骨科手术血栓预防指南
骨科术后预防深静脉血栓的护理措施
长期卧床
长期卧床可能导致静脉内 皮损伤，增加血栓形成的 风险。
血液高凝状态
遗传因素
某些遗传因素可能导致血液高凝 状态，增加血栓形成的风险。
疾病和药物
某些疾病和药物可能导致血液高 凝状态，如恶性肿瘤、炎症性疾 病和激素类药物。
02
骨科术后预防深静脉血栓的护 理措施
机械性预防护理
弹力袜
通过施加外部压力，促进下肢静脉血 液回流，减轻下肢肿胀和疼痛。
骨科术后预防深静脉血栓的 护理措施
汇报人： 2024-01-04
目录
• 骨科术后深静脉血栓形成的原 因
• 骨科术后预防深静脉血栓的护 理措施
• 健康宣教与心理护理 • 术后护理与观察 • 总结与展望
01
骨科术后深静脉血栓形成的原 因
血流缓慢
01
02
03
长时间卧床休息
术后患者需要长时间卧床 休息，导致下肢肌肉松弛 ，血流速度减慢。
制动
骨科手术后，为了减轻疼 痛和防止骨折移位，患者 需要制动，这也会减慢下 肢血流速度。
手术操作
手术过程中，麻醉和药物 可能会影响患者的循环系 统，导致血流缓慢。
静脉内皮损伤
手术创伤
手术过程中，手术器械和 操作可能会损伤静脉内皮 ，导致血栓形成。
静脉注射
术后为了治疗和镇痛，患 者可能需要接受静脉注射 ，这可能会对静脉内皮造 成损伤。
减轻患者经济负担
降低术后并发症风险，能够减轻患者在医疗费用方面的负担，降低 治疗成本。
分析现有护理措施的不足与局限
缺乏个性化护理方案
01
现有的护理措施往往缺乏个性化，无法满足不同患者的特殊需
求，影响护理效果。
护理人员培训不足
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
骨科大手术VTE预防指南课件
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• VTE的概述 • 骨科大手术VTE预防的重要性 • 骨科大手术VTE预防指南 • 临床案例分享 • 总结与展望
01
VTE的概述
VTE的定义
01
VTE即静脉血栓栓塞，是指血液 在静脉内不正常地凝结，使血管 完全或不完全阻塞，属静脉回流 障碍性疾病。
总结词：部分预防
详细描述：膝关节置换术后，患者接受了抗凝药物治疗，但因个体差异和手术复杂程度，未能完全预 防VTE的发生，部分患者出现深静脉血栓形成。
案例三：脊柱手术后的VTE预防
总结词：预防失败
详细描述：尽管脊柱手术后采取了抗凝药物治疗和物理预防措施，仍有部分患者出现VTE，分析原因可能与手术时间较长、创 伤较大有关。
术中预防措施
手术操作规范
药物预防
严格遵守手术操作规程，减少手术创 伤和出血。
在医生的建议下，合理使用抗凝药物 或低分子量肝素等预防血栓形成。
止血带使用
根据手术需要，合理使用止血带，避 免过度使用。
术后康复与随访
早期活动
术后根据患者的恢复情况，鼓励 患者进行适当的活动和功能锻炼
。
定期随访
术后定期进行随访，了解患者的 恢复情况，及时发现和处理VTE
延长住院时间
VTE的发生可能导致患者 住院时间延长，增加医疗 费用和影响康复进程。
影响生活质量
VTE可能导致患者疼痛、 肿胀等症状，影响生活质 量，降低康复效果。
预防VTE的意义
降低死亡率
有效的VTE预防措施可以 显著降低患者死亡的风险 ，提高生存率。
减少并发症
预防VTE有助于减少术后 并发症的发生，提高手术 成功率。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南随着医疗技术的不断进步，骨科手术在中国的发展迅猛。
然而，骨科大手术所带来的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）风险也逐渐凸显。
为了降低患者术后VTE的发生率，中国骨科协会制定了一系列的预防指南，旨在为医生和患者提供科学的预防措施。
首先，了解VTE的危险因素是预防的关键。
骨科大手术本身就是VTE的高危因素，而年龄、肥胖、疾病史、吸烟、长时间卧床等因素也会增加患者的VTE风险。
因此，在手术前的评估中，医生需要全面了解患者的病史、生活习惯和手术风险，以便采取相应的预防措施。
其次，药物预防是降低VTE风险的重要手段。
根据中国骨科协会的指南，对于高危患者，应该在手术前24小时开始使用抗凝药物，如低分子肝素或华法林。
而对于低危患者，机械预防措施，如弹力袜或间断气压装置，可以作为替代方案。
药物预防的关键在于剂量的选择和使用的时长，医生需要根据患者的具体情况来进行个体化的治疗。
此外，术后早期活动对于预防VTE也非常重要。
骨科大手术患者术后通常需要长时间卧床休息，这会增加VTE的风险。
因此，医生应该鼓励患者进行早期活动，如床边坐起、下床活动等。
当然，在进行早期活动时，医生需要根据患者的手术类型和身体状况来制定合理的活动计划，以确保患者的安全。
最后，教育患者和家属也是预防VTE的重要环节。
医生需要向患者和家属详细解释VTE的风险和预防措施，以增强他们的自我保护意识。
此外，医生还应该告知患者术后的注意事项，如避免长时间卧床、规范用药等。
通过教育，患者和家属可以更好地配合医生的治疗，减少VTE的发生。
总之，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南为医生和患者提供了科学的预防措施。
通过了解VTE的危险因素、药物预防、术后早期活动和患者教育等综合手段，我们可以更好地降低患者术后VTE的风险。
然而，预防VTE仍然需要医生和患者共同努力，只有在全社会的关注和支持下，我们才能更好地保护患者的健康。
骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT课件
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
感谢观看
05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
1．普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下
问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计 数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质 疏松。 2．低分子肝素 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出 血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 3．Ⅹa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科 大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互 作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
– 基于其最有利的疗效/安全性特点，建议使用磺达肝癸钠 (I-A) – 依诺肝素的疗效/安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应
该考虑使用 (IIa-B) – LMWH (除依诺肝素外) 或 UFH 相对于磺达肝癸钠的疗效/安全性尚不明
确，故建议这些抗凝药不能优先于磺达肝癸钠使用 (IIa-B)
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (10)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
• “骨科大手术”特指人工全髋关节置换 术（total hip replacement，THR）、人 工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手 术（hip fractures surgery，HFS）
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1] 。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、(一) 静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism, VTE) 血液在静脉内不正常地凝结，使血管彻底或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或者以上部位) DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1] (表1)。
表 1 骨科大手术后VTE 的发生率(%)手术方法DVT 总发生率下肢近端DVT 发生率PTE 总发生率致命性PTE 发生率THR 42 ~ 57 18 ~ 36 0.9 ~ 28.0 0.1 ~ 2.0TKR 41 ~ 85 5 ~ 22 1.5 ~ 10.0 0.1 ~ 1.7HFS 46 ~ 60 23 ~ 30 3.0 ~ 11.0 2.5 ~ 7.5 注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT 的发生率 (经静脉造影证实) 也很高，在一项亚洲7 个国家19 个骨科中心的407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究[6]表明，在完成静脉造影的278 例患者中，发生DVT 120 例，占43.2%。
骨科手术病人静脉血栓预防
骨科手术病人静脉血栓预防1、骨科大手术病人（包括髋/膝关节置换术、髋部骨折手术）1.1对于骨科大手术病人，需给予药物和/或间歇性充气加压装置（IPCD）预防静脉血栓，时间至少10-14天，建议延长血栓预防时间至术后35天；1.2 对于骨科大手术病人，若不考虑同时采用IPCD，或不考虑治疗时长，建议优先采用低分子肝素；1.3 对于骨科大手术病人，建议住院期间采用抗血栓药物和IPCD双重预防。
1.4 对于骨科大手术并接受低分子肝素作为血栓预防的病人，强烈推荐术前12h或更早以及术后12h或更晚开始血栓预防；1.5对于骨科大手术并有出血风险增加的病人，建议使用IPCD或不给予预防措施，暂不推荐药物治疗；1.6 对于骨科大手术并决绝注射药物和IPCD的病人，推荐给予利伐沙班等口服抗凝药物，暂不推荐使用其他替代的预防形式；1.7 对于骨科大手术病人，有出血风险增加，或对药物和IPCD禁忌的情况时，建议暂不做预防，同时建议不要放置下腔静脉滤器；1.8对于骨科大手术后无症状的病人，建议出院前不给予多普勒超声筛查；2、骨科下肢创伤的病人对于单独小腿创伤需要腿部制动的病人，建议不予预防3、膝关节病的病人对于没有静脉血栓栓塞症病史的膝关节镜病人，建议不予血栓预防4、脊柱手术病人4.1 对于脊柱手术病人，建议机械性预防，优先采用IPCD，而非不预防；4.2 对于有静脉血栓形成高风险的脊柱手术病人（包括恶性疾病、前后联合入路），建议一旦病情平稳，出血风险降低时，在机械性预防基础上加用药物预防；5、严重创伤病人（包括颅脑创伤、急性脊柱损伤、创伤性脊柱损伤）5.1 对于严重创伤病人，建议使用低分子肝素或IPCD；5.2 对于有低分子肝素禁忌症的严重创伤病人，建议在没有下肢创伤禁忌症的情况下，进行机械性预防；5.3 对于严重创伤病人，建议在初期静脉血栓形成预防时不放置下腔静脉滤器；5.4 对于严重创伤病人，建议不进行静脉加压超声的周期性监测。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。
对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前，对患者进行VTE预防的相关知识教育，包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施，并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况，个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，选择最适合患者的预防措施。
骨科大手术VTE预防指南2016版
05.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版效果 评价
06.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版总结 与展望
单击添加章节标题内容
01
骨科大手术VTE预防指南2016版概 述
02
背景和目的
背景：骨科大手术中VTE的发生率较高，对患者健康和生命造成威胁。 目的：制定2016版骨科大手术VTE预防指南，为临床医生提供指导，降低VTE的发生率。
监测和评估
监测：对骨科大手 术VTE预防指南 2016版的实施情况 进行实时监测，及 时发现和解决潜在 问题。
评估：定期对骨科 大手术VTE预防指 南2016版的实施效 果进行评估，总结 经验教训，优化实 施方案。
指标：制定科学的 监测和评估指标体 系，确保监测和评 估工作的客观性和 准确性。
反馈：将监测和评 估结果及时反馈给 相关人员，促进信 息的流通和经验的 分享。
04
实施方案
术前评估：对患者进行全面的风 险评估，确定VTE风险等级。
术中管理：加强手术过程中的操 作规范，减少不必要的操作和损 伤。
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预防措施：根据评估结果，采取 相应的预防措施，如机械预防、 药物预防等。
术后监测：定期监测患者的凝血 功能和下肢情况，及时发现并处 理VTE相关症状。
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骨科大手术VTE预防指南2016版
汇报人：XX
汇报时间：20XX/01/01
目录
01.
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02.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版概述
03.
骨科大手术 VTE预防指南 2016版内容
骨科术后预防静脉血栓的措施
在骨科手术后，预防静脉血栓形成（深静脉血栓和肺栓塞）非常重要。
以下是一些常见的措施和预防方法：
1. 抗凝治疗：在骨科手术后，常规使用抗凝药物来预防血栓形成。
这包括肝素、低分子肝素或华法林等药物。
具体的药物和用药方案应根据患者的具体情况和医生的建议确定。
2. 弹力袜：穿戴弹力袜（也称为压力袜）可以帮助促进下肢血液循环，并减少静脉血栓形成的风险。
这些袜子施加适当的压力，有助于防止血液在静脉中滞留。
3. 早期行动和活动：尽早开始行动和活动是预防静脉血栓形成的重要措施之一。
医生会根据患者的手术类型和情况制定适当的康复计划，包括早期起床、行走和进行康复运动。
4. 循环器肌肉泵活动：在床上或坐着时，定期进行脚踝和腿部的肌肉收缩和放松运动，以促进血液循环。
这有助于减少血液在静脉中滞留，并预防血栓形成。
5. 液体摄入：保持良好的水分摄入，避免脱水，有助于保持血液的稀释，减少血液黏稠度，降低血栓形成的风险。
6. 避免长时间静卧：长时间保持静卧不动会增加静脉血栓形成的风险。
在床上休息时，应定期改变体位，尽量避免长时间静止不动。
7. 教育和意识：医疗团队应对患者进行教育，让他们了解静脉血栓形成的风险和预防措施。
患者应了解并遵守医生和护士的指导，注意自我观察，及时报告任何不适症状。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
02
骨科大手术患者发生静脉血 栓栓塞症的风险评估
风险评估的方法
病史询问
询问患者是否有静脉血栓栓塞 症的病史，以及是否有其他增 加血栓形成风险的因素，如肥
胖、糖尿病、高血脂等。
体格检查
检查患者的双腿是否有肿胀、 疼痛、静脉曲张等症状，以及 是否有其他可能导致血栓形成 的疾病，如深静脉血栓形成、
肺栓塞等。
指导健康生活方式
根据患者的风险评估结果，为其 提供相应的健康生活方式建议， 如多运动、减肥、合理饮食等， 以降低患者发生静脉血栓栓塞症 的风险。
风险评估的要点
充分了解患者病史和体格情况。 根据评估结果制定相应的预防措施。
选择适当的实验室检查方法。 对患者进行必要的健康生活方式指导。
03
骨科大手术患者预防静脉血 栓栓塞症的措施
包括肝素、低分子肝素等 ，可有效降低血凝块形成 的风险。
溶栓药物
如尿激酶、重组组织型纤 维蛋白溶酶原激活剂等， 可溶解已形成的血栓。
其他药物
如血小板抑制剂、抗炎药 物等，可辅助抗凝和溶栓 治疗。
物理治疗
气压式血液循环驱动器
通过充气和放气来模拟肌肉的泵血功能，促进血液循环。
脉冲电磁疗法
通过脉冲电磁场刺激血管扩张，改善血液供应。
的静脉血栓栓塞症。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、CT肺动 脉造影等，有助于明确诊断。
诊断方法
01
02
03
临床表现
静脉血栓栓塞症患者常表 现为下肢肿胀、疼痛、浅 静脉扩张等症状。
影像学检查
通过下肢深静脉超声、 CT静脉成像等影像学检 查，可以发现静脉血栓的 部位和程度。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、 CT肺动脉造影等，有助 于明确诊断。
骨科大手术深静脉血栓防治指南
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30
骨科大手术VTE药物预防措施
• 前提：对有出血风险的患者应权衡预防 下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的 利弊。
• 常用药物： 低分子肝素 利伐沙班 华法林
h
31
常用药物
• 低分子肝素（LMWH）
1980年由Holmen首先报道。 分子量4，000—6，500D 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血
意外事件
冠状动脉疾病
2005年
h
年死亡数 超过
200,000 13,426 40,200 41,800 97,835 459,841
10
VTE流行病学
2005年亚洲 7个国家19个骨科中心407例骨科大手术后发生率调查研究 经静脉造影证实DVT发生率为43．2％(120／278)
1999年 吕厚山
• 包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓 栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位 和不同阶段的两种临床表现形式。
h
4
肺动脉血栓栓塞症（ PTE ）
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动 脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障 碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原 因之一。
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药物预防禁忌
绝对禁忌证：
近期有活动性出血及凝血 障碍；骨筋膜间 室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤； 血小板低于20×10 9／L；肝素诱发血小板减 少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用 华法林。
相对禁忌证：
既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内 损害或肿物；血小板减少至(20～100)×10 9 ／L；类风湿视网膜病患者。
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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（ total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（ total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述（一）静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
（二）深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
（三）肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
（四）骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1 所示。
一项亚洲7 个国家19 个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。
余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。
吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。
陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。
二、静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。
其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。
少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。
危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。
骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2 所示。
三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
（一）基本预防措施：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
推荐与药物预防联合应用。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。
3．Ⅹa 因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。
（1）间接Ⅹa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。
（2）直接Ⅹa 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。
与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
4．维生素K 拮抗剂目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。
其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0～2.5，INR ＞3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。
5.药物预防注意事项（1）由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。
每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。
低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
（3）椎管内血肿少见，但后果严重。
因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
（4）对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。
神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12 小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
6．药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。
（2）相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法：1．手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。
3．利伐沙班10 mg，口服，术后6～10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。
4．术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.0～2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
（二）髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法：1．伤后12 小时内开始手术者（1）术后12～24 小时（硬膜外腔导管拔除后2～4 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后6～24 小时皮下注射。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.0～2.5，勿超过3.0。
2．延迟手术自入院之日开始综合预防。
术前12 小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。
术后预防用药同伤后12 小时内开始手术者。
3.利伐沙班：暂无适应证。
4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
（三）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 小时内，所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。
因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。
与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10 天，可延长至11～35 天。
五、本指南的几点说明1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。
有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。
4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。
出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。
5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。
一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。