从冰山理论谈安全风险管理
冰山理论
冰山理论：又称二因素论，该理论把舞弊比喻为海平面上的一座冰山，露在海平面上的只是冰山的一角，更庞大的危险部分隐藏在海平面以下。
从结构和行为方面考察舞弊，海平面上的是结构部分，海平面下的是行为部分。
舞弊结构的内容实际上是组织内部管理方面的，这是客观存在且容易鉴别的。
而舞弊行为的内容则是更主观化、更个性化、更容易被刻意掩饰起来的，包括行为人的态度、感情、价值观、满意度等。
冰山理论说明，一个公司是否可能发生舞弊，不仅取决于其内部控制制度的健全性和严密性，更重要的是取决于该公司是否存在财务压力，是否有潜在的败德可能性。
因此在审计时，不仅应把重点放在结构方面，对内部控制、内部管理的内容进行评价，而且更应注重个体行为方面，用职业判断分析和挖掘人性方面的舞弊风险。
冰山理论强调，在舞弊风险因素中，个性化的行为因素更为危险，必须多加注意。
企业舞弊产生的原因是由压力、机会和借口三要素组成的，这三者也是美国最新的反舞弊准则（SAS No.99）提醒注册会计师应该关注的舞弊产生的主要条件。
压力要素1.压力要素是企业舞弊者的行为动机。
刺激个人为其自身利益而进行企业舞弊的压力大体上可分为四类：经济压力，恶癖的压力，与工作相关的压力和其他压力。
机会要素2.机会要素是指可进行企业舞弊而又能掩盖起来不被发现或能逃避惩罚的时机，主要有六种形成原因：缺乏发现企业舞弊行为的内部控制；无法判断工作的质量；缺乏惩罚措施；信息不对称；无知，能力不足；审计制度不健全。
建立有效的内部控制制度是企业预防和发现职员舞弊的最重要方法之一；无法判断工作的质量是指对于专业性较强的工作，如律师、医生、会计师、汽车修理师等的工作，一般人无法判断他们所做的工作是否与对他们的要求和偿付给他们的报酬相符，因此给从事这类工作的人员提供了舞弊的机会；缺乏惩罚措施是指企业舞弊行为被发现后往往不会受到应有的惩罚，对企业舞弊者缺乏威慑力，因此企业舞弊行为对当事人的低成本高收益有推波助澜之嫌；信息不对称在这里主要是指被欺骗者掌握的信息往往没有欺骗者多，被欺骗者无法觉察自己正处于被欺骗的境地，不能发现企业舞弊行为，因而成为舞弊人的可趁之机会；在某些方面，无知、缺乏能力也会给企业舞弊者造成可乘之机，如许多投资欺骗的对象往往是上了年纪的老人，因为他们的防范意识不强，而且以他们的能力也无法明了某些金融业务的市场行情；企业舞弊者对审计在发现、调查企业舞弊方面的重要作用很清楚，因此不完善的会计系统、不严密的凭证和记录程序就成为他们可利用的机会。
安全金字塔理论（范文5篇）
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[安全金字塔理论篇一]不让冰山浮出水面没发生事故不等于不会发生事故。
根据著名的安全管理金字塔理论（海因里析法则）的概率统计，每发生1起死亡事故，会发生30起损工事故、300件医疗和限工事故、3000件未遂事故和急救箱事件、30000件不安全行为和导致不安全条件数。
安全管理的冰山理论说的也是这个道理，冰山能浮出水面的部分只是一角而已。
现在，安全管理已经从事故的处理转为事故的预防，各种预防性的管理制度和措施也越来越完善，但相对来说，更注重的是对事故的处理和教育，大家熟知的“四不放过”原则就是典型的事后处理。
从事故的预防到事故的发生，总会有无数起违章行为和事件，最终才会导致事故的发生。
这就意味着，绝不能孤立地看待安全事故，而应当看到每一个事故和事件的前因后果，全面消除每一个影响安全的因素。
油田在与杜邦合作开展安全文化建设过程中，清楚地看到这一点，出台了《人员伤害及未遂事件报告管理规定》。
管理规定中要求各单位上报损工、限工、医疗、急救箱、未遂事件五类事件，并对事件潜在原因进行分析，提出纠正与预防措施等，实现安全管理经验的共享。
质量安全环保处安全监督管理科科长李新疆介绍说，出台这个管理规定，核心就是抓预防。
现在是从事故金字塔底抓住，一是预防，二是把这些事件当作资源来利用和共享。
虽然没有发生事故，但我们通过对事件进行分析，可以得到很多经验，把这些经验推广出去，能使大家受到启发，知道哪些事情是有风险的、哪种操作是不能做的。
李新疆认为，一般来说，管理部门只统计事故，不需要上报事件，这样相关单位容易忽略对事件的管理，现在把事件分析上报，应该说是一个很大的进步。
我们现在不仅要预防事故，连事件都要预防，从根本上达到预防事故的目的。
油田公司信息网主页上专门开设了“安全经验与行为审核”专栏，用于基层单位事件上报和分析，方便其他单位学习借鉴并避免犯类似的错误。
安全工作八个基本理论
一、冰山理论
1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合作发 表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名的“冰山理论” 也就传布于世。弗洛伊德认为人的人格有意识的层面 只是这个冰山的尖角，其实人的心理行为当中的绝大
部分是冰山下面那个巨大的三角形底部，那是看不见
的，但正是这看不见的部分决定着人类的行为，包括 战争、法西斯，人跟人之间的恶劣的争斗，等等。
这个理论还可以延伸一下，一只木桶 能够装多少水，不仅取决于每一块木板的 长度，还取决于木板间的结合是否紧密。 如果木板间存在缝隙，或者缝隙很大，同 样无法装满水，甚至一滴水都没有。
成君忆先生在其管理学新著《水煮三国》中将木桶理论作了进一步的引申：一只木桶
能够装多少水不仅取决于每一块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。一个团队 的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互 配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才不会变成一个漏水桶。
四、需要层次理论
马斯洛在1943年提出需求层次论，认为，人类动机的发展和需要的满足 有密切的关系，需要的层次有高低的不同，低层次的需要是生理需要，向上 依次是安全、爱与归属、尊重和自我实现的需要。自我实现指创造潜能的充 分发挥，追求自我实现是人的最高动机，它的特征是对某一事业的忘我献身。 高层次的自我实现具有超越自我的特征，具有很高的社会价值。 第一层次，生理需求，包括维持生活所必需的各种物质的需要，如衣食住行等； 第二层次，安全需求，如生活有保障、不会失业，没有威胁人身安全的因素等； 第三层次，感情和归属上的需求，社交需求，爱、交往和友谊等； 第四层次，尊严需求，需要被尊敬、也需要自尊以及地位和各誉的需求等； 第五层次，自我实现需求，即要尽量的发挥自己的能力，使自己生活有意义、有抱负。 马斯洛认为人们一般至少前一层次得到部分满足后，下一层的需求才变为迫切的主导需要，他指出要有顺序地按 着层次进行激励才会获得好的效果。 启示： 安全工作会越来越重要！ 安全、环保、健康是发展趋势！S、E、H这个顺序！随着企业的逐步发展，最后亡人是不可接受的！ “富人惜命”，温饱解决后，首先是安全需求。随着生活的富足人们会越来越珍视健康！在北欧各国一个员 工，大概相应有7个备员。如果我们公司现在的安全、环保水平停留在建设初期可能召不到工。
煤矿安全生产风险预控管理体系
煤矿安全生产风险预控管理体系1、煤矿安全风险预控管理体系简介煤矿安全风险预控管理体系是国家煤矿安全监察局和神华集团于2005年立项,组织中国矿业大学等国内6家研究机构共同研发，在百余个煤矿试点运行并取得较好成效的一套现代科学的煤矿安全生产管理方法。
这套管理体系以危险源辨识和风险评估为基础，以风险预控为核心，以不安全行为管控为重点，通过制定针对性的管控标准和措施，达到“人、机、环、管"的最佳匹配,从而实现煤矿安全生产。
其核心是通过危险源辨识和风险评估，明确煤矿安全管理的对象和重点;通过保障机制,促进安全生产责任制的落实和风险管控标准与措施的执行；通过危险源监测监控和风险预警，使危险源始终处于受控状态。
经过神华集团等煤炭企业3年多的试点证明,煤矿安全风险预控管理体系理念先进、行之有效，具有科学性、先进性和实用性。
体系总结构AQ/T1093—2011《煤矿安全风险预控管理体系规范》2011年7月12日发布,2011年12月1日实施.包含8个部分,46个要素和若干具体指标。
1、总体要求2、安全预控管理总体方针3、风险预控管理4、保障管理5、员工不安全行为管理6、生产系统安全要素管理7、综合管理8、检查、审核与评审煤矿安全风险预控管理体系的特点1、通用性：《煤矿安全风险预控管理体系规范》给出的一套煤矿安全管理的流程与规范，具有通用性,不仅适应于地质条件好的的煤矿，也适应于地质条件差的煤矿。
当然地质条件好、装备优良、人员素质高等有利因素更有利于满足《煤矿安全风险预控管理体系规范》的要求，但面临安全诸多不利条件的煤矿，通过《规范》的实施，同样可以提高其安全管理的科学性、系统性，可以规范其管理流程，可以在既定的条件下提高其安全管理绩效。
2、针对性、特殊性：《规范》提出目的就是为了减少煤矿安全事故的发生、降低百万吨死亡率、提高我国的煤矿安全水平，因此《规范》的条款是针对煤矿的,不适应于其它行业，具有一定的特殊性.煤矿安全风险预控管理体系的特点3、科学性、系统性:整个规范是围绕“危险源管控”建立的,而危险源的辨识又是基于“事故机理”展开的，因此《规范》是科学的;《规范》不仅强调危险源现场管控，还强调煤矿应明确安全管理方针与目标、应建立健全相应的组织机构与职责、应加强安全文化建设等，以实现危险源的系统管控.4、“本质"安全性：《规范》的终极目标是实现“人”、“机”、“环"、“管”的本质安全、打造“本质安全”矿井。
本质安全管理学习手册
综合段本质安全体系本质安全管理学习手册1、本质安全管理：是指在一定经济技术条件下，在企业全生命周期过程中对系统中已知的危险源进行预先辨识、评价、分级，进而对其进行消除、减小、控制,实现企业人—机-环—管系统的最佳匹配,使事故降低到人们期望值和社会可接受水平的风险管理过程。
本质安全管理的内涵是:以风险预控为核心，以“冰山理论”为理论基础，以PDCA闭环管理为运行模式的一种科学的、系统的、可持续改进的管理体系。
其理念为：“所有意外均可避免，所有危险均可控制”，每项工作首先关注安全,通过风险评估，排查不安全因素,制定最合适的风险管理措施，把风险切实、有效、可行地降低至可以接受的程度.综合段本质安全体系2、本质安全管理的目标：是通过以预控为核心的、持续的、全面的、全过程的、全员参加的、闭环式的安全管理活动，在生产过程中做到人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞，进而实现人员、机器设备、环境、管理的本质安全，切断安全事故发生的因果链，最终实现杜绝已知规律的、酿成重大人员伤亡的生产事故发生.具体体现在综合段本质安全体系“人、机、环、管"本质安全化四个方面。
3、本质安全管理特点：以切断事故发生的因果链为手段，以风险预控为核心,以危险源辨识和本质安全管理标准、管理措施为基础的,以人员不安全行为预控与管理为重点的，形成PDCA持续改进的系统安全管理体系。
4、本质安全的基本特征：一是人的安全可靠性。
不论在何种作业环境和条件下，都能按规程操作,杜绝“三违”,实现个体安全。
二是物的安全可综合段本质安全体系靠性。
不论在动态过程中，还是静态过程中，物始终处在能够安全运行的状态。
三是系统的安全可靠性。
在日常安全生产中，不因人的不安全行为或物的不安全状况而发生重大事故，形成“人机互补，人机制约”的安全系统.四是制度规范，管理科学，杜绝管理失误。
5、本质安全管理体系的构成：1）风险预控管理2）人员不安全行为控制管理综合段本质安全体系3)组织保障管理4）生产系统安全要素管理5）辅助管理6、本质安全管理特点：（1)全员性；(2）动态性；（3）整体性；（4)闭合性；（5）超前性；（6）可控性。
安全生产九大理念浅析
安全生产九大理念浅析思维决定行为,思路决定出路;我们必须认情当前的电网、当前的安全生产、当前的管理,与历史上的电网、计划经济时代的管理、工业经济时代的安全生产是有所不同的,必须树立与时俱进的安全理念,用正确的理念、统一的思维统领公司的安全工作;在省公司今年的安全生产会议上,付总经理提出了九个安全生产新理念;下面,我谈谈自己的学习体会,供大家学习参阅;理念之一------树立风险管理思想,真正做到安全第一,预防为主;总讲,管理学上有一个非常着名的理论,叫海恩里希法则,即：如果看到一个因意外事故而致重伤的人,同样的事故可能造成29人轻伤,同时,或许有300人曾经经历过同样的事故,但是,幸运的没有受伤;只要把风险预测分析控制的非常到位,我们也会像那300人一样幸运;管理学上还有一个理论叫冰山理论,即在海上航行的时候,我们看到一座雄伟的冰山,但是露出水面以上的只是其总量的十分之一,有十分之九在海平面以下我们看不到;电力生产安全上明显暴露和发生的事故只是众多问题的10％,还有90％没有暴露;还要靠我们认真抓好风险辨识、风险分析、风险评估,风险控制的动态闭环管理,才可能比较全面的看到水面下的十分之九,从而有效的采取防范措施,最终像那个300人一样“所有的意外都能避免,一切风险都能控制”;理念之二------安全宏观目标可控在控的关键,在于微观措施的落实到位;有清晰的安全生产的宏观目标重要,日常工作中实实在在的定措施、控过程、促闭环、抓落实更重要;要以安全生产的每一天都是第一天的认真精神,一年三百六十五天如一日,认认真真的签发好、执行好每一张操作票和每一张工作票,细细致致的做好每一次运行巡视和每一次设备检修,完完整整的控制好每一个缺陷处理闭环和每一个工程项目的PDCA循环;使我们的两票执行,使我们的施工现场,使我们的设备“五率”,使我们的基础“六一”,使我们的人员素质,能够“日清日高”;决不能急功近利,决不能搞花架子,决不能轰轰烈烈只做表面文章;理念之三------立足于全方位、全过程的管理,通过过程控制来管好安全;目标管理的一个基本特点是重结果的管理,是事后的管理,而不注重过程;我们在实际工作中,也往往有事后分析、事后处罚、事后分析,而缺乏把管理的重点前延到事前、前延到过程,前延到现场,前延到基层;管理没有涵盖人员、设备、系统安全的全方位、全过程;因此必须转变观念,建立大安全的理念,把管理的关口前移;人会犯错误,甚至有时会犯非常低级的错误,究其主因就是缺乏必要的过程约束和作业程序,随意性太大;我们所说的作业程序规范化,编辑作业指导书,实质上也是为了避免犯低级的错误,也是为了加强对过程的控制,通过过程管理来强化规范,提升我们的日常基础工作;理念之四------实行多层次、多支点的安全管理,降低事故发生的机率;安全生产单靠一个部门,单靠一种方法,单靠健全制度是不够的,要由全企业党政工团多支点齐抓共管才行;要行政的、技术的、经济的、管理的多层次措施综合运用才行;今年,我们让变电工区在黎城220KV新建站派驻工地代表,对提高新建站的工程质量,多了一个支点;我们让各单位的支部书记来担当本单位安全督查队队长,对强化安全生产上的齐抓共管,又多了一个层面;工会、宣传部门加强对职工珍惜生命的宣传教育,使防人身事故,又多了一份助力;崔总去年主导抓的保护压板规范化,为防止保护压板误投,增加了一道关卡;我们公司去年有声有色的安全文化活动,营造了公司系统安全生产润物细无声的安全理念,又多了一道防线;毫无疑问,我们今年要把安全生产作为事关企业效益,事关企业稳定,事关企业员工切身利益的首要大事,动员党政工团多层面管理到位,落实技术、经济、管理多支点措施到位,全力实现公司的安全目标;理念之五------系统分析,标本兼治;出了事情以后,不能只就事论事,应很好的总结经验,更不要说去隐瞒事故;这里,崔总讲了两句格言,一个故事,很有针对性;二句格言叫：“聪明人不犯第二次同样的错误,最聪明的人不犯别人犯过的错误”;出了问题之后,应以正确的态度去应对,认真地总结经验,吸取教训,以利再战;我们都不是书上不食人间烟火的圣贤,一时不慎或经验不足出差错在所难免;最令人痛恨、最不可原谅的是：摔了跤,不上“医院”；交了学费,不吸取教训,在同一个地点因同一个原因再犯第二次错误;我希望同志们都能够成为崔总说的“最聪明的人”,起码成为“聪明的人”;一个故事是：欧洲的勃郎峰隧道发生火灾,烧死很多人,烧坏很多车,关闭了很长时间;关的期间他们做了两件事：一是分析整个隧道每个位置上发生火灾的可能性,风险有多大然后考虑如何降低风险,考虑在任何一个位置上出现火灾如何能以最快的速度到达火场能够控制住火势,同时分了几个地方,修建了消防洞,长期备了消防车;二是保证人身安全,修建了很多藏身洞,藏身洞能保证一定时期内人的生命安全,而且设置了消防玻璃,不会出问题;这个措施做到了标本兼治;我们呢我们对每一次事故,是否有这样标本兼治的防范措施是否举一反三消除了公司内部其它设备的同样隐患别的单位已经付出代价的反措我们是否真正做到了他人摔跤我们防滑请同志们对照这两句话,一个故事,认真去思考;理念之六------管理重心下移,建立以人为本的透明管理模式;管理学的“透明管理”,要求企业的每一个基层作业人员,对自己的职责,安全的要求,作业的流程,考核的标准一清二楚；各级管理人员对分管范围内的每一个作业人员,每一个生产现场的过程管理一清二楚；各级领导对本单位、本部门全过程、全方位的安全管理,对安全重点、难点一清二楚;我们的安全管理不能总停留在上面制定办法,制定文件,然后去考核去奖罚这个水平上;领导者要把工作重心下移到一线班组,要善于把管理者的管理思路和意图、管理方法和要求放到每一个人的手上,让每一个具体的作业人员,明确自自己的任务,明确操作方法,明确自己的责任,明确考核标准和后果;这也是为什么我们这一次重新出台各级领导干部和管理人员下基层到一线的管理办法的根据所在,原因所在;今年的重心就是要把安全管理放到基层去,放到一线去,就是要让管理人员到一线去帮助大家解决问题,去实实在在地去指导、提升基层的管理;理念之七------以变为核心,不断总结、不断完善;我看过一本让我终生难忘的书,叫打破现状的思维方式;其中有一条思维准则就是：从现在起就修理;意思是说,在知识更新速度、产品换代间隔日益加快的知识经济时代,今天的新技术,明天就可能落后；今天的新知识,明天就可能陈旧；今天的新制度,明天就可能过时；必须从现在起就更新,就变革,就“修理”;实质上这是一个不断创新的观点,是一个不断变革的观点;比如过去的保护规程,对现在的综自系统就不完全适用;网络拓展到家属区后,原有的网络安全管理体系,就必须变革;设计部门所依托的设计规程,缺少许多反措的内容,也缺少许多自动采集系统的要求,如果我们还机械的搬用行不行我们必须不断地根据形势的变化、技术的变化,人员的变化去总结、提炼适应我们当代安全管理的新办法、新制度、新体制,使我们的安全生产关系,始终与生产力的发展相适应;理念之八------采取拿来主义,适时推广三位一体贯标等先进管理方法;三位一体贯标,是国外内企业提升管理的一个有效途径;同样,定置管理,企业形象识别系统,业务流程再造等先进管理的方法,对于较快的提升企业管理也是行之有效的一些手段,对于经济水平差、设备差、管理相对落后的企业尤其是一副快速赶超的良药;我们要善于把别人的先进管理手段与企业的实际结合,把先进的管理手段与过去优秀的管理方法结合,把先进的管理手段与现在先进的技术手段结合;用一个国内外行之有效的同一个标准化的框架将公司企业管理的方方面面有机的串联起来,使我们的管理更加科学、规范、有效;但是,这里需要强调的事,我们的贯标,要讲求实效,不能为贯标而贯标,不能为拿证而贯标;我们的贯标应该是建立在规范组织机构,规范岗位设置,梳理业务流程,清晰职责范围基础上的贯标;我们的定置管理应该是建立在统一的企业形象识别系统基础上的,覆盖企业建筑风格、主导色调、平面格局、用具格调等方面的立体化的、全方位的定置管理;要提倡新的管理学理念和方法的复合应用;理念之九------立足于交流与沟通机制的建立,有效的完善和改进生产;要善于与别人交流,善于上下沟通,善于通过沟通去求得工作目标的一致、工作措施的一致、工作方法的协调;要善于在别人的经验教训中吸取营养,善于站在巨人的肩膀上去更快的前进;今年,我们将有重点地有步骤地支持各单位、各部门、各专业走出去学习,到主流供货厂家去,到管理先进的兄弟标杆单位去,到领导技术管理先进潮流的大专院校和管理咨询公司去;巧借它山之石,强我长供肌体;思维导向,理念领航,是今年省公司安全管理会议非常有特色的重点;希望同志们下来以后认真学一学,看一看,理一理,很好的消化吸收,以有益于今年的安全生产;。
安全管理的冰山模型
安全管理的“冰山模型”对于建筑施工企业来说，安全生产责任重大。
作为建筑施工过程中的重要一环，安全管理体系并不是孤立的，它与工程施工的目标紧密相连，安全管理工作的好坏，直接影响到工程施工进度、质量，进而影响到工程效益目标的实现。
作为一个实习生，我在蓬安嘉陵江二桥项目部经历了分公司安全指导小组的检查指导工作，机缘巧合参加过安全培训，经过项目部上半个多月的耳濡目染，对项目部上的安全工作的开展情况有了大概了解，根据自己的理论知识，提出对安全管理工作的一点认识。
分清安全管理的层次——安全管理“冰山模型”1、安全管理“冰山模型”理论基础在人力资源管理理论中有一个著名的“冰山模型”理论，讲的是将员工的个体素质按照不同表现形式分为表面显见的“冰山以上部分”和隐藏的“冰山以下部分”。
其中，“冰山以上部分”包括基本的知识和技能，是外在可以了解测量的部分，是可以通过一定教育培训获得改变的。
“冰山以下部分”包括社会角色、自我形象、特质及动机等，是人的内在难以衡量的部分，不容易受外界影响而改变，但对人的行为和表现起关键作用（见图1）。
安全管理工作是一项包含面广的系统工程，根据人力资源“冰山模型”启发，可以建立一个安全管理工作的“冰山模型”。
图1 人力资源素质“冰山模型”图2、安全管理“冰山模型”分析安全管理“冰山模型”是将安全管理工作按照其性质划分为安全物质保障、安全制度规范、安全行为宣导及安全观念约束。
其中安全物质保障、安全制度规范及安全行为宣导是“冰山”以上显性部分，而安全观念约束属于“冰山”以下隐性部分（见图2）。
图2 安全管理“冰山模型”结构图安全物质保障是指保障安全生产的各种物质要素包括施工原材料、施工设备、施工工艺、安全防护设施及施工作业环境等。
安全管理的物质保障是属于看得见、摸得着的部分，是由具体的实物显示出来的，属于安全管理中的可控因素，通过一定技术手段可以完善。
安全物质保障是安全管理工作的物质基础。
安全制度规范是指规范安全生产的各种法律、法规、标准、规章及制度等，主要包括国家有关安全生产的法律法规，企业内部的各种安全规章制度、操作规程、技术标准、安全管理工作的组织机构及职责划分、安全奖惩制度等。
安全生产冰山理论 (1)
Why
分 析
• 温度低
• 浪大 • 能见度低
பைடு நூலகம்
• 擅离职守
• 指挥有误
• 防腐性不好
• 钢板易断
沉船 分析
• 二台动 力主机 • 25节/小时
• 水密隔仓 • 防撞击力
• 无望远镜 • 无线电
安全生产的 “冰山”是
• 培训不到位 • 人的不安全行为 • 培训效果差 • 物的不安全状态 • 对教育投入的三角形理 • 管理上的缺陷 论认识不深刻
冰山理论
• 安全生产的 “冰山”是什么
• Ta能带给我们什么
• 怎么将“冰山” 化作“金山”
安全生产的 “冰山”是什么
案例
引 入
1912年4月15日泰坦尼克号从南安普顿至纽约的处 泰坦尼克号(英文RMS Titanic)，20世纪初英国制造的一 女航中，在北大西洋撞上冰山而沉没，2208名船 艘在当时世界最大的豪华客轮， 耗资7500万英镑，吨位 员和旅客中，1503人葬生海底， “永不沉没”的 46328吨，长882.9英尺，宽92.5英尺，从龙骨到四个大 泰坦尼克号在与冰山相撞后仅三个小时就沉没在 烟囱的顶端有175英尺，高相当于11层楼．在当时被称为 格陵兰3000米深的冰冷海水里了。造成世界航海 是“永不沉没的海上陆地”，也成为了历史的经典之作。 史上最严重的一次海难事故。
怎么将“冰山” 化作金山
教育投入的三角形理论
带风险的行为 安全教育培训
教育培训费用
事故的成本，可 所有的财富都 任何事故都是 以按照“冰山”理论 是将“冰山”用智 与“冰山”剧烈撞 点 慧点冰成金的杰作 击的结果； 题 解释： 。
*
企业的 安全培训 我们如何才能 让企业感到安全教 思 怎样做才能不再是吹 育培训投入是有巨 考 泡泡？ 大产出的？
从冰山理论谈安全风险管理
考核
“打酱油的” 多
第四是超前控制没有系统的办法和控制体系
既有安全管理没有脱离“救火式” ，不断地打补丁补漏 洞，超前控制未形成体系。
专项整治，安全 生产状态好转
实际的安
全生产状 况曲线
整治过后，安全
生产状态时好时 坏
态状产生全安
发生事故
防
控
体
时间
系
第五是风险控制缺乏“落地”的方法
表现在各级对安全生产管理要求提得多，预控措施不 足，没有形成一套在实际工作中控制和管理风险的方法。
2
述
后果未进行评
3
估
4 安全管理不科学
5 管理工作存在一定的随意性
第七是安全管理绩效不理想
在管理绩效方面，责任事故、事件没能得到有效的 遏制，人身事故、误操作和其他的人为失误事故、事件 时有发生。
人身事故没杜绝
行车事故时有发生
误操作
人为失误
既有安全体系存在问题小结
传统安全生产管理的问题
1、安全管理以关注事故为主。 2、事故后的大规模整治，制定“打补丁
? 度量：风险性、危险性 ? 风险是可以改变的，因此才有风险管理
3. 风险评估
? 风险评估 ? 辨识危害可能引发特定事件的可能性、暴露和
结果的严重度，并将现有风险水平与规定的标 准、目标风险水平进行比较，确定风险是否可 以容忍的全过程。
4. 持续的风险评估 、风险控制
? 持续的风险评估 ? 对企业风险进行动态的识别和评估。 ? 风险控制 ? 为消除或降低风险而采取管理和技术措施的
?加强安全管理... ?提高安全意识....
?强化现场管理... ?完善安全管理...
?加强培训... ?确保安全...
冰山理论与煤矿安全生产10.11.21
冰山理论与煤矿安全生产10.11.21第一篇：冰山理论与煤矿安全生产10.11.21冰山理论与煤矿安全生产[2010年11月21日上午，在工作布置楼四楼学习余世维博士主讲《打造高绩效团队》第五光盘心得体会]办公室—赵玉朝1912年4月15日那个寒冷的夜晚，号称史上最大、最豪华的梦幻邮轮“泰坦尼克号”撞上了冰山，1502人不幸罹难，酿就了历史上最为严重的海难。
海难告诉我们，露在海面上的其实只是冰山一角，真正的冰山主体是隐藏在海面下的那部分。
“冰山理论“告诉我们：真正曝露在海面上的隐患并不可怕，可怕的是那些藏在海下的隐患才是真正的炸弹。
所以，安全生产必须破“冰”才能顺利远航，才能真正实现安全运转。
有关统计数据显示：每一次人身伤亡事故的背后，都有3万次不安全行为。
用冰山来比喻：“一次伤亡事故”就像冰山浮在海面上的部分，“3万次不安全行为”就像海面以下的部分，这个道理被称为“冰山理论”。
一般情况下，但凡发生了事故的地方，必然存在许多未暴露的隐患问题，在安全管理中，重点应该放在隐患问题的解决上，必须高度重视对未暴露的安全隐患问题的排查、发现和及时解决，将事故解决在萌芽状态。
事故就像浮在海面上的冰山一样能够引起重视，不安全隐患就像海面以下的冰山部分一样，不易发觉。
即使有人察觉到了，也会存在侥幸心理，日积月累就酿成了事故。
杜绝事故的发生，关键是要规范人的操作行为、消除制度的缺失和严格操作规程，消除一切不安全因素。
开展隐患排查和安全大检查就是要找出海面之下的不安全行为和因素，采取有针对性的措施消除导致安全事故发生的根本原因，才能实现安全生产的可控和能控，防患于未然。
对已发生的事故，要认真开展安全反思活动，从各个层面进行分析查找事故发生的原因，从安全意识、个人素质、安全监督、执行制度的自觉性等方面认真进行反思，要从制度的缺陷和可操作性、设备本质化的安全水平、管理的流程、计划的落实、现场环境等方面拾漏补遗，在此基础上有针对性地制定整改措施。
安全管理的八个理论
安全管理的八个理论第一，冰山理论。
第二：木桶理论。
第三：蛙水效应。
第四：需求层次论。
第五：事故倾向理论。
第六：破窗理论第七：跳蚤实验。
第八：权力服从理论。
第一，冰山理论。
1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合作发表《歇斯底里研究》，提出了著名的“冰山理论”：人的心理就像海上的冰山一样，露出来的仅仅是其中的小部分，绝大部分处于海面之下，处于无意识状态。
而正是这看不见的冰山下的巨大的底部，在某种程度上决定人类的行为。
安全管理中也同样适用“冰山理论”。
任何违章、违规行为不是出了事故暴露出来才存在的。
从安全角度讲，露出海平面的是事故，海平面以下是隐患。
而规章、制度也只是浮在水面的部分，起决定作用的还是人的思想和情感。
因此安全生产在手中，更要在心中。
“冰山理论“给我们的启示是：安全管理必须突破水面上的八分之一，不能流于形式、浮在表面，真正做到纵向到底、横向到边、深度入心第二，木桶理论企业管理中有个著名的木桶理论，即，一只木桶能够装多少水取决于木桶中最短的一块木桶的长度，而不是最长的那块。
这个理论还可以延伸一下，一只木桶能够装多少水，不仅取决于每一块木板的长度，还取决于木板间的结合是否紧密。
如果木板间存在缝隙，或者缝隙很大，同样无法装满水，甚至一滴水都没有。
木桶的底板是基础，桶箍是关键，而最短木板决定了能容水的最大容量第三，蛙水效应十九世纪末，美国康奈尔大学曾进行过一次著名的实验。
把一只青蛙放进热水里，青蛙会马上跳出来，但当把它放在凉水里慢慢加热时，青蛙因丧失了温度变化的敏感性，因未及时奋力跃出逃脱危险，只得最终毙命。
这就是有名的“蛙水效应实验。
事故发生后也存在一个蛙水效应。
事故发生后，大家对于安全生产的敏感性、重视程度都会大幅度提高，但一般三年之后，这种影响便会逐渐消失。
要想确保安全，就必须警钟长鸣，就不能随着时间的流逝自我麻木。
“蛙水效应”给我们的启示是：在熟悉的环境进行风险识别——难；在渐变的环境中进行风险识别——更难。
安全工作可以借鉴的八个理论
安全工作可借鉴的八大理论1.冰山理论1895年，心理学家弗洛伊德与布罗伊尔合作发表《歇斯底里研究》，弗洛伊德著名的“冰山理论”也就传布于世。
弗洛伊德认为人的人格有意识的层面只是这个冰山的尖角，事实上，绝大多数人的心理行为都是冰山下的巨大三角的底部，那是看不见的，但正是这看不见的部分决定着人类的行为，包括战争、法西斯，人跟人之间的恶劣的争斗，等等。
杜邦事故冰山理论：事件：伤害：死亡=300：29：1启蒙运动：安全管理必须突破八分之一的表面，不能流于形式、浮在表面，不能只看到水面上的事故，还要看到水面一下的事件、隐患，真正做到纵向到底、横向到边、深度入心。
2.桶效应一个水桶能装多少水取决于桶中最短水桶的长度，而不是最长的那块，公司就象一只木桶。
这个理论还可以延伸一下，一只木桶能够装多少水，不仅取决于每一块木板的长度，这还取决于电路板之间的粘合是否紧密。
如果木板间存在缝隙，或者缝隙很大，同样无法装满水，甚至一滴水都没有。
新桶效应认为传统的桶效应存在一定的缺陷。
一个木桶能不能容水，容多少水，除了看最短木板之外，还要看这个木桶是否有坚实的底板、木板之间是否有缝隙。
桶的底板是桶能否盛水的基础。
桶内是否有缝隙是能否盛水的关键。
木桶的底板是基础，桶箍是关键，最短的板决定了水的最大容量。
成君忆先生在其管理学新著《水煮三国》中将桶效应作了进一步的引申：一桶能装多少水不仅取决于每块木板的长度，还取决木块与木块之间是否紧密。
一个团队的战斗力，不仅取决于每一名成员的战斗力，也取决于成员与成员之间的相互协作、相互配合，这样才能均衡紧密地结合成一个强大的整体，企业才不会变成一个漏水桶。
团队成员相互提醒不安全行为、监督。
启蒙运动：短板：法律保证、安全信息、应急救援、风险识别、安全教育……底板：规章制度、操作规程。
如果规程、制度存在缺陷，那么后果可能是灾难性的。
桶箍：管理和指挥70%的事故是违章造成的，大于70%责任在于直接经理。
质量持续改进中的“冰山理论”
质量持续改进中的“冰山理论”作者：承文一、冰山理论众所周知，当航船在大海中航行，遇到冰山经常会发生倾覆翻船事件。
究其原因，并不在于人们没看到冰山，冰山的外显部分是浮出水面的陡峭冰峰，这是易为人们所察觉的，因而可采取各种相应对策．然而冰山的内隐部分却往往是人们不易察觉的暗藏于水下的巨大冰礁．恰恰是在人们毫无意识和防备的情形下造成航船触礁倾覆。
因此，发现并清除航道上的一切冰山暗礁成为保证航船安全航行的首要任务．这就是“冰山理论”。
见图1．“冰山理论”对于航天企业尤为重要，因为航天企业是涉及多学科领域的科技密集型经济实体，航天项目是集众多高技术为一体的复杂系统，具有高质量、高可靠、高投入、高风险的显著特点，具有很强的系统性、集成性和社会性，系统预防、一次成功是航天质量管理发展的必然趋势。
二、质量持续改进中遇到的“冰山”航天企业在质量持续改进中遇到的问题可以用“冰山”来描述，试举以下三例为证：“冰山”之一，在航天产品的研制生产过程中，我们常会遇到各种各样的质量问题或故障，如产品制造出现批次性质量问题，型号飞行试验发生重大质量故障等。
对于暴露出的这些问题或故障，就像对付冰山的外显部分一样，我们会想方设法采取各种各样的纠正措施进行质量改进，这当然是非常必要的．比如用质量问题“归零”的办法来排除出现的技术和管理方面的质量问题或故障。
但我们往往忽略了更重要的一点，暴露出的质量问题或故障通常是“冰山一角”，而大量未暴露的质量隐患恰恰是“冰山暗礁”，这包括航天产品研制生产中还存在的技术未吃透、管理不到位等各种质量隐患。
这与美国海因里希的安全事故“金字塔”效应(见图2)有异曲同工之处。
大量统计表明，三类事故的比例为1：29：300。
由此可见，未遂事故会酿成一般事故甚至重大事故，要防止一般事故特别是重大事故的发生．就必须减小塔基，也就是说要尽力减少未遂事故。
质量改进也同样，质量隐患积累多了，必然出质量问题或故障，而不出质量问题或故障则是偶然的。
事故冰山与安全管理
我们都知道“冰山”原理或“海因里奇”法则，法则描述的就是这些暴露出来的事故是由这些淹没在水下带危险的行为引发的，1起死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起未遂事件，以及大量的带危险的行为，所以要防止这些事故的发生就必须要从减少带危险的行为做起，就像冰山只有水下部分越少，水上部分才能越少，只减少水上部分而不顾水下部分根本无法真正减少伤害事故发生的。
Fatality 死亡事故Lost Time 丢失工作时间事故Recordable 可记录事故First Aids 急救事故At-Risk Behavior 带风险的行为从“安全金字塔”法则谈细节管理对预防事故的价值在现代安全管理中，关于安全事故预防的方法和理论有很多。
随着当今越来越多的企业建立和保持OHSAS职业健康安全管理体系，运用管理体系的方法和原理来达到安全事故预防的目的，已日渐成为安全管理领域中的重要趋势。
现结合OHSAS 标准的相关要求，借鉴安全领域中众所熟知的“安全金字塔”法则，来浅淡细节管理在安全事故预防中的价值。
海因里希“安全金字塔”法则与细节管理美国安全工程师Heinrich 在1931出版的著作：安全事故预防：《一个科学的方法》提出了其著名的“安全金字塔”法则，它是通过分析55万起工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的。
该法则认为，在1个死亡重伤害事故背后，有29起轻伤害事故，29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在，之间的关系可以形象的用下面的“安全金字塔”来示例．从海因里希“安全金字塔”塔底向上分析可以看出，若不对不安全行为和不安全状态进行有效控制，可能形成300起无伤害的虚惊事件，而这300起无伤害虚惊事件的控制失效，则可能出现29起轻伤害事故，直至最终导致死亡重伤害事故的出现。
海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故，必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常管理是否到位，也就是我们常说的细节管理，这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。
安全人必备：安全生产冰山理论培训(20页)
事故金字塔
千里大堤溃于蚁穴，万吨巨轮沉于暗礁！
Fatality 死亡事故
Lost Time 丢失工作时间事故 First Aids 急救事故
Recordable可记录事故
At-Risk Behavior
带风险的行为
企业是航船， 事故是冰山； 航船再大， 也经不起对 冰山的碰撞。
怎么将“冰山” 化作金山
事故 间接经济损失
11
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换
应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
冰山理论
冰山一角，这句话是对 冰山理论最好的解释。 从冰与水的密度差别可 以计算，冰山浮出水面 的部分仅占总体积的十 分之一左右，而大部分
则藏在水下。
• 安全生产的 “冰山”是什么 • Ta能带给我们什么 • 怎么将“冰山” 化作“金山”
安全生产的 “冰山”是什么
冰山理论
事故 直接经济损失
1
8-
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主 体部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
的损坏
两个方面的应用
why沉船分析二台动力主机防撞击力安全生产的冰山是对教育投入的三角形理论认识不深刻?ta能带给我们什么灾难事故?ta能让我们看到什么直接成本你立即能看到的是相当可观的但医疗成本医疗成本补偿受伤员工家庭的费用补偿受伤员工家庭的费用设备损坏费用设备损坏费用冰山露出水面部分?不能让我们直接看到的更多的间接成本临时工人临时工人加班加班培训培训重新培训成本重新培训成本航班延误航班延误取消取消客户不满意客户不满意收入损失收入损失股东不满股东不满声望降低声望降低减少了工人生产力减少了工人生产力据估计灾祸的间接成本是直接成本的2200倍不等
冰山理论对安全管理的启示
冰山理论对安全管理
的启示
精品管理制度、管理方案、合同、协议、一起学习进步
冰山理论对安全管理的启示
著名的“冰山理论”于1895年由弗洛伊德和布洛伊尔联合发表在《竭斯底里研究》上，随后该理论被应用到各个领域中，海明威曾将该理论运用到写作之中，从此理论广为流传。
佛洛依德认为，人的人格就像海面上的冰山一样，露出来的仅仅只是一部分，即有意识的层面；剩下的绝大部分是处于无意识的，是看不见的，而这绝大部分在某种程度上决定着人的发展和行为。
冰山理论也可应用到安全管理领域，并具有指导意义。
一方面，在生产和行为过程中，水面上的事故是冰山一角，水面下可能隐藏着很大的事故隐患，仅凭表面现象不能判断危险程度，更不可忽视所谓的小事件；反过来说，如果把露出水面的冰山看作事故的发生，那么要让冰山不露出水面，即事故不发生，就要减少冰山底部的体积，即从根源上消除隐患。
如果把露出水面的冰山看作是人的安全行为，那么水下冰山就代表人的安全意识和安全知识，只有
储备了大量的安全知识并具有很强的安全意识，才能保证具有安全行为，从而保证安全生产的顺利进行。
因此，冰山理论于事故发生不是偶然的，事故的背后一定存在着事故隐患和不安全因素的理论吻合，要减少事故的发生，必须削减事故隐患和不安全因素的存量。
同理，为了实现人的安全行为，要注重安全培训，尤其是安全文化的建设。
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第二是安全管理以事故为核心
传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大 量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。 1.以事故为核心的管理
大多时候仅关注事故 忽视了导致事故的大量成因
缺乏事故成因有效的监控和管理
规 章 制 度 要 求
工作要求 具体化
关口前移
工 作 惯 例
……
工 作 经 验
工 作 标 准
作 业 标 准
工 作 表 单
信 息 系 统
安全生产
安全生产
第六是既有安全关键控制措施不 细 缺乏管理对象与内容的描述和衡量标准以及管理
标准，导致管理的随意性较大。
1 风险源未进行 研判 2 项点未具体描 述 3 后果未进行评 估 4 安全管理不科学
5、超前控制没有系统的办法和控制体系。
第四讲
风险管理相关知识
危险 风险 风险评估 持续的风险评估 风险控制 安全风险的主要内容及铁路安全风险的分类 研判、确定安全风险因素 评估、控制、管理安全风险因素 风险体系的建设和管理
1. 危险情形和 物质。 危险无时不有、无所不在，它存在于企 业的发展过程中，潜藏于企业员工生产 活动之中。 又称危险源、隐患。
8.确定安全分析因素
基于经验，主要针对常规的风险源
--教材、手册、标准、检查表、法规 --岗位工人、一线主管、管理人员：访谈、讨论、调查、现场跟班 写实 --记录和报告：事故、严重隐患、故障报告，职工反映，安全检查 报告 --工会组织 --行业协会 --政府机构和立法机关
第二讲
安全生产的两个理论及典故
2、扁鹊治病对企业安全管理上启示
魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一 位医术最好呢？”扁鹊回答说：“大哥最好，二哥次之，我最差。” 文王再问：“那为什么你最出名呢？” 扁鹊答：“我大哥治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知 道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去，只有我们家里的人才 知道。我二哥治病，是治病于病情刚刚发作之时。一般人以为他只能治 轻微的小病，所以他只在我们的村子里才小有名气。而我扁鹊治病，是 治病于病情严重之时。一般人看见我都是在经脉上穿针管来放血、在皮 肤上敷药等大手术，所以他们以为我的医术最高明，因此名气响遍全 国。” 文王连连点头称道：“你说得好极了。事后控制不如事中控制，
对事故的分析总是这不到位，那 不到位
第二是安全管理以事故为核心
传统的安全管理仅关注事故，忽视了导致事故的大 量成因，缺乏事故成因有效监控和管理。 2.“四不放过”执行存在偏差
考核
相关部门在执行过程中往往只 重视“事故原因分析不清不放过、 事故责任者和群众没有受到教育 不放过、事故责任者没有受到追 究不放过”三个不放过，偏重于 对人的考核、处罚，而对“没有 防范措施不放过”则轻描淡写， 未深入分析是原有的措施不到位， 还是事后的措施不到位；措施不 到位是管理不到位还是检查监督 不到位造成。
2. 风险（Risk）
不同的版本，有几种不同的理解
a.危险 b.发生不期望事件的可能性 c.事件后果的不确定性 d.损失的不确定性 e.某一不期望发生事件的可能性和后果的组合
度量：风险性、危险性 风险是可以改变的，因此才有风险管理
3. 风险评估
风险评估 辨识危害可能引发特定事件的可能性、暴露和 结果的严重度，并将现有风险水平与规定的标 准、目标风险水平进行比较，确定风险是否可 以容忍的全过程。
对策
1、实施全面风险管控，建立预先识别和控 制的前瞻性管理模式。
2、推行系统化、规范化管理，明确安全生 产的管理对象与内容，建立管理与作业标准 ，实施PDCA闭环管理。
3、执行管理标准、作业标准，控制作业过 程风险与质量。 4、全员参与风险管控，按标准做事。 5、探索、实践、建设超前控制风险管理体 系，落实路局“三化”工作思路。
概述 1.安全风险管理在铁路的引入
第一讲
在7· 23” 特别重大铁路交通事故调查报告中，专家 提出的措施建议中四次出现风险管理的建议：
要严格按照有关规定进行项目立项、策划、分析、研究和变 更风险。 切实加强单位内部设计审查把关工作，加大系统安全风险分 析，全面进行故障模拟试验 。 有针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完善提升高铁 对雷电的设防标准，切实提高高铁的雷电防护能力。 不断建立健全和完善落实运营风险评估机制，全面开展评估 工作，确保高铁科学发展、安全发展 。链接“7•23”甬温线动车事
故报告-摘要.doc
概述 1.安全风险管理在铁路的引入
第一讲
在路网规模不断扩大、高铁迅速发展、 新技术装备大量投入使用的情况下，安 全风险问题更加凸显。部党组认为，必 须强化安全风险防范意识，引入安全风 险管理的方法，构建安全风险控制体系。 通过对风险因素的有效控制，达到最大 限度减少或消除安全风险的目的。
第二讲
冰山理论及扁鹊看病的典故
1、冰山理 论 水上八分之一
水下八分之七
造成死亡事故与严重伤害、 未遂事件、不安全行为形成一个 像冰山一样的三角形，一个暴露 出来的严重事故必定有成千上万 的不安全行为掩藏其后，就像浮 在水面的冰山只是冰山整体的一 小部分，而冰山隐藏在水下看不 见的部分，却庞大得多。
评估安全风险因素（定性、定量）
--风险评价：风险水平（定性）、风险值（定量） --安全分析：重要度分析，严重度计算
控制安全风险因素（对风险源的控制）
--控制不期望事件发生的可能性 --控制后果的严重性，消减、消除
管理安全因素（针对性管理与一般性管理）
--检查（检测）、监控、预警、跟踪、应急预案、通报、考核…… --人员教育培训、规章制度、管理体系、安全文化……
第三是安全考核机制不够科学
传统安全考核机制对安全考核重结果轻过程，存在安 全工作事不关已思想的员工多。
考核
“打酱油的” 多
第四是超前控制没有系统的办法和控制体系
既有安全管理没有脱离“救火式” ，不断地打补丁补漏 洞，超前控制未形成体系。
安 全 生 产 状 态
专项整治，安全 生产状态好转
实际的安 全生产状 况曲线
整治过后，安全 生产状态时好时 坏
发生事故
时间
防 控 体 系
第五是风险控制缺乏“落地”的方法
表现在各级对安全生产管理要求提得多，预控措施不 足，没有形成一套在实际工作中控制和管理风险的方法。
风险控制体系要求
加强安全管理... 提高安全意识.... 强化现场管理... 完善安全管理... 加强培训... 确保安全... 加强领导... … 逐级要求 研究风险评估方法，全面识别，研判 风险，制定风险控制措施，并付于实 施，各项工作标准符合闭环要求: --作业标准 --工作标准 使管理与作 业要求落地 --作业单（书） --信息管理系统 。。。。 逐级落实
概述 2.对铁路安全风险管理的认识
第一讲
实行安全风险管理，是在现有安全管理 的基础上，对安全意识的强化、安全理 念的提升、工作思路的优化，有利于安 全基础工作的加强和各项措施的落实。
概述 3.实行安全风险管理的前提
第一讲
前提是要强化安全风险意识。 强化安全风险意识，必须牢固树立 “三点共识”，做到任何时候都把安全 作为大事来抓，任何情况下都把安全放 在第一位来考虑，任何影响安全的问题 都要立即解决，牢牢掌握安全工作的主 动权。
事中控制不如事前控制。”
第三讲
既有安全管理体系存在问题分析
1
管理工作的系统性不足
2
安全管理以事故为核心
3 安全考核机制不够科学
4
5
超前控制没有系统的办法和控制体系 风险控制缺乏“落地”的方法
6 既有安全关键控制措施不细
7
安全管理绩效不理想
第一是管理工作的系统性不足
传统安全管理在自我改善、协调性、管理驱动力和 管理核心内容都存在不足。
——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告 2011年12月23日
概述 4.实行安全风险管理的基础
第一讲
基础是要加强对安全风险的研判。 各系统、各单位都要对面临的安全风险 进行全面分析，突出重点领域和关键环 节，明确风险点，全面准确掌控安全风 险，为消除安全风险提供可靠依据。
——盛光祖在全国铁路工作会议上的报告 2011年12月23日
基于安全分析（经验仍很重要）
--危险性初步分析 --事故树（故障树）分析，或采用鱼刺图分析 --失效模式与后果分析 --作业危险性分析
8.基于经验和规定确定安全风 险源点
人为因素：主动违章、非主动违章 设备因素：设备质量、设备使用 环境因素：路内环境、路外环境 管理因素：管理制度、办法和措施 ；现场
5 管理工作存在一定的随意性
第七是安全管理绩效不理想
在管理绩效方面，责任事故、事件没能得到有效的 遏制，人身事故、误操作和其他的人为失误事故、事件 时有发生。
人身事故没杜绝
行车事故时有发生
误操作
人为失误
既有安全体系存在问题小结
传统安全生产管理的问题
1、安全管理以关注事故为主。 2、事故后的大规模整治，制定“打补丁 式”反措。 3、人员行为“凭想象、想当然”，风险意 识差。 4、全员参与不足，规章执行不到位。
从冰山理论谈安全 风险管理
编制：郭祥辉