门诊患者用药咨询登记表
门诊中药用药咨询记录本
解答问题
咨询药师：
姓名 临床诊断
药品及用量
性别 既往病史
年龄 过敏药物
日期 过敏食物
咨询问题
解答问题
咨询药师：
姓名 临床诊断
药品及用量
门诊中药用药咨询记录本
性别 既往病史
年龄 过敏药物
Байду номын сангаас
日期 过敏食物
咨询问题
解答问题
咨询药师：
姓名 临床诊断
药品及用量
性别 既往病史
年龄 过敏药物
日期 过敏食物
咨询问题
解答问题
咨询药师：
姓名 临床诊断
药品及用量
门诊中药用药咨询记录本
性别 既往病史
年龄 过敏药物
日期 过敏食物
咨询问题
用药咨询记录表
性别：
年龄：
联系电话：
咨询项目
□药物名称 □漏服处理 说明书解读 药物质量 意事项
□药物作用 □用药方法 □药物相互作用 □药物规格 □禁忌症
□用药时间 □注意事项 □药食相互作用 □不良反应 □其他
□ □ □注
具体咨询问题
问题解答摘要 受 咨询项目
性别：
□药物名称 □漏服处理 说明书解读 药物质量 意事项
年龄：
联系电话：
□药物作用 □用药方法 □药物相互作用 □药物规格 □禁忌症
□用药时间 □注意事项 □药食相互作用 □不良反应 □其他
□ □ □注
具体咨询问题
问题解答摘要 受咨询人签名：
年月 日
用药咨询记录
咨询人姓名：
药物咨询登记表
药物咨询登记表
日期咨询者处方号/ 咨询涉及问题涉及咨询咨询内容主要所需类别1病历号内容类别2药品回复复杂程度3参考时间
(1-5级) 依据
注1咨询者类别:主要涉及医师、护士、药师、医技人员、患者。
注2涉及问题类别:即干预类型,主要包括药品使用方法、治疗药物选择、药物不良反应、监测指标药物相
互作用、药品的可获得性等。
注3咨询内容复杂程度:可按等级划分,一般的可即时答复的划为1级;需要查阅相关权威参考书可即时答复
的划为2级;需要通过数据库查阅相关原始文献可即时答复的划为3级;需要长时间、查阅大量文献可准确
回复的划为4级;需要长时间、大量阅读文献推断出相关答案回复的划为5级。
药事咨询记录单范文
药事咨询记录单范文
病人信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
（病人表述的主要问题）
病史：
（病人的基本健康状况、体检结果以及其他已诊断的疾病）
药物过敏史：
（是否对特定药物过敏，包括药物名称和过敏反应）
用药史：
（目前正在使用和曾经使用过的药物，包括处方药、非处方药、保健品等）
现病史：
（病人当前的症状、起病时间、症状的严重程度、病情发展情况等）药物治疗情况：
（目前正在接受的药物治疗和剂量，治疗效果，是否有不良反应等）
健康问题评估：
（对病人的身体状况进行评估）
中西药相互作用分析：
（分析使用中的中西药物之间可能产生的相互作用，包括增加或减少药物效果、引起不良反应等）
用药方案调整：
不良反应监测：
（是否需要对病人的治疗过程进行不良反应的监测）
处理意见：
（根据不良反应的情况，提出相应的处理意见，包括暂停用药、更换药物、调整剂量等）
备注：。
临床药师用药咨询记录模板
临床药师用药咨询记录模板
药师姓名：XXX
患者姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
就诊日期：XXX
主诉：
患者主诉XXX，症状XXX天，求药师帮助。
现病史：
患者XXX天前出现XXX症状，具体表现为XXX。
相关症状XXX。
患者未进行任何治疗。
既往史：
患者无明确病史。
家族史：
患者家族无相关疾病史。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查：
体温：XXX摄氏度
脉搏：XXX次/分钟
呼吸：XXX次/分钟
血压：XXX/XXX mmHg
辅助检查：
患者进行了XXX检查，结果如下：
-血常规：XXX
-尿常规：XXX
-血生化：XXX
-影像学检查：XXX（如有）
初步诊断与分析：
根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
该疾病的特点为XXX。
进一步分析为XXX原因导致该疾病。
药物治疗建议：
根据患者的具体情况，建议如下药物治疗方案：
药物名称：XXX
药物剂量：XXX
用法用量：XXX
疗程：XXX
药物说明：
XXXXX
不良反应与注意事项：
XXXXXX
其他治疗建议：
除了药物治疗外，还建议患者注意休息，保持良好的饮食习惯，避免劳累和过度摄入刺激性食物。
建议患者XXX。
复诊计划：
建议患者每周复诊一次/每两周复诊一次/根据需要进行复诊。
签名：XXX
日期：XXX。
药学门诊咨询记录表-乳腺癌
临 全 □心脏瓣膜病 □慢性心功能不全 □糖尿病
□脑血管病 □高脂血症
床 □慢性阻塞性肺疾病 □支气管哮喘 □深静脉血栓 □高尿酸血症 □动脉硬化
诊 □其他
断
过敏史
□有（具体药物、食物） □无
用药依从性
□好
□差
怀孕或计划怀孕 □是（
周） □否
母乳喂养
□是
□否
计划手术
□是（手术名称： 药 骨折事件情况
□有
□无
史 既往病史：
家族史：
免疫治疗接种史：
乳腺癌内分泌治疗史：
正在服用药物：
既往药物不良反应：
对药 物了 解程 度
用药目的 用药方法 用药注意事项 合并用药 不良反应
□清楚 □清楚 □清楚 □清楚 □清楚
□不清楚 □不清楚 □不清楚 □不清楚 □不清楚
病史 简述
咨询 内容
□基因检测个体化治疗
□乳腺癌内分泌治疗
□血药浓度监测
□抗凝管理
□慢病管理
咨询问题：
□其他
治疗 方案
□药物名称与用途 □药物/食物相互作用 药师建议：
用药 指导
□用药方法 □特殊存储要求
□不良反应/用药注意事项 □其他
您认为临床药师对药物的讲解（ A.很详细 B.较详细 C.一般
） D.不详细
患者 满意 度
患者编号： 内容
姓名：
诊疗卡号：
住院号：
性别：□男 □女 年龄： 基
身高：
cm 体重： kg
本 教育的程度：□初中及以下 □高中 □大专 □大学本科 □硕士及以上
信 职业：□在职 □农民 □学生 □退休 □其他 息
联系电话：
家庭住址：
【模板】门诊用药咨询记录表
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