颈部肿块的诊断和鉴别诊断分析

2 、皮样、表皮样囊肿
（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿 块生长缓慢，无自觉症状。 （2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连， 触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。 （4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切 片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊 肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为 表皮样囊肿。
（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎： 须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊 断，并要定期检查，以免误诊。 （3）恶性淋巴瘤: ①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大， 逐渐互相融合成团，不移动。 ②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、 咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫 血、盗汗等症状。 ③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸 酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。
原发癌颈淋巴结转移规律
口 底 磨牙后三角 扁桃体 软 腭 口咽壁 舌 根 声门上癌 下 咽 甲状腺 鼻 咽 声门下癌 Ⅰ、Ⅱ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅵ Ⅱ Va Ⅵ
③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿 瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发 灶。 ④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行 系统有重点的全身检查，B超、CT、核磁 共振都可有选择的应用。
20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发
灶在锁骨上区
五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断
（一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎
（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年 男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多 为单侧受累。 （2）症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在 进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称 之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微 疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时， 亦可发生涎绞痛。
（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿
（1）本病属先天性疾病，故多见于1～10岁 儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌 骨上区为多，一般无自觉症状。 （2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连， 但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。 （3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。 易继发感染，感染后内容物即为脓甲状腺外科

黄
君
华
一、颈部肿块解剖分区
二、 颈各区常见疾病
1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏 下皮样囊肿
颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌 管囊肿
2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃 裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等
肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结 炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血 管瘤等
锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋 巴结）、淋巴结结核
3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿 块。 （2）纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿 块。表面光滑、质地较硬、活动度大、界清， 和周围组织无粘连。 (3 ) 急慢性淋巴结炎
三、 颈部肿块的分类及临床特点
1、 先天性： 多发于青少年，病程常以年计，一般呈 单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。 B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。 常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊 肿、囊性水瘤、血管瘤等。
3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿 的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其 鉴别点如下: （1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿 块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺 囊肿。 （2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺 囊肿的液体较为粘稠。 （3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中 观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。
（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男 性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢， 无自觉症状。 ②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光 试验阳性。 ③穿刺可吸得清亮的淋巴液。
（3）海绵状血管瘤: ①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅， 可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤 颜色正常。 ②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回 复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿 豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。 ③穿刺可吸得可凝固的血液。
2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或 颈内、颈外动脉干。 （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂 音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。 （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B 超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查 更有助于确诊
3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年人多见，表现为圆形 或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘 液变，质地变软。 （2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但 不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。 本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感 觉神经可有压痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝 固。
（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导 管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠 性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条 索状的导管，或可扪及导管内的结石。 （4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可 显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺 损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影 常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支 导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像
2 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时 大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导 管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串 珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加 快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验 性抗结核治疗有效
(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无 被膜、与邻近组织的关系等。 (4) 影像检查：X平片、CT、MRI等。
(5) 切除或切取活检：经多方检查与穿刺针 吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。 搏动性肿块禁忌切检。
附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandalakis ）：
颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤
四、 颈部肿块的诊断
1、病史分析： 年龄、性别、肿块存在的时间，肿块 的发展速度以及肿块有无疼痛 等。
Skandalakis等提出“7”字规律，即7 天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多 为先天性肿块。
2、 检查方法： (1) 理学检查：肿块部位、数目、大小、 形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、 有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血 管杂音。 (2) 穿刺针吸活检：安全、方便、快速、 创伤性小，阳性率可达80%，有较高的诊 断价值。
2、 炎症： （1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程 以天计。
（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块 较小，病程较长，无痛，触之滑动。 （3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融 合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境 界清楚，活动度较好，生长缓慢，B超检查多呈 实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混 合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个， 融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周 或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有： 唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等
③ 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆 形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无 压痛，表面光滑，随吞咽活动。 ④ 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地 坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活动度差。
如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌：
（1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并
（二）颈动脉三角区 1、颈动脉体瘤 （1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块， 生长缓慢，常有数年病史。 （2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动 但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊 时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例 肿块可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大， 角的顶端由锐角变为钝角。 （4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是 CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
3.甲状腺疾病的诊断
甲 状 腺 疾 病
（一 ）甲状腺疾病分类 急性 炎症 亚急性 慢性（桥本病） 毒性甲状腺肿 腺体肿大 单纯性甲状腺肿 良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、 髓样癌、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）
（二）甲状腺常见疾病的理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） ① 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥 漫性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压 痛，表面不光滑，随吞咽活动。 ② 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿 大，边界欠清，质软，无压痛，表面光滑， 随吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不 光滑。
囊内出血。
（3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄
色液体。
（三）甲状腺疾病诊断常用的辅助检查： ① 基础代谢率（ basal metabolic rate ， BMR）： 盖氏公式：BMR=（脉率+脉压）—111， 正常为±10%。 意义：了解甲状腺功能。 ② 甲状腺摄131碘率： 正常：3小时5～25%，24小时20～50%， 高峰出现在24小时。 意义：反映甲状腺的功能状态。
6、颌下腺肿瘤 （1）发病年龄在50岁上下，恶性者年龄 更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行 性增大。病程自数月至20年以上不等，但 恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的 粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一 些。