以患者为中心的2型糖尿病患者院内血糖管理

已经开始使用胰岛素的患
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
• 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理
• 总结
权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势
2015年AACE 2015年ADA糖 2013年 尿病防治指南 ADA/EASD 联合声明 糖尿病全面管 理指南
2013年中国2
型糖尿病防治 指南
Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47–S51 Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70. 2013中国2型糖尿病指南
住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果
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母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.
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目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状
• 以患者为中心的院内血糖管理
• 住院患者的院内胰岛素治疗方案
AES：美国内分泌学会
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
10.9%
14
12 10 8 6 4 2
＊＊P=0.01
8.0% 7.2%
死亡率（%）
6 4
4.6%
2
0
0
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367
ICU期间
整体住院期间
然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖
约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 内分泌科入院 其他科室入院
59.63% 40.37% *其他科室包括：心 血管科、神经康复 科、呼吸科、肾内 科、急诊、消化科、 中医、血液肿瘤、外 科等
张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.[J]医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.
以往多数指南中，对如何管 理存在高血糖的患者没有强 调如何主动发现高血糖，未 能给出系统完整的管理思路
大多数研究也都是针对重症 患者或心血管疾病、围手术 期等特殊住院人群
了从院外到院内、再从院 内到院外整个过程的管理 路径，即一体化血糖管理
2012年AES发布的《非重症 住院患者高血糖管理指 南》，将所有住院患者纳入 到血糖管理体系中，并提出
当血糖＜5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖＜3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
全院一体化血糖管理的方案的主要内容
多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 对住院患者糖尿病的诊断和识别
“以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案
住院患者的血糖监测 住院患者的血糖控制目标 住院患者高血糖的处理（重点） 住院高血糖患者特殊情况的处理 对患者的支持和教育贯穿始终
专门发布针对院内血糖管理的指南或共识
2012年ENDO 2011年《中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识》 《非急诊住院患者高血糖管理指南》
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379
2012年ENDO发布《非重症住院患者高血糖管理指 南》，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
• 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 6 -8 mmol/L
2. 一般控制
• 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L • 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：810 mmol/L
1. 宽松控制
实现院内血糖理想管理的障碍
1 常因其他疾病入院， 不重视降低血糖；存 在多种并发症；常存 在肝肾功能不全等， 对降糖药物的使用有 所限制 2
住院期间可能会转换科 室，或多科室协调管理 或会诊，血糖监测、药 物应用、医患沟通的连 续性可能会被打破
如何“以 患者为中 心”？
对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案
血糖＞7.8mmol/L HbA1C检测
干预治疗，给予持 续床旁血糖监测
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 –38
入院衔接
住院前已诊断糖尿病
重新评估病情，对原有治疗
入院后新发高血糖
• 应及时调整患者的生活方 式，包括饮食和运动等
• 根据血糖异常的实际情况 选择胰岛素治疗方案
方案进行调整
高血糖的患者住院期间的血
糖控制首选胰岛素，不鼓继 续服用口服降糖药 者，应根据入院时的评估情 况加以调整，以减少低血糖 或高血糖的发生风险
≥11.1mmol/L3
其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4
1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状
• 以患者为中心的院内血糖管理
• 住院患者的院内胰岛素治疗方案
• 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理
• 总结
院内高血糖的分类，及流行趋势
院内高血糖的分类
住院患者中糖尿病患者比例
美国 12-25%1
中国
15.1%2
内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmห้องสมุดไป่ตู้l/L或随机血糖
• 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标
病情分类 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病， 降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖 患者）等不良反应 √ 血糖控制目标 宽松 一般 严格
低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 重症监护单元 （ICU） 外科ICU(SICU)
√
√ √ 或√
内科ICU(MICU)
√
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）
陈平, 等. 住院患者２型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337
合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险
对住院患者糖尿病的诊断和识别
所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测
糖尿病史（+）
糖尿病史（-） 血糖＞7.8mmol/L
糖尿病史（-）
入院前2-3个月未检 测过HbA1C
24-48h毛细 血管血糖监测
因药物或治疗*引发 高血糖，血糖＞ 7.8mmol/L
*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN
HbA1C检测
2型糖尿病患者的比例（%）
14% 12% 10% 11.97% 10.68%
8.42% 7.79% 7.95% 9.09% 8% 6.56% 6.93%7.87% 5.99% 8.12% 8.14% 7.87% 5.36% 6% 6.87% 6.74% 4.55% 5.55% 5.51% 4% 4.60% 2% 0% 年
60%
50% 有糖尿病史
50.0% 35.3%
20.3% 9.9% 8.5% 20.5% 8.2%
无糖尿病史
死亡率 (%)
40% 30% 20%
10%
5.7%
0% ≤7.0 7.1-7.8 7.9-10.0 >10.0
血糖（mmol/L）
N=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P<0.05；**P<0.01
成人住院患者院内高血糖的患病率较高
• 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果
显示:住院高血糖(>10 mmol/ L)的发生率ICU 为32.
2%,非ICU 为32%;
合并高血糖 合并高血糖
无高血糖
无高血糖
32.2%
32%
ICU 住院患者
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.
外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：
强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率
需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
常规治疗组 强化治疗组 P=0.01
12 10 8
11.4% P<0.04
18 16
在ICU中持续住院14天以 上的患者比例（%） 15.7%
ENDO：住院患者的血糖控制目标
推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L
对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以
适当更严格些 对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，＜11.1mmol/L即可
非ICU 住院患者
医院住院患者中高血糖发生率高
• 对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖 进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血 糖的发生率为21%。 院内高血糖内科高发科室分布图
91.00%
38.50%
27.00%
35.00% 27.00% 27.00% 22.00%
皮肤科
内分泌科
眼科
老年病科
神经内科
康复科
心内科
夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.
国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升
• 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者 的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中２型糖尿病患者的比例逐 年升高，由4.55%上升至11.97% 1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例