的EAS中，绝对和直接的优先事项是控制过量的皮质醇分泌，并且如果不能立即进行病因诊断，一旦患者的临床状况有所改善时，可以随时使用二线成像检查进行纠正。
皮质醇增多症的药物治疗皮质醇增多症的药物治疗包括多种不同水平的药物，这些药物可作用于库欣综合征的发生的不同水平。
虽然这些药物的疗效各不相同，但内分泌医生应该记住，肾上腺功能不全是所有用于治疗EAS的药物的“理想”副作用。
a.速效类固醇生成抑制剂类固醇生成抑制剂【Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015 100 4146–4154】，单独使用或联合使用，由于其功效和快速作用，是继发于EAT的严重皮质醇增多症的一线治疗选择【Drugs 201676 447–458.；Journal of Clinical Endocrinology andMetabolism 2011 96 2796–2804；European Journal ofEndocrinology 2015 172 473–481】。
理想情况下，这些治疗应由内分泌医生进行管理，他们应能熟悉应用单药、双药或三药治疗【Journal of ClinicalEndocrinology and Metabolism 2011 96 2796–2804；EuropeanJournal of Endocrinology 2015 172 473–481】，并且能够掌握药物滴定，充分解释后续内分泌检查结果，并检测不良反应，特别是肾上腺功能不全，以及药物-药物相互作用。
疗效可以通过反复的尿液或血清皮质醇测定来监测。
在严重情况下，内分泌实验室应快速(24-48小时)提供皮质醇结果，以滴定药物剂量。
如前所述，皮质醇诱导的高血糖症、高血压和低钾血症的改善可作为疗效的中间标志。
甲吡酮（美替拉酮）是11-羟化酶【Journal of ClinicalEndocrinology and Metabolism 2015 100 4146–4154】的特异性抑制剂。
其在EAS中的功效已为人所知近50年【Archives of InternalMedicine 1968 121 549–553；Clinical Endocrinology 198114 31–39；British Medical Journal 1977 2 215–217；Clinical Endocrinology 1991 35 169–178】，并在最近的研究中得到证实【Journal ofClinical Endocrinology and Metabolism 2011 96 2796–2804；European Journal of Endocrinology 2015 172 473–481；Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015 100 4146–4154】。
考虑到其短暂的半衰期和药代动力学，甲吡酮需要以每日三次或四次给药。
剂量取决于皮质醇增多症的程度，范围为1500-6000 mg/d【Journalof Clinical Endocrinology andMetabolism 2015 100 4146–4154；Clinical Endocrinology 1991 35 169–178；British Medical Journal 1977 2 215–217；Archives of Internal Medicine 1968 121 549–553】。
当以足够的剂量使用时，它在短期内是一种非常有效的药物，在24-72小时内可导致尿皮质醇的急剧下降【Journal ofClinical Endocrinology and Metabolism 2011 96 2796–2804；European Journal of Endocrinology 2015 172 473–481；Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015 100 4146–4154】。