保险代理机构投资人基本情况登记表(法人股东)
保险中介服务集团公司报告事项表(表5)
保险中介服务集团公司报告事项表（表5）
注：1.保险中介集团公司有下列情形之一的，应报送本表格：公司名称或住所变更、公司注册资本变更，5%以上股权结构变更或持有5%以上股权的股东变更，公司章程修改，公司设立、收购、合并、撤销子公司，成员公司发生重大关联交易，集团终止，经营范围的重大变化或者发生的重大战略投资、重大投资损失，其他影响或可能影响保险中介集团公司经营管理、财务状况、风险控制的重大事件或者突发性事件；2.需同时附以下材料：有关决议或者决定、相关证明材料；其中，公司名称或住所变更、公司注册资本变更的，还应报送变更后的企业工商执照复印件；5%以上股权结构变更或持有5%以上股权的股东变更的，还应报送转让协议书；注册资本增加的还应报送注册资本实缴情况的说明及相关证明材料（保险公估集团公司除外）；增加股东的还应报送《保险中介服务集团投资人基本情况登记表》；章程修改的，还应报送修改后的公司章程；集团终止的，应当提供操作流程、原集团内各公司的员工及债权处置方案等；成员公司发生重大关联交易以及其他影响或者可能影响保险中介服务集团公司经营管理、财务状况、风险控制的重大事件或者突发性事件，应附详细书面材料说明情况及处置方案等；3.填写内容须用计算机打印，并加盖印章方为有效；4.涉及许可证记载事项变更的，应当自变更事项发生之日起1个月内领取新保险许可证；5.联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6.应同时在中国保监会指定的信息系统中提交报告，并与纸质材料一致。
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全国性保险代理机构及保险中介集团经营情况检查表格
附表 1-1 ：全国性保险代理机构及保险中介公司经营状况检查表公司名称：负责人：检查人员：检查日期：评估自查自纠（全国性代理公司及保险中介公司填写)控制措施（评估点）健全性（制度名合理性（制度内容有效性（控制措施执存在弊端及整改措施分值称）描述）行状况描述）内控要素结合公司制度，检查对应控制措施是公司拟定的制度中说明制度规定在本质对应评估点存在问题填写说明否已拟定的明确规对应控制措施的具经营过程中如何被执描述，并说明采用了定，列示相关制度体描述行。
哪些整改措施。
名称。
一、法人治理①股东及拟任高管人员真实且吻合监4管要求。
②依照《中华人民共和国公司法》等法律法规及制度要求，成立股东大会、董事 (会)、监事 (会)。
明确股东2（大）会、董事会、监事会、经理层的议事制度和决策程序、权益、义务及其内部控制中的职责。
1、治理结构③全国性保险代理机构、保险中介集－团成立独立董事制 ,以书面形式规定独立董事的任职资格、产生程序、权益443义务，并邀请吻合要求的独立董事。
成立外面监事制度，邀请吻合要求的－外面监事。
④经理层成员相对牢固，经理层成员2变动及时履行相关报备手续。
检查结果（看守部门检查人员填写）健全性评估（ 50% ）有效性评估（50%）控制措施可否被明确评分控制措施可否被有效履行评分可否已对控制措施拟定明确依照制度履行状况进行评分，满评分制度规定。
“是”则得该评分是该评估议论分50% ；若该评小计估议论分 50% ，“否”则0 估点健全性评分为0 ，则有效性分评估也为 0－44 －2、激励拘束机①推行股权激励的机构拟定股权激励2制推行方法，并合规推行股权激励二、风险管理①成立明确的风险管理制度、鉴别并3、重点风险点控制自保件业务、阴阳保单、股权激50鉴别及控制励、制售假保单、推行假招聘等风险。
4、组织架构①拟定组织架构管理手册。
明确组织架构设置，说明部门、岗位职责和报20告关系 ,明确重点岗位、特别岗位、不相容岗位及其控制要求。
投资者基本信息表(机构)
投资者基本信息表（机构）机构名称*机构类型机构证件类型机构证件编号有效期机构资质证明资质证书编号经营范围注册地址办公地址注册资本控股股东或实际控制人法定代表或负责人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址指定授权经办人姓名性别年龄证件类型证件号码职务电子邮箱证件有效期联系方式座机移动电话办公邮编办公地址与该机构关系是否为下列机构符合《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第（一）款所规定的证券公司、期货公司、基金管理公司及其子公司、商业银行、保险公司、信托公司、财务公司；或在中国证券投资基金业协会登记或者备案的证券公司子公司、期货公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所规定的合格境外机构投资者(QFII),人民币合格境外机构投资者(RQFII)；是（）否（）或者第（四）款的规定，最近1年末净资产不低于2000万元，最近1年末金融资产不低于1000万元，具有2年以上证券、基金、期货、黄金、外汇等投资经历。
资产规模*私募基金或者资产管理计划投资者，最近三个月月末资产均超过（含）人民币1000万元是（）否（）是否存在实际控制关系否（），是（）请说明：交易的实际受益人本机构（），其它机构或个人（）请说明：是否有不良诚信记录否（），是（）请说明：本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责任。
机构指定授权经办人签字：年月日经办人签章：募集机构盖章：复核人签章：年月日*注1:“机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适用*注2：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的规定。
保险代理机构投资人基本情况登记表
保险代理机构投资人基本情况登记表
（法人股东）
注：
1.投资保险专业中介机构，出资资金应自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资。
法人股东上一年末（设立时间不满一年的，出资日上一月末）净资产应不为负数。
2.需同时提供以下材料：营业执照复印件；其他背景介绍资料（如经营范围、上年度主营业务开展情况等）；出资来源说明及相关证明材料；法人股东出资前银行账户对账单等能证明其货币资金大于出资额的材料以及加盖公司公章的上年度末（设立时间不满一年的，出资日上一月末）的财务报告复印件；本机构及下属分支机构最近3年未受过法律、行政法规处罚的声明。
若最近3年曾受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；保险监管部门要求的其他证明材料。
3.投资人为境内企业法人的，还需提供投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受反洗钱重大行政处罚的声明；投资人为境外金融机构的，还需提供投资人采取的反洗钱措施以及接受金融机构所在地反洗钱监管的情况、投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。
经营保险公估业务备案
经营保险公估业务备案指南（2017年8月）一、法人机构备案经营保险公估业务的机构，应满足《中国人民共和国资产评估法》及中国保监会规定的条件，并自领取营业执照之日起三十日内向北京保监局提交备案材料（纸质版1份，电子版请扫描成PDF版本并刻成光盘1 份），同时通过中国保监会保险中介监管信息系统-“经营保险公估业务备案”子系统（/web/index_gg.jsp）进行网上申报相关材料。
申请备案的机构应先登录中国保监会网站-保险中介监管信息系统（/web/）——“经营保险公估业务备案”——“备案要求及材料下载”中下载相关文件并学习、掌握相关文件内容。
（一）应满足的条件。
1.单位或者个人有下列情形之一的，不得成为保险公估机构的股东或者合伙人：最近3 年内受到重大行政处罚或者刑罚；因涉嫌重大违法犯罪正接受有关部门调查；最近3 年内因严重失信行为在人民法院、商业银行、工商部门、自律管理组织等单位有不良记录；依据法律、行政法规不能投资企业；中国保监会根据审慎监管原则认定的其他不适合成为保险公估人股东或者合伙人的情形；2.股东或者合伙人出资资金自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资；合伙制的机构合伙人与公司制的机构股东应有三分之二以上是具有三年以上从业经历且最近三年内未受停止从业处罚的评估师。
3.机构应具备日常经营和风险承担所必须的营运资金并实施托管。
4.保险公估机构可以经营下列全部或者部分业务：保险标的承保前和承保后的检验、估价及风险评估；保险标的出险后的查勘、检验、估损理算及出险保险标的残值处理；风险管理咨询和风险评估；中国保监会规定的与保险公估有关的其他业务；5.企业章程或者合伙协议符合有关规定；6.保险公估机构的名称中应当包含“保险公估”字样。
保险公估机构的字号不得与现有的保险专业中介机构相同，与保险专业中介机构具有同一实际控制人的保险公估机构除外；7.保险公估机构任命董事长、执行董事和高级管理人员应当具备下列条件：大学专科以上学历；从事金融保险工作 3 年以上，或者从事资产评估相关工作3年以上，或者从事经济工作5年以上；具有履行职责所需的经营管理能力，熟悉保险法律、行政法规及中国保监会的相关规定；诚实守信，品行良好。
投资者名册(投资者信息汇总表)
投资者名册(投资者信息汇总表)投资者名册（投资者信息汇总表）
该文档记录了公司的投资者信息，包括投资者的姓名、联系方式和投资金额等重要细节。
它旨在提供一个全面的概述，以便公司管理层和股东能够了解投资者的背景和投资情况。
1. 投资者列表
2. 投资者详情
张三
- 姓名：张三
- 联系
- 投资金额：100,000 元
- 投资日期：2022年1月1日
李四
- 姓名：***
- 联系
- 投资金额：200,000 元
- 投资日期：2022年2月1日
王五
- 姓名：***
- 联系
- 投资金额：150,000 元
- 投资日期：2022年3月1日
这些详情旨在给出每个投资者的个人信息，以便公司管理层和股东更好地了解投资者的背景和贡献。
3. 其他信息
投资者名册还可以包括以下附加信息，以便进一步了解投资者：
- 投资人类型（个人/机构）
- 投资期限
- 持股比例
- 投资偏好或限制
以上信息可根据需要进行扩展和调整。
结论
投资者名册是一个重要的管理工具，它帮助公司管理层和股东
了解投资者的背景和投资情况。
通过记录投资者的信息，公司可以
更好地管理投资者关系，并为战略决策提供有价值的参考。
该名册
应定期更新，并与相关方共享，以确保准确性和可靠性。
投资者基本信息表-自然人模版
姓名
性别
出生日期
国籍
实际控制投资者的自然人
交易的实际受益人
职业
□党政机关工作人员 □企事业单位职工 □农民 □个体工商户□注册会计师 □ 律师□学生 □金融机构从业人员 □金融机构高级管理人员 □无业
□其他，
工作单位
职务
学历
□博士 □硕士 □大本 □大专
□中专□高中 □初中及以下
姓名性别出生日期国籍实际控制投资者的自然人交易的实际受益人职业党政机关工作人员企事业单位职工农民个体工商户注册会计师律师学生金融机构从业人员金融机构高级管理人员无业其他工作单位职务学历博士硕士大本大专中专高中初中及以下诚信记录是否有以下来源的不良诚信记录
投资者基本信息表（自然人）
填表日期： 年 月 日 资金账号：
诚信记录
是否有以下来源的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录□其他
□无 □有（请注明）：___________________________________
身份证件类型
身份证件号码
身份证件
有效期限
固定电话
手机号码
联系地址
邮政编码
本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。
申请人签名： 日期： 年月日
经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核签章：
日期：年月日
代理记账机构基本情况表(一)
年度
机构名称
组织ห้องสมุดไป่ตู้式
成立日期
批准文号
代理记账许可证编号
注册资本（出资总额）
机构负责人姓名
主管代理记账业务负责人姓名
股东(合伙人)总数
专职从业人员数量
本年度业务总收入
其中代理记账业务收入
从业人员简历
姓名
会计从业资格证书编号
是否专职人员
（专职/兼职）
人事档案存放单位
代理记账机构基本情况表（二）
代理记账机构基本情况表一年度机构名称组织形式成立日期批准文号代理记账许可证编号注册资本出资总额机构负责人姓名主管代理记账业务负责人姓名股东合伙人总数专职从业人员数量本年度业务总收入其中代理记账业务收入会计从业资格证书编号是否专职人员专职兼职人事档案存放单位代理记账机构基本情况表二办公场所通迅地址邮编联系人电子邮件联系电话传真上一年有无受过何种处罚我机构保证本表所填内容全部真实
办公场所
通迅地址
邮编
联系人
电子邮件
联系电话
传真
上一年有无受过何种处罚
我机构保证本表所填内容全部真实。
代理记账机构负责人签名并盖章：
代理记账机构（盖章）
年月日
保险专业代理机构办事指南概要
保险专业代理机构办事指南目录一、经营保险代理业务许可申请（区域代理变更为全国性代理）-----------------------------------------------2二、法人机构领取许可证之日起20个工作日内需完成的重要事项----------------------------------------------11三、报表报送工作---------------------------------- 14四、每年要完成的重要事项--------------------------- 17 （一）每年3月31日前报送本机构上一年度外部审计报告（二）每年报送续保职业责任保险或续存保证金情况五、分支机构设立及开业报告------------------------- 19六、任命/变更董事长（执行董事）和高级管理人员------- 24七、报告事项--------------------------------------- 31八、申请延续许可证有效期---------------------------36九、动用保证金------------------------------------39十、法人机构解散-----------------------------------42十一、报送文件注意事项（必读）-----------------------47一、经营保险代理业务许可申请（区域代理变更为全国性代理）申请经营保险代理业务的机构，应当参考《保险专业代理机构监管规定》第二章“市场准入”第一节“机构设立”的相关内容，具备相关法定条件，持有符合经营范围的工商营业执照，并向北京保监局提交申请材料（纸质版1份，电子版请刻成光盘1份）：同时通过中国保监会保险中介监管信息系统-“代理经纪机构设立申请”子系统（）进行网上申报相关材料。
（一）申请书可参考如下格式拟写：** 保险代理（或销售）公司关于申请经营保险代理业务的请示北京保监局：为（出资设立保险专业代理公司的原因、背景、动机等），、和（列明股东）出资人民币万元设立保险代理（或销售）有限公司，现已办理完毕工商登记注册手续，特向保险监管部门申请《经营保险代理业务许可证》，待保险监管部门批准后开展相应业务。
专业代理机构行政许可事项服务指南【模板】
专业代理机构行政许可事项服务指南一、适用范围本指南适用于保险专业代理机构经营保险代理业务许可审批、保险专业代理机构（非集团）高级管理人员任职资格核准的申请和办理。
二、事项审查类型（一）中资保险专业代理机构经营保险代理业务许可审批1.项目名称：中资保险专业代理机构经营保险代理业务审批2.办理依据《中华人民共和国保险法》第一百一十九条、《保险专业代理机构监管规定》第五条—第十条、第十二条、第十三条3.受理机构上海银保监局4.决定机构中国银保监会5.审批数量无限制6.办事条件（1）股东、发起人信誉良好，最近3年无重大违法记录，出资应自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资。
（2）注册资本达到《中华人民共和国公司法》和中国银保监会有关规定的最低限额，且为实缴货币资本并实施托管。
（3）公司章程符合有关规定。
（4）董事长、执行董事、高级管理人员符合规定的任职资格条件。
（5）商业模式合理可行，公司治理完善到位，具备健全的组织机构和管理制度。
（6）有与业务规模相适应的固定住所。
（7）有与开展业务相适应的业务、财务等计算机软硬件设施。
（8）保险代理机构的名称中应当包含“保险代理”字样，且字号不得与现有的保险中介机构相同，中国银保监会另有规定除外。
（9）风险测试符合要求。
（10）法律、行政法规和中国银保监会规定的其他条件。
7.有如下情形的，不予批准不符合中资保险专业代理机构设立条件的。
8.申请材料9.办理方式新办：一般程序。
10. 审批时限自材料齐备正式受理申请之日起40个工作日内作出核准或者不予核准的书面决定。
（二）保险专业代理机构（非集团）高级管理人员任职资格核准1.项目名称保险专业代理机构（非集团）高级管理人员任职资格核准2.办理依据《中华人民共和国保险法》第一百二十一条、《保险专业代理机构监管规定》第十七条—第二十一条3.受理机构上海银保监局4.决定机构上海银保监局5.审批数量无限制6.办事条件（1）大学专科以上学历；（2）从事经济工作2 年以上；（3）具有履行职责所需的经营管理能力，熟悉保险法律、行政法规及中国银保监会的相关规定；（4）诚实守信，品行良好。
投资者基本信息表机构格式
投资者基本信息表机构格式
1. 机构名称：[填写机构名称]
2. 法定代表人：[填写法定代表人姓名]
3. 机构类型：[填写机构类型，包括但不限于有限责
任公司、合伙企业等]
4. 注册资本：[填写注册资本额，以人民币为单位]
5. 注册地址：[填写机构注册地址]
6. 经营范围：[填写机构经营范围，包括主要业务领
域和投资方向]
7. 投资偏好：[填写机构对投资项目的偏好，如行业、阶段、地域等]
8. 投资规模：[填写机构现有的投资规模，以人民币为单位]
9. 投资期限：[填写机构一般投资项目的期限，包括长期投资、短期投资等]
10. 投资策略：[填写机构的投资策略，如价值投资、成长投资等]
11. 投资业绩：[填写机构过去几年的投资业绩，包括投资收益率、成功案例等]
12. 投资团队：[填写机构的投资团队，包括团队成员的背景、经验等]
13. 联系人：[填写机构联系人姓名]
14. 联系方式：[填写机构联系人的电话号码和电子邮箱]
15. 其他说明：[填写其他需要特别强调或说明的内容]
注意：以上信息只是基本信息，如有需要，请在表格下方备注栏进行补充或说明。
------------------------------
以上是投资者基本信息表机构格式的内容，如需更多详细信息或有其他要求，请随时告知。
保险中介行政许可及备案实施办法-中国银行保险监督管理委员会令2021年第12号
保险中介行政许可及备案实施办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中国银行保险监督管理委员会令第12号《保险中介行政许可及备案实施办法》已于2019年12月19日经银保监会2019年第13次委务会议审议通过，现予公布，自2022年2月1日起施行。
主席郭树清2021年10月28日保险中介行政许可及备案实施办法第一章总则第一条为规范银保监会及其派出机构实施保险中介市场行政许可和备案行为，明确行政许可和备案事项的条件和程序，保护申请人合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国资产评估法》等法律法规及国务院的有关决定，制定本办法。
第二条银保监会及其派出机构依照本办法规定对保险中介业务和高级管理人员实施行政许可和备案。
派出机构包括银保监局和银保监分局。
银保监分局在银保监会、银保监局授权范围内，依照本办法规定实施行政许可和备案。
第三条本办法所称行政许可事项包括经营保险代理业务许可、经营保险经纪业务许可、保险中介集团（控股）公司经营保险中介业务许可，保险代理机构、保险经纪机构高级管理人员任职资格核准。
本办法所称备案事项包括经营保险公估业务备案。
第四条本办法所称保险专业中介机构包括保险专业代理机构、保险经纪机构、保险公估机构。
本办法所称全国性保险专业代理机构、保险经纪机构、保险公估机构是指经营区域不限于工商注册登记所在地省、自治区、直辖市、计划单列市的相应机构。
本办法所称区域性保险专业代理机构、保险经纪机构、保险公估机构是指经营区域为工商注册登记所在地省、自治区、直辖市、计划单列市的相应机构。
第五条银保监会及其派出机构应依照宏观审慎原则，结合辖区内保险业发展水平等实际情况，按照本办法规定实施保险中介行政许可及备案。
保险兼业代理业务情况表
附表十
保险兼业代理业务情况表
保险公司、保险行业协会（代码）：
备注：
1、“行业类别”项目选择：1、银行
2、邮政
3、铁路
4、航空
5、车商
6、保险公司
7、其他
2、“险种”项目选择：1、企业财产保险2、机动车辆险
3、家财险
4、货运、船舶保险
5、5、能源、核电站保险
6、飞机、飞机责任和航天保险
7、建筑、安装工程险
8、责任、信用、保证和农业保险
9、财产保险公司短期健康保险、意外险10、其他类别财产保险11、非分红人寿保险12、分红人寿保险13、投资连结人寿保险14、万能人寿保险15、意外伤害保险16、健康保险17、补充养老保险18、补充医疗保险19、其他类别人身保险
3、“填报时间”项目，选择填报年、季
4、此表格可以生成查询表。
申保企业基本情况表
企业主营业务或主要产品介绍及市场相对竞争优势：
公司未来发展战略（含新项目）：
反担保措施：
申保企业基本情况表
金额单位：万元
法定代表人
婚否
手机号码
财务负责人
专/兼职
手机号码
成立日期
主营业务开始日期
在册员工人数：___人
实收资本
其中：货币资本：_________；实物资本：_________
股东结构
股东A：
出资额
股东B：
出资额
股东C：
出资额
股东D：
出资额
开户银行
及账号
开户银行
账号
主要管理人员基本情况
无形及递延资产
实收资本
其他资产
未分配利润
资产总计
负债及所有者权益总计
营业收入
管理及营业费用
营业成本
财务费用
实际缴税额
净利润
纳税种类及方式
大
额
应
收
账
款
金额
账龄（月）
预计收回时间
付款公司名称
存
货
名称
规格型号
金额
存放地
备注
主
要
供
应
商
及
销售商
供应商名称
供应产品名称
年供应额
结算方式
销售商名称
销售产品名称
年销售额
法人代表
姓名： 年龄： 性别： 学历：
主要简历：
总经理
姓名： 年龄： 性别： 学历：
主要简历：
财务负责人
姓名： 年龄： 性别： 学历：
主要简历：
关联企业情况：
年
月
资产负债及
投资者基本信息表机构范本
投资者基本信息表机构范本一、机构基本信息1.机构名称：2.机构类型：3.注册地：4.成立日期：5.注册资本：6.所属行业：二、股东情况1.股东名称：2.出资比例：三、法定代表人/负责人信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.身份证号码：5.职务：6.联系方式：四、投资经验1.过去五年内投资的项目：项目名称：投资金额：行业类型：投资时间：投资收益：2.是否曾参与过重大投资交易：若有，请提供相关信息：3.是否在投资过程中产生过重大争议：若有，请提供相关信息：五、人员架构1.高级管理人员数量：总人数：学历要求：工作经验要求：技能要求：2.投资经理数量：总人数：学历要求：工作经验要求：技能要求：3.研究员数量：总人数：学历要求：工作经验要求：技能要求：六、机构背景及业绩1.机构背景介绍：包括机构的发展历程、主要业务范围等内容。
2.近几年业绩情况：营业收入：净利润：资产规模：盈利能力：运营状况：七、机构风控措施1.内部风控制度：简要描述内部风控制度的基本构成和实施情况。
2.投资风险评估：简述机构对投资项目风险的评估方法和流程。
3.应对风险的措施：简要介绍机构对风险的预判和控制措施。
以上为投资者基本信息表机构范本，希望对您有所帮助。
注：请根据实际情况填写并补充相关信息。
*注：请根据实际情况填写并补充相关信息。
*。
保险公司客户基本信息登记表(反洗钱)
保单号/投保单号：
业务类型
□投保 □保全 □理赔
客户身份
□投保人 □被保险人 □受益人 □法定继承人
姓名
性别
国籍
职业
联系方式
地址
身份证件种类
身份证件号码
证件有效期限
签名栏
签名：
日期：年月日
注：“地址”栏填写住所或者工作单位地址，经常居住地与住所地不一致的，以经常居住地作为住所。身份证明须核实原件后留存复印件，并经办人签字备查。
证件有效期限
组织机构代码
税务登记证号码
本次交费金额
交费方式
现金转帐
办理人投保单位盖章：
备注
注：1、本表用于法人、其他组织和个体工商户客户填写。
2、“本次交费金额”栏请注明币种。
3、本单位如无上表中相关信息，请填写“无”
4、各证明须核实原件后留存复印件，并经办人签字备查。
客户身份基本信息登记表（团体）
保单号/投保单号：
业务类型
□投保□保全□理赔
客户身份
□投保人□被保险人□受益人□法定继承人
客户名称
地址
经营范围
证件名称
证件号码
证件有效期限
控股股东/实际控制人信息
姓名
证件类型
证件号码
证件有效期限
法定代表人信息
姓名
证件类型
证件号码
证件有效期限
负责人信息
姓名
证件类型
证件号码
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保险代理机构投资人基本情况登记表
（法人股东）
注：
1.投资保险专业中介机构，出资资金应自有、真实、合法，不得用银行贷款及其他形式的非自有资金投资。
法人股东上一年末（设立时间不满一年的，出资日上一月末）净资产应不为负数。
2.需同时提供以下材料：营业执照复印件；其他背景介绍资料（如经营范围、上年度主营业务开展情况等）；出资来源说明及相关证明材料；法人股东出资前银行账户对账单等能证明其货币资金大于出资额的材料以及加盖公司公章的上年度末（设立时间不满
一年的，出资日上一月末）的财务报告复印件；本机构及下属分支机构最近3年未受过法律、行政法规处罚的声明。
若最近3年曾受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；保险监管部门要求的其他证明材料。
3.投资人为境内企业法人的，还需提供投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受反洗钱重大行政处罚的声明；投资人为境外金融机构的，还需提供投资人采取的反洗钱措施以及接受金融机构所在地反洗钱监管的情况、投资资金来源情况说明以及投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近3年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。