最新等级评审临床科室应准备的卷宗(20)知识讲解
临床科室创建资料卷宗目录-新修订
临床科室创建资料卷宗目录-新修订临床科室资料卷宗目录一、制度职责法规卷宗目录1.天全县人民医院《制度与职责》2.《卫生法律法规部分汇编》3. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录二、应急管理卷宗目录1、各类应急预案汇编临床科室资料卷宗目录三、临床诊疗管理卷宗目录1、临床诊疗指南2、疾病诊疗规范3、药物临床应用指南4、技术操作规范5、临床诊疗管理培训考核记录临床科室资料卷宗目录四、行政管理卷宗目录1. 科室情况简介2. 科室人员花名册（统一制表）3. 科室年工作计划4. 科室年工作总结5. 院部会议记录本6. 科务会记录本7. 科务公开记录本8. 医生排班本9.其他相关资料临床科室资料卷宗目录五、医疗质量与安全管理卷宗目录1、科室质量与安全管理考核细则、考核目标、考核办法、质量指标2、质量与安全管理考核小组名单、分工及职责3、科室质量与安全考核月计划、月总结4、每月对质量与安全考核分析、评价、整改、落实记录临床科室资料卷宗目录六、病历质量管理卷宗目录1.《医疗机构病历管理规定（2013版）》2. 卫生部《病历书写基本规范（2010版）》3.《四川省住院病历质量评分标准（2012版）》4、医院对病历管理的相关文件5、病案首页填写的相关要求6. 科室运行病历质量监控措施7. 科室病历质量监控小组名单、职责8. 运行病历质量监控分析、评价、整改、落实记录9. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录七、技术水平科研卷宗目录1. 科室专业技术水平一览表（统一制表） 3. 科研成果登记表及证书复印件（统一制表）4. 专业技术水平简介5. 发表论文期刊登记及复印件（统一制表）6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录八、授权管理卷宗目录1、抗菌药物分级权限管理2、麻醉药品、精神药品处方权管理3、医疗技术准入管理临床科室资料卷宗目录九、临床路径管理卷宗目录1、医院对临床路径管理的相关文件2、院科两级临床路径管理组织3、已开展临床路径表单（文本）4、完成临床路径数据统计5、每月对开展临床路径管理效果分析评价（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症、合并症、住院费用、病人满意度）临床科室资料卷宗目录十、抗菌药物临床应用管理卷宗目录1、医院对抗菌药物管理相关文件1、抗菌药物管理制度2、抗菌药物控制指标3、围手术期抗菌药物管理4、科室每月考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实、奖惩记录临床科室资料卷宗目录十一、临床用血管理卷宗目录1、临床用血管理制度2、临床用血安全培训记录3、临床用血安全考核(统一制表）、评价、分析、整改、落实奖惩记录临床科室资料卷宗目录十一、患者安全目标管理卷宗目录1、医患沟通管理2、临床危急值管理考核、分析、评价、整改、落实记录3、医疗安全（不良）事件管理（分析、评价、原始记录存档）4、患者参与医疗安全管理临床科室资料卷宗目录十二、手术安全管理卷宗目录1、手术分级管理文件、制度、流程2、手术审批管理文件、制度、流程3、手术风险评估管理文件、制度、流程4、手术标识管理文件、制度、流程、5、术前讨论制度，讨论原始记录6、非计划再次手术管理相关文件、制度、流程7、手术并发症管理文件、制度、流程8、手术安全管理考核、评价、分析、整改、落实记录临床科室资料卷宗目录十三、继教管理卷宗目录1. 每年科室“三基三严”培训计划、措施及考试考核记录2. 每年科室业务学习安排表（列表）3. 业务学习记录本4. 医护人员外出进修、培训、学术活动登记5、培训达标率、合格率6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录十四、教学管理卷宗目录1. 实习教学大纲2. 带教老师花名册3. 实习生轮转表4. 教学工作记录本5. 进修实习生考试、考核、成绩表6. 其他相关资料临床科室资料卷宗目录十五、创建活动资料1.卫生部《二级综合医院评审标准（2012版））实施细则》2. 任务分解书3. 创建工作记录本4. 科室创建计划（安排）5. 科室创建小组名单6. 自查资料7. 其他创建资料临床科室资料卷宗目录十六、单病种质量管理卷宗目录1、医院对单病种质量管理的相关文件2、单病种质量管理制度3、单病种管理监测要求4、单病种质量监测的原始记录5、完成单病种数据统计6、每月对开展单病种质量控制效果分析评价（平均住院日、住院费用、病人满意度）临床科室资料卷宗目录十七、住院时间超过30天管理卷宗目录1、住院时间超过30天病人管理文件2、原始上报表3、科室讨论、原因分析、改进措施临床科室资料卷宗目录十八、处方医嘱质控管理卷宗目录1、医院对处方医嘱管理文件2、处方医嘱管理制度3、处方医嘱考核标准4、处方医嘱考核、分析、整改、落实记录。
中医院等级评审临床科室医护人员应知应会内容一览表
科室主任、中医类别执业医师
4.6.2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
本专科制定的特色疗法内容
科室所有医师
1、抢救设备的操作
2、心肺复苏的操作
重症医学科所有医护人员
医院等级评审临床科室医护人员应知应会内容一览表
（重点专科）
第一部分中西医结合服务功能
要求
掌握内容
掌握人员
4.3.2医师掌握本专科诊疗方案。
本科室制定的诊疗方案
科室科室主任、中医类别中医执业医师和中西医结合人员
4.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
《关于对手术部位进行识别标示的规定》
开展手术的临床科室的手术医生。
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
1、沧中西医字【2009】3号医疗安全不良事件报告制度的暂行规定（附件：工作流程图）
2、沧中西院字【2010】14号关于医疗不良事件处理后分析总结的暂行规定
临床科室所有医师。
3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
本科室制定的临床路径实施方案、诊疗方案
实施临床路径的科室所有中医类别执业医师、科室主任
3.7中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
1、沧中西医字【2009】2号手术准入管理暂行办法；
2、手术医师知晓其手术权限、授权
手术科室各级手术医师
3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
本院等级评审临床科室所需材料
迎接医院等级评审临床科室材料准备目录一、管理材料：1、科室简介。
2、学科带头人及业务骨干介绍。
3、科室工作制度及流程。
（各科室制定）4、医务人员档案（各证书复印件）编号姓名工作时间职称职务社会兼职职业医生证书编号联系电话12345年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。
5.XX6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。
7、科室组织结构示意图。
8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。
10本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)11、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。
12、下级医院支援相关材料。
13、科务会记录本。
14、科室大型设备一览档案编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危（wei）险重症病例的急救流程(必须科室自己制定)2、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
三、手术管理1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。
医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。
(1)医院重大手术审批制度。
(2)医院急诊手术管理的制度与流程。
(3)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。
(4)手术手术部位标识管理规定。
(5)。
） 手术安全核查制度。
（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA(6)术后标本的病理学检查制度与流程。
(7)术后患者管理制度与流程。
(8)(9)医院非计划再次手术管理制度。
2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。
四、临床路径管理每一个科室搞一个病种做临床路径五、继续教育管理培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。
等级医院评审医师应知应会详解
• 其它危急值由相关医技部门直接电话通知申请单开写
人，并记录通知内容。
重点提问医技工作人员
患者安全目标管理知识点
• “危急值”接获管理 • 接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、
准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告 者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相 关医师使用 • 接获“危急值”后，有处理情况的记录
医院物价管理知识
• 1、 我院医药价格标准主要依据什么文件？ • 答：主要依据2005年7月以来颁布的《浙江
省医疗服务价格标准》及其补充文件的规 定执行。药品价格按规定规定的差价率和 最高零售指导价核定医院零售价。
医院物价管理知识
• 2、我院在物价管理方面制定的主要管理制 度是什么？
• 答：《台州恩泽医疗中心（集团）医药价格 管理制度（试行）》和《台州恩泽医疗中心 （集团）医药价格管理责任追究制度（试 行）》（此两个文件最重要！）
医院物价管理知识
• 8、医疗服务价格投诉电话？ • 答：全国统一的价格监督投诉电话：12358； • 我院的服务投诉电话：8852 6235。
医院物价管理知识
• 9、可另收的医用卫生材料如何定价？ • 答：可另收的医用卫生材料收费实行加收5
％差率和最高100元差价的“双控”管理办 法进行定价，一般进价小于2000元的材料 按加价5％定价，进价大于等于2000元的材 料按加价100元执行。规定可以分摊收费的 耗材另行作价。
• 四、消毒隔离措施： • 1、请各科室护士长确认本部门清洁员、护工、护
士能够知晓消毒液浓度配置及配置方法； • 2、请各科室护士长确认本科室消毒液浓度测试纸
配备，并在检查时能够及时提供；
院感三甲检查注意事项
• 五、院感管理制度： • 重点了解《浙江省台州市中心医院医院感
临床科室资料卷宗目录(含卷内内容,五修)
临床科室资料卷宗目录归档内容指导细则一、一般资料类（1-7卷）：所有科室立卷相同。
（一）、【政策、法规、文件卷】：凡各科室收到的纸质文件、规定、资料均应归在此卷，网上文件只在卷目录中注明见网上、文件名及年月日，并按顺序编排。
（各职能部门核准分别下发了哪些文件）。
1、各种应该或发到过科室的法律法规、规定。
2、发到科室的上级部门及医院党政文件。
3、与医院等级达标相关的文件、方案、资料等。
4、以上相关材料的培训或学习记录，执行情况检查、考评、奖励记录（半年一次）（总说明：①、至少3年资料，以下同；②、凡未提到准备资料频度如周、月、年者，原则上为每年度一次，以下同；③、日常类资料的含义是每月一次或按质控要求准备，以下同；④、资料形式：可用一览表、单页材料、单份材料、资料本、结构图、流程图、手册等。
）（二）、【制度、职责卷】1、医院各种制度、科室制定制度，尤其是与本科室相关的；（各职能部门核准下发了哪些制度、职责。
）2、各级各类人员职责，尤其是与本科室相关的；3、相关委员会或领导小组职责；4、分类按卷内目录编序，科室自定制度尽量例全；5、上述内容学习、知晓度及考试考核或评比、奖励记录。
（三）、【思想、医德、文化卷】1、有关医院文化资料：医院精神、使命、理念、院训、院徽；医院开展的各种文体活动、联谊会、知识竞赛、文体比赛等文化事记。
2、科室文化资料：如科室大事记、科室发展史（建院之初有无本科室，该科由XX科而来，年月，开始状况，人员增长，结构改变，专业发展、楼层变更等等）、科室文体活动、职工生日一览表及人性化关怀活动等。
3、廉洁行医：行风建设活动记录，反商业贿赂专项治理行动反映，党纪、行政处分、相关奖励等资料。
定期医德考评记录、医德查房反映、好人好事、思想交流等。
4、《科室政治学习记录本》、《医德医风考评登记本》、《好人好事登记本》（自2009年起见《科主任工作手册》）（四）、【科室组织结构卷、房屋结构卷】（历年动态）1、科室人员构成表、人员结构图及动态变化：如科室人员变动、轮转、职务职称变化等要有更新表格、图。
等级评审临床科室应准备的卷宗(20)
等级评审临床科室(kēshì)应准备的卷宗（20）文件(wénjiàn)盒1：依法执业1、医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2、医疗法规(fǎguī)医院管理制度汇编---- 医务科下发3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致(yīzhì)） {医护人员毕业证书、执业证书、职称(zhíchēng)证书复印文件夹}----各科室4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} ----各科室文件盒2：医疗质量持续改进管理1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编） ----医务科下发2、专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室3、科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室（1）医疗管理规章制度 {医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于(guānyú)加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（3）质控记录本：含科室(kēshì)病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016、2017年每月（季度(jìdù)）质量检查反馈给科室(kēshì)的检查结果（5）科室(kēshì)质控本文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备}2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室3、科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4、科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科}-----各科室文件盒4：医疗安全管理1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科或下载}----各科室2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}3、差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4、职业安全制度及记录文件盒5：医院感染管理1、医院感染管理规范2、院感科关于医院感染管理(guǎnlǐ)资料3、科室医务人员职业(zhíyè)暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗(yīliáo)技术准入管理1、科室一类(yīlèi)技术目录；2、医院新技术(jìshù)、新项目管理资料3、科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4、科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
临床科室资料卷宗目录(含卷内内容,五修)-推荐下载
临床科室资料卷宗目录归档内容指导细则一、一般资料类（1-7卷）：所有科室立卷相同。
（一）、【政策、法规、文件卷】：凡各科室收到的纸质文件、规定、资料均应归在此卷，网上文件只在卷目录中注明见网上、文件名及年月日，并按顺序编排。
（各职能部门核准分别下发了哪些文件）。
1、各种应该或发到过科室的法律法规、规定。
2、发到科室的上级部门及医院党政文件。
3、与医院等级达标相关的文件、方案、资料等。
4、以上相关材料的培训或学习记录，执行情况检查、考评、奖励记录（半年一次）（总说明：①、至少3年资料，以下同；②、凡未提到准备资料频度如周、月、年者，原则上为每年度一次，以下同；③、日常类资料的含义是每月一次或按质控要求准备，以下同；④、资料形式：可用一览表、单页材料、单份材料、资料本、结构图、流程图、手册等。
）（二）、【制度、职责卷】1、医院各种制度、科室制定制度，尤其是与本科室相关的；（各职能部门核准下发了哪些制度、职责。
）2、各级各类人员职责，尤其是与本科室相关的；3、相关委员会或领导小组职责；4、分类按卷内目录编序，科室自定制度尽量例全；5、上述内容学习、知晓度及考试考核或评比、奖励记录。
（三）、【思想、医德、文化卷】1、有关医院文化资料：医院精神、使命、理念、院训、院徽；医院开展的各种文体活动、联谊会、知识竞赛、文体比赛等文化事记。
2、科室文化资料：如科室大事记、科室发展史（建院之初有无本科室，该科由XX科而来，年月，开始状况，人员增长，结构改变，专业发展、楼层变更等等）、科室文体活动、职工生日一览表及人性化关怀活动等。
3、廉洁行医：行风建设活动记录，反商业贿赂专项治理行动反映，党纪、行政处分、相关奖励等资料。
定期医德考评记录、医德查房反映、好人好事、思想交流等。
4、《科室政治学习记录本》、《医德医风考评登记本》、《好人好事登记本》（自2009年起见《科主任工作手册》）（四）、【科室组织结构卷、房屋结构卷】（历年动态）1、科室人员构成表、人员结构图及动态变化：如科室人员变动、轮转、职务职称变化等要有更新表格、图。
医院等级评审临床科室必备资料
医院等级评审临床科室必备资料一、临床科室通用1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。
执业证书保存在医务科。
2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。
3、诊疗指南、操作规范。
医务科统一分册编制，分科下发。
4、核心制度落实的记录。
特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。
5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。
要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。
6、有科室建设规划和人才培养计划。
7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。
8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。
二、重症医学科1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1；2、重症医学床位数占总床位的5% 。
三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。
四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。
五、病历准备1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。
2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。
3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。
4、住院超过30天的病历，必查项目。
5、计划外再手术病历，必查项目。
四、要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）
等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）第一篇：等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的社会公益活动登记表 7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录 13：《传染病管理档案》 1)目录2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：等级医院评审35个档案盒内容细条目三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。
临床科室迎接评审资料准备方案
医院三甲复评临床科室资料准备（医疗质量与安全管理部分）红色部分将尽快下发（信息科将提供信息源放于内网上，科室科提取分析，特殊需要与信息科联系）卷宗一基本卷1.目录2.科室简介（重点学科必须有建设发展概况）3.科主任及护士长简介4.科室人员花名册（项目编号、姓名、性别、年龄、毕业学校、毕业时间、职称、执业资格证编号、执业变更注册时间、特殊上岗证、专业相关的其它证书编号），附科室人员学历、职称的结构图。
5.科室人员学术任职和社会兼职（附证书复印件），医生执业证、最高职称资格证、特殊专业证复印件，6.集体或个人的各种荣誉奖励记录，科室科研立项.成果.论文.著作一览表（近三年）7.科室3-5年业务发展中长期规划8.《医院制度与职责》、《医院应急预案》9.本科室工作制度、各级人员岗位职责，本专业工作流程卷宗二医疗质量与安全日常管理1.目录2.科室近三年工作计划、总结（不含创收指标，应对工作计划的落实情况进行总结，针对下一年工作重点提出计划）3.科室质控记录本（传达各级会议精神、工作布置、质控活动记录或整改效果），科务会记录本4.危急值报告登记本（手写，登记准确、处理及时得当）5．科室管理记录本（手写，数据准确）6．交接班记录本（手写，对新入院、手术或特殊患者应有交待）7．术前讨论登记本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX术前讨论记录整理，原始记录备查）8. 疑难危重讨论记录本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX疑难危重讨论记录整理，原始记录备查）9.死亡讨论记录本（如为整理后打印，格式应统一为整张A4纸，抬头为XXX死亡讨论记录整理，原始记录备查）等卷宗三质量与安全管理小组1.科室质量与安全管理小组工作制度、职责、小组结构（动态调整应有记录）2.《医疗质量与安全管理制度》、《医疗质量与安全季度通报》、《药事简讯》、《月质控反馈单》及主要整改意见，本专业关键环节的管理标准与措施3.重要医疗质量及安全指标的统计分析（2013-2015年，2016年上半年，以自然年度为限作年度统计分析，个别突出问题应及时统计、分析、整改）a.住院疾病前5位排序，含住院总例数、平均住院日、抢救例数、死亡例数、住院超过30天例数、1 月内再住院例数、每住院人次费用（元）b.住院患者手术、放疗、化疗以及特殊治疗总例数、三四级手术例数、并发症例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数c.月质量总结或重点整改内容可记录在质控记录本d.季度可以形成单独文本，分析以上各种医疗质量指标，形成趋势、构成、分布等质量管理图，或对医疗质量、安全、药学、输血等通报内容开展管理e.年度应有主要医疗质量指标分析，发现的问题能应用质量管理工具进行分析、提出整改方案，列进下年工作计划并安排人员负责落实。
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结
二级甲等医院评审临床科室必备资料总结第一篇：二级甲等医院评审临床科室必备资料总结二级甲等医院评审临床科室必备资料总结（以下内容为本院评审后根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的总结，仅供参考，切勿他用）一.依法执业 1.医疗卫生法律法规2.医疗法规医院管理制度汇编3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）4.科室人员排班表存档（无执业医师资格者不能单独排班）5.临床诊疗指南（全院统一版式）6.临床技术操作规范（全院统一版式）二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。
2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如① 危急值报告制度及危急值记录本② xxx科急危重症应急预案及流程③ 医疗技术分级管理制度及相关文件④ 手术分级管理制度及相关文件⑤ 抗菌药物分级管理相关文件⑥ xxx科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
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等级评审临床科室应准备的卷宗（20）
文件盒1：依法执业
1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}
2、医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发
3、人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{医护人员毕业证书、执业证书、职称证书复印文件夹}----各科室
4、科室月排表存档：科室2014年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班} ----各科室
文件盒2：医疗质量持续改进管理
1、医院医疗核心制度（或是医院制度汇编）----医务科下发
2、专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室
3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室
4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物｝-----相关部门提供
5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室
（1）医疗管理规章制度{医务科统一发给各科}
（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册
（3）质控记录本：含科室病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2016、2017年每月（季度）质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本
文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1、医院医疗诊疗常规、指南（各专业的）{医务科准备}
2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范-----各科室
3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}
4、科室各级人员岗位职责、工作制度{医务科}-----各科室
文件盒4：医疗安全管理
1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医务科或下载}----各科室
2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{医务科、护理部、保卫预案}
3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}
4、职业安全制度及记录
文件盒5：医院感染管理
1、医院感染管理规范
2、院感科关于医院感染管理资料
3、科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}
文件盒6：科室医疗技术准入管理
1、科室一类技术目录；
2、医院新技术、新项目管理资料
3、科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}
4、科室开展新技术、新项目工作记录本
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法{将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
文件盒7：各种病例讨论记录（应有三年的）
1、危重病人抢救记录本
2、疑难病例讨论记录本
3、术前讨论记录本{手术科室}
4、会诊记录本
5、死亡病例讨论记录本{必须有2014年至今内容}
文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}
1、科室在职教育培训计划、要求、考核
2、科室培训资料、课件、签到、照片
3、科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料
(1)继续教育：2015及2017年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、每年的三基考试试卷及分数统计表
文件盒9：科室医师交接班记录本
(2015年来至今的医师交接班记录本)
文件盒10：科室计划、总结、目标管理
1、科室管理手册{科室工作计划（单向性计划、季度、半年、年度）、总结资料}
2、科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3、科务会记录本
(1)2015年—2017科室管理手册
(2)2015年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告
(3)科务会记录本
(4)科室目标管理责任书{2010年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}
(5)科主任管理记录本
文件盒11：医疗服务行为、医德医风
1、医疗职业道德手册
2、医院满意度调查情况
3、科室优质医疗服务项目
4、记录本
(1)医院服务规范
(2)关于纠正行业部正之风记录本
(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案
(4)医院满意度调查情况
(5)科室优质医疗服务项目
｛记录本{若护士长有记录本，科室有一本即可}
文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知
1、医师定期考核管理办法
2、等级医院评审标准
3、2015—2017年医疗质量实施方案
4、麻醉药品、精神药品目录
5、医院关于合理用药的相关管理制度【医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度：医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】
文件盒13：院内文件
1、管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、输血质量管理委员会等管理文件}【这些文件需要长期保存或更新】
2、其他行政文件{如年度工作总结、关于**任职的通知等文件}
3、党支部文件
文件盒14：临床教学
1、临床教学管理制度
2、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
3、实习生讲座
4、教学总结
文件盒15：传染病管理
1、各种传染病记录本
2、与传染病有关的各种制度、文件
文件盒16：统计指标
1、科室各类医疗统计报表{科室年度报表}
2、前五位病种管理记录本{按年度统计前三年}
3、业务数据报表
文件盒17：科研成果
包括科研论文（前3名作者：提供原件）
文件盒18：临床危急值：
制度及记录：提供原件
文件盒19：临床路径
临床路径红头文件、临床路径标培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。
文件盒20：各种抢救、防护、污水、污染处置预案｛根据各科室部门制定｝
备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
1民歌：即民间歌曲是指处于社会基底层的民众在长期的物质生产、精神生活与社会交往过程中口头即兴创作的一种声乐艺术。
特征：创作方式的即兴性；传播方式的口头性；创作主体的集体性；传播过程中的变异性。
2传统民歌：历史上产生的、绵延流传至今的民间歌曲。
特征：历时性、地域性、民族性、乡土性。
3传统民歌的起源：劳动说、宗教说、异性求偶说、语言说、其他（模仿说游戏说感情说呼喊说等）总之，传统民歌多源共生，多源同构，不同地区和不同民族不尽相同。
4传统民歌的流变：远古民歌：歌乐舞三位一体是一种载歌载舞的综合艺术形式——《国风》与《楚辞》——汉乐府与六朝民歌（形式上有所突破发展了长短不同的句式和五、七言的所谓乐府体相和歌则把原来的徒歌变成加伴奏的形式）——唐代民歌（曲子既可单独清唱也广泛运用于说唱艺术和歌舞艺术；竹枝歌歌词采用七言四句七字句的前四字后破字加衬字竹枝然后接唱正词的后三字句尾接衬字女儿相同句式重复四次构成全歌）——宋代民歌——元代民歌（散曲）——明清以降的民歌（时调俗曲）——新民歌的兴起（新是针对歌词内容而言）。
诗经中的’’风’’从歌词结构看十五国’’风’’大都采用四言体四句一段多段续接，音乐上是以乐段复沓为主。
音乐体裁广泛内容丰富情感真实许多修辞技巧如比兴手法沿用至今语言纯真质朴优美动人。
楚辞战国时期南方楚地方言区流行五言中镶嵌一个兮字间或长短句交替形式上挥洒自由.从曲体上看楚辞经常运用独特的结构样式“乱”“少歌”与”倡”，其中，乱的特点如下：乱有短有长而一般长于其前的各个歌节；大多数的乱比之其前多个歌节在句法上都有突出的改变；乱若在高潮所在则各方面都有突出之处。
传统民歌的基本特征：深厚的历史积淀；丰富的文化内涵；精巧的形态样式；洗练的表现手法。
其中：
1最突出的基本特征之一深厚的历史积淀。
体现在：古代文化的遗存上即不同时代、不同地区和民族的音乐与社会生活能够在今天的民歌中看到踪影；样式和表现手法上对古代或者说对传统的继承。
2传统民歌的文化内涵主要体现在：民族历史（民歌不仅反映民族的现实生活更体现折射民族的历史文化）地域民俗（一个地方的传统民歌与一个地方的民间风俗习惯有密切的关系涉及到地理风貌民族或人群的性格生活方式等方面）观念信仰（民歌能够反映出一定的音乐观念宗教信仰人生态度等深层的文化内涵）
3精巧的样式形态：精巧完备的五声调式体系；独具特色的’’三音歌’’(全曲仅使用三个音或以三音组合为旋律骨架的传统民歌)；画龙点睛的特色音（在五声音阶调式中加入Fa Si 升Fa 降Si）;流畅的旋宫转调(调式调性的变化转换手法有借字等)；独特的多声思维。