{安全管理制度}医疗安全与医院核心制度

外伤、抢救病人直接进入手术室，出手 术室后直接进入ICU或他科治疗，其首次 病程记录、手术记录、抢救记录、抢救 医嘱等均由首诊或手术医师完成。
首诊负责制
病人首先就诊的科室为首诊科 室，接诊医师为首诊医师，须及时 对病人进行必要的检查、作出初步 诊断与处理。
首诊负责制
• 若属危重抢救病人，首诊医师必须 及时抢救病人，同时向上级医师汇报。 坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 • 首诊医师请其它科室会诊必须先经 本科上级医师查看病人并同意。
三级医师查房制度
科主任、主任医师
•科主任、主任医师查房每周１-２次，
•内容：科主任、主任医师查房，要解决疑 难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、 治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、 护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学 工作。
三级医师查房制度
三级医师查房制度
{安全管理制度}医疗安全与医院核心制度
前言
制度就是在人类社会当中， 用来衡量人们行为规范的准则。
医院规章制度不但建立和维 持了医院正常的工作秩序，也 是保证医疗护理质量，提升医 院科学管理，防范医疗差错，
医疗核心制度的内容
• 2005年卫生部在全国范围内开展“医院管 理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核 心制度包括14项制度。
5 病例讨论制度
病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
病例讨论制度
疑难病例讨论
• 危重病例入院3天、普通病例入院5天未 明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难 病例讨论。
• 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主 任）医师主持，有关人员参加，认真进 行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
时，建议值班医务人员及时告病 危且二、
三线医师必须迅速到现场参加抢 救。
• 心率＜40次/分或者＞130次/
三级医师查房制度
副主任 以上医师
三级医师
主治医师
住院医师
三级医师查房制度
住院医师
•住院医师对所管病员每日至少查房二次。 •内容：住院医师查房，要求先重点巡视 重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的 病员，同时巡视一般病员；检查化验报告 单，分析检查结果，提出进一步检查或治 疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必 要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、 护理、生活等方面的意见。
• 深圳市儿童医院当事医生因严重违规被取 消处方权，并被停职，后自动离院。
1 首诊负责制
【例一】男，59岁。因胃癌住 院行胃大部切除术，出院后10 天因上腹部疼痛三次来院找当 时手术医师复诊，后因大量出 血再次住院，次日病情加重。
《首诊负责制度》第四条对患有复杂、疑难 疾病的患者，首诊医师处理若有困难，应请示 上级医师或科主任。
手术安全核查
• 手术医师 麻醉师 手术室 （巡回）护士
• 麻醉实施前 手术开始前 病 人离室前
• 病人身份 手术部位 手术方 式
• 麻醉及手术风险
病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内 召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例， 待病理报告做出后一周进行；
• 由科主任主持，医护和有关人员参加， 必要时请医疗管理部门人员参加；
【例四】女，56岁。因脾大入 院行脾切除术，经止血输血， 无活动出血后回病房，继续输 血、抗休克等。次日凌晨患者 呼吸心跳骤停
《术前讨论制度》中、大型手术、风险大的手 术、探查术，必须由科主任或主任医师主持讨 论。术前讨论内容包括术前准备情况、手术指 征、有无禁忌症…可能出现的意外及防范措施。 必须根据术前讨论制定的手术方案实施手术，
• 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级 医师临场指导下，逐步开展三级手术。
• 高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌 握或主持三级手术。
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
• 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上 级医师临场指导下或根据实际情况可主持新 技术、新项目手术及科研项目手术。
分级护理制度
三级护理
•每班至少巡视3-4次 。每三小时巡视一 次。 •病情依据：
生活完全可以自理的、病情较轻或恢复 期的患者。
特级护理
4
会诊制度
会诊制度
科内会诊
科间会诊
会诊分类
院内会诊
院间会诊
会诊制度
科内会诊
• 由经治医师或主治医师提出，科主任召 集有关医务人员参加。
科间会诊
• 由经治医师提出，应邀医师（主治以上） 一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需 专科会诊的轻病员，可到专科检查。 • 急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内 到达。
分级护理制度
一级护理
•每六十分钟巡视一次 。 •病情依据：
a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧 床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情随时可 能发生变化的患者。
分级护理制度
二级护理
•每两小时巡视一次。 •病情依据：
a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需 卧床休息的患者；
b.慢性病限制活动或生活大部分可以自 理的患者。
存在问题
• 不能按规定及时查房（术后病人）
• 查房记录缺乏对病情的诊断、鉴别诊断的分析， 体现不出上级医师技术水平
• 一级医师从头到尾都是一个人书写各项记录 （没有其他人查房记录）
• 有的虽然有上级医师查房标记但缺乏具体内容， 比如一个术后的病人主治医师查房：病情稳定， 注意观察病情变化。第2天主任查房：病情稳 定，注意严密观察病情变化。
• 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在 病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、 X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不 得放在病床上。
• 注意事项
• ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作 必要准备。
• ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。
• （查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论 其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议 论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗 的不同意见一律不得对外泄漏。）
• 讨论目的：（1）是分析死亡原因，（2） 吸取诊疗过程中的经验与教训；
• 要有完整的讨论记录，由科主任、上级 医师签字确认后纳入病历。
病例讨论
6 危重患者抢救制度
【例四】因“腹痛10小时、孕 35周”急诊入院，诊断酮症酸 中毒后转科，床边B超示宫内 胎儿死亡，36小时后患者出现 呼吸、心跳骤停
• 主任医师查房，住院医师记录不及时缺少对病 史及体征的补充，对诊断的修正、分析、治疗 意见记录不详细。
3 分级护理制度
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
分级护理制度
特级护理
•由监护护士或特护人员专人护理。 •病情依据：
a.病情危重，随时需要进行抢救的患者 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者 c.严重外伤和大面积烧伤的患者 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者
4. 医师应在抢救结束后6小时 内补充完 善相关记录。一切抢救工作 均要做好
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病危通知书
• 目前诊断 • 病情危重情况 • 患方签名 • 患方一份 病历中一份 送医务
科一份 • 注明“以上病情已知情，并向
其他家属转达”
7 手术分级制度
手术分级制度
一、手术分级
• 依据技术难度、复杂程度和风 险度，将手术分为四级。
手术分级制度
二、手术医师分 级
(三)副主任医师
低年资副主任医师：从事副主任医 师岗位工作3年以内。
高年资副主任医师：从事副主任医 师岗位工作3年以上。
(四)主任医师
手术分级制度
三、各级医师手术权限
• 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主 持一级手术。
• 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基 础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二 级手术。
• 抢救结束后6小时内可补记，但应注明
危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患 者，经治医师应及时告知上 级医师，上级医师应及时诊 视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会 诊。
2. 一切急救物品、器材及药品 必须随时处于应急状态，并
危重患者抢救制度
3. 抢救患者时可下达口头医嘱， 要求药 名、剂量、给药途径准确、 清楚。护 士复述执行。
《危重病人抢救制度》抢救工 作应充分尊重患者及家属的知 情同意权和选择权。
存在问题
• 抢救记录缺乏动态记录包括措施不详细 （具体用药、液体不详）
• 记录要求：
• 病情变化 • 抢救起止时间 • 具体动态的抢救措施包括用药计量、方法及
效果 • 参加抢救人员的技术职称及姓名 • 由亲自参加抢救人员书写
会诊制度
院内会诊
• 由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间， 通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要 时医务科要派人参加。
院间会诊
• 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出， 经医务科同意，并与有关单位，确定会诊时间。应 邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。 会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同 病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位， 进行书面会诊，现已能开展远程会诊。
• 首诊负责制度、 三级医师查房制度 • 分级护理制度、 疑难病例讨论制度 • 会诊制度、 危重患者抢救制度 • 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度 • 查对制度、 病历书写规范与管理制度 • 交接班制度、 技术准入制度、 • 手术分级制度、 临床用血审核制度
• 深圳一名１岁零９个月的男童，2007年 ７月４日下午被一根直径约两厘米的金属管 从肛门插入身体。家长从下午３时３０分开 始，到深圳市儿童医院等５家大医院求助， 辗转约８小时后，男童重新被送回深圳市儿 童医院重症监护病房，次日离开人世。
首诊负责制
• 复合伤或涉及多科室的危重病人抢 救，在未明确由哪一科室主管之前，除 首诊科室负责诊治外，所有的有关科室 须执行危重病人抢救制度，协同抢救， 不得推诿，不得擅自离去。各科室分别 进行相应的处理并及时做病历记录。
首诊负责制
• 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分 别请示本科上级医师，直至本科主任。 • 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人 稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技 术条件所限，须由二线医师亲自察看病情， 决定是否可以转院，对需要转院而病情允许 转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管 理部门或总值班)先与接收医院，对病情记录、 途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善 安排。
2 三级医师查房制度
【例二】男，52岁。因*肿瘤、*积 水住院。术后ICU监护，术后第9 天病情突然变化
《三级医师查房管理细则》住 院医师严密监测住院病人病情 变化，及时向上级医师请示， 并采取相应医疗措施，主治医 师参加本组危重病人抢救和会
危险信号
美国医疗机构评审联合委员会编 《应急医
疗团队临床指南》，在如下生命 体征变化
病例讨论制度
术前病例讨论
• 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术 前讨论。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等. • 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相
应讨论。
术前病例讨论
三级医师查房制度
主治医师
•主治医师查房每日一次，查房一般在上午 进行。 •内容：主治医生查房，要求对所管病人分 组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊 断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查 与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员 的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录； 了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意 见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、 转院问题。
一级手术：是指风险较低、过程 简单、技术难度低的普通手术。
二级手术：是指有一定风险、过 程复杂程度一般、有一定技术难 度的手术。
三级手术：是指风险较高、过程
手术分级制度
二、手术医师分 级
(一)住院医师
低年资住院医师：从事住院医师岗 位工作3年以内，或获得临床硕 士学位、并曾从事住院医师岗位 工作2年以内者。
高年资住院医师：从事住院医师岗 位工作3年以上，或获得临床硕 士学位、并曾从事住院医师岗位
手术分级制度
二、手术医师分 级
(二)主治医师
低年资主治医师：从事主治医师岗 位工作3年以内，或获得临床博 士学位、并曾从事主治医师岗位 工作2年以内者。
高年资主治医师：从事主治医师岗 位工作3年以上，或获得临床博 士学位、并曾从事主治医师岗位