人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

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关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施办法

关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施办法为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔X〕55号）《财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔X〕242号）和《X省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（X府厅发〔X〕86号）精神，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用和对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，经市政府同意，结合我市实际，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革制定如下实施办法。

一、总体要求（一）目标任务。

X年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励完善按人头、按床日等多种付费方式。

X年底，实行按病种付费的病种不少于100个。

到X年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

（二）基本原则一是总额控制。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，不断提高医保基金使用效率。

二是保障基本。

重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

三是建立机制。

发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。

建立健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制，总额控制下的“结余留用、合理超支分担”的激励机制和将考核结果与年度结余挂钩的风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

人社部发〔2011〕63号关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。

随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。

按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。

要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。

二是建立机制。

要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。

三是加强管理。

要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。

四是因地制宜。

要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。

二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。

各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。

对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。

各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。

国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见

国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2017.06.20•【文号】国办发〔2017〕55号•【施行日期】2017.06.20•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。

一、总体要求（一）指导思想。

全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。

健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则。

一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。

发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。

医疗保险支付方式改革研究三篇

医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。

医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。

它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。

年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。

总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。

如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。

如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。

劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号

劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。

同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。

为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。

现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。

单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。

对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。

人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见

人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.06.29•【文号】人社部发〔2016〕56号•【施行日期】2016.06.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见人社部发〔2016〕56号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：党中央、国务院高度重视深化医药卫生体制改革，党的十八大以来，将深化医改放在党和国家事业全局更加重要的位置，作出了一系列决策部署。

十八届五中全会明确提出，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动（以下简称：三医联动），充分发挥医保在医改中的基础性作用，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，是人力资源社会保障部门的重要职责，是深化医改攻坚阶段的重要配套措施。

人力资源社会保障部门要坚决贯彻中央决策部署，按照四个全面战略布局，牢固树立五大发展理念，围绕大局，解放思想，主动作为。

现就人力资源社会保障部门进一步推动三医联动改革，做好医改有关工作提出以下意见：一、充分认识三医联动的重要意义（一）高度重视三医联动改革。

实行三医联动是深化医改的基本路径，是党中央、国务院对医改进入攻坚阶段提出的新要求，体现了中央对医改发展规律的整体把握，对于破解医改难题，推动医改向纵深发展具有重要意义。

各地要把思想统一到中央决策部署上来，充分认识三医联动的重要意义，积极推动三医联动改革，着眼于全面深化医药卫生体制改革全局、健全全民医保体系和建立更加公平、更可持续的社会保障制度，整体设计，同步实施，协同推进，实现维护人民健康，推动医疗卫生事业进步，促进医药产业发展的共同目标。

（二）准确把握实行三医联动的指导思想。

要深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足解决群众看病就医问题，以医疗服务体系改革为重点，充分发挥医疗、医保、医药职能部门作用，加强协同合作，增强改革的整体性、系统性和协同性。

按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨

按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨伴随着我国医疗费用的逐年上涨以及医改的逐渐深入，对医保付费方式的探索越来越受到重视。

本文主要探讨在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费制度，通过对其必要性、可行性、可能存在的问题、国内外经验及相关配套政策进行分析，旨为在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费提供依据。

标签：社区医疗卫生机构；门诊；按人头付费；支付方式随着社会经济的发展和医疗卫生保障水平的提高，我国的医疗费用在逐年上涨，医疗保险基金支出过快增长的压力也日趋显现。

在医疗费用大幅增长的背景下，门诊费用增长尤为明显，给医保部门带来沉重的负担。

付费制度应当具有能够改善医疗卫生服务的公平性、提高效率、降低医疗费用的作用“J。

目前我国的医疗付费方式仍以按项目付费为主，这是一种后付制，其特点是在医疗机构提供服务后，医保机构按照既定的价格和实际服务数量，向医疗机构支付费用，是一种刺激消费，也是目前我国医疗费用快速增长的主要原因。

人社部于2011年6月发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出要积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付，其特点是医保机构根据与医疗机构预先约定的付费标准向医疗机构付费，旨在控制医疗费用过快增长、提高医疗质量，切实解决看病贵、看病难等问题。

按人头付费是一种预付制，即医保部门在对医疗卫生机构进行评估后，根据所管辖地区的人口结构、发病率和平均费用等宏观统计数据，计算出人均定额标准，同时根据该医疗机构的收支情况，以收定支，确定年度医疗机构总额预付额度，按时间（月/季/年）向医疗机构预先支付医疗费用，采用“按年预付，年终考核，结余奖励，超支分担”的模式。

这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制，其有助于增强医疗卫生机构的费用意识和经济责任，控制过度医疗，开展预防保健，促进医疗卫生机构之间的竞争从注重医疗收入的增长转向注重医疗成本的控制。

在我国大力发展社区卫生服务的背景下，积极探索社区医疗卫生机构门诊按人头付费是控制医疗费用过快增长、改善医疗质量的有效方法。

人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。

实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。

同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。

具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。

有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。

作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。

在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。

四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。

在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。

山东省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》的

20 12-
1 山东人力资源和社会保障
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法规
工作方案 �稳妥组织实施推进付费方式改革，是一项长期的� 复杂的任务，各地要统一思想，提高认识，切实加强领导，精心组织力量，周密组织实施� 为了培育和树立典型，总结改革经验，加强工作指导，省厅选择青岛� 淄博� 济宁作为重点联系城市，搭建上下联动�互相交流的工作平台�重点联系城市要积极探索，先行一步，及时总结工作经验，为全省付费方式改革发挥典型引路作用� 各市人力资源社会保障部门要按照本通知要求，制
鲁人社发 �20 1 1 � 6 5号各市人力资源和社会保障局 � 现将人力资源和社会保障部 �关于普遍开展城镇居遍建立城镇居民门诊统筹制度� 二 �进一步明确门诊统筹制度的基本要求
实施� 付费方式改革涉及到多方利益的调整，政策性强，各方面十分敏感� 各级在改革过程中，要注意维护政策的连续性和稳定性，加强与财政 � 卫生� 物价等部门的协调配合，对改革方案充分酝酿论证，广泛深入听取各方面的意见和建议，凝聚共识，做好宣传工作，防止引起震动，影响参保人员看病就医�改革中遇有重大问题要及时向省厅报告� 二�一一年八月一日转发人力资源和社会保障部 �关于进一步推进医疗
定推动付费方式改革的工作方案， � 明确改革目标� 改革思保险付费方式改革的意见� 已刊登在本刊 2 0 11年第七期路以及推进步骤，于1 0 月底前报送省厅备案，并尽快组织上，此处略） �
山东省人力资源和社会保障厅转发人力资源和社会保障部�关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见� 的通知

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发【2012】70号

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见时间：2013-01-07 09:32:43关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发〔2012〕70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发[2012]70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。

徐州市人力资源和社会保障局关于进一步推进医疗和生育保险市级统筹的通知-徐人社发[2013]259号

徐州市人力资源和社会保障局关于进一步推进医疗和生育保险市级统筹的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 徐州市人力资源和社会保障局关于进一步推进医疗和生育保险市级统筹的通知（徐人社发〔2013〕259号）各县（市）、铜山区人力资源和社会保障局：《市政府办公室关于转发市人力资源和社会保障局市财政局徐州市医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知》（徐政办发〔2011〕207号）下发以来，全市各统筹地区按照文件精神，积极推进城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和生育保险市级统筹工作，市级风险调剂基金按时足额提取，基金保障能力和抗风险能力进一步增强。

为更好地发挥社会保险大数法则效应，降低基金风险，提升保障水平，现就进一步推进医疗和生育保险市级统筹的有关事项通知如下：一、明确市级统筹的总体要求和目标任务实行医疗和生育保险市级统筹，是增强医疗和生育保险保障能力的有效途径，也是国家新医改的一项重要工作。

各统筹区要将提高统筹层次作为完善医疗和生育保险制度的一项重要内容，加大工作力度，积极争取政府支持，2013年12月底前全面落实市级统筹各项任务。

二、统一职工医保基本政策和待遇标准（一）缴费基数：参保单位应当以国家规定的本单位上年度职工工资总额作为缴费基数，参保职工个人以国家规定的本人上年度工资收入作为缴费基数。

职工医保缴费基数的上下限以及灵活就业人员缴费基数，由市人力资源和社会保障部门每年根据省级有关部门发布的社会保险有关基数进行调整。

（二）缴费比例：各统筹区缴费比例统一为：单位缴纳缴费基数的9%，个人缴纳缴费基数的2%。

陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知-陕人社函〔2018〕323号

陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------陕西省人力资源和社会保障厅关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的通知陕人社函〔2018〕323号各市（区）人力资源和社会保障局：为认真贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2018〕85号，以下简称《实施方案》）精神，加快推进基本医疗保险支付方式改革，结合我省实际，现提出如下意见。

一、充分认识深化支付方式改革的重要性医保支付方式改革是贯彻落实十九大关于加强社会保障体系建设的重要举措，已列为今年省委省政府重点改革任务之一。

进一步深化支付方式改革，发挥医保第三方优势，是确保基金安全运行和制度可持续发展的重要保障。

《实施方案》印发后，各市认真落实,积极推进，但进度不一。

各市要提高政治站位，充分认识深化支付方式改革的重要性,按照“兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，全面贯彻落实《实施方案》精神，切实做好我省医保支付方式改革工作，更好的保障参保人员基本医疗权益，增进民生福祉。

二、推进支付方式改革重点工作（一）建立和完善医保付费总额控制各市要以基金预算管理为基础，建立和完善总额控制办法，逐步将总额控制范围从住院费用扩展到门诊费用。

要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在对当年统筹基金进行预算的基础上，综合考虑区域医疗资源、医疗成本、有效服务量等因素，合理确定当地年度总额控制指标。

通过与区域内医疗机构集中式组团、按医疗机构级别类型组团、医联体整体组团谈判协商，合理确定区域内各定点医疗机构具体总额控制指标。

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号

关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见人社部发〔2024〕63号根据关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），该政策旨在完善医疗保险制度，提高医疗保障水平和公平性。

下面是我对该意见的一些建议和看法。

首先，推行按人头支付和按病种付费相结合的方式。

按人头支付可以减轻医院的经济负担，但也容易导致过度治疗，增加医保基金的压力。

因此，应该结合按病种付费，根据不同的疾病进行定价，确保医保基金的合理使用。

同时，要加强对医疗机构的监管，确保医疗服务的质量和效率。

其次，建立健全医疗保险支付机制。

应该根据医保基金的实际情况，确定医保支付的比例和金额。

对于大病和高额费用，可以适当提高医保的支付比例，减轻患者的负担。

同时，要积极引入商业保险机构，发挥其在医保支付中的作用，提供多样化的保险产品，满足不同人群的需求。

第三，加强医保基金的监管和管理。

应该建立健全医保基金的核算和审计制度，确保医保资金的安全和有效使用。

要加强对医保基金的风险管理，防范医保基金的滥用和浪费。

此外，还应建立医保基金的长期收支平衡机制，确保医疗保险制度的可持续发展。

第四，加大对医保参保人员的宣传和教育力度。

应该加强对社会公众的医疗保险政策宣传，提高人们对医保制度的认知和理解。

同时，还要加强医疗保险知识的普及，帮助人们更好地理解医疗保险的权益和义务，提高大家对医疗保险的参与意识。

最后，要加强跨部门协作，推动医保的顺利进行。

医保涉及多个部门和机构的协调合作，需要建立健全协调机制，明确各方责任和职责。

各相关部门要加强信息共享和沟通，形成合力，推动医保取得实质性进展。

综上所述，关于进一步推进医疗保险付费方式的意见（人社部发〔2024〕63号），提出了一系列重要的政策措施，旨在完善医疗保险制度。

我们应该认真贯彻落实这些政策，加大力度，提高医疗保障水平和公平性，为人民群众提供更好的医疗保障。

新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理

新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理郑大喜【摘要】医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,关系到医疗服务体系绩效.通过改变付费方式来规范医疗保险基金使用,控制医疗费用不合理增长,是新医改面临的重要问题.医院应适应医保支付方式改革,加强成本控制,建立信息披露制度,防范费用结算风险.【期刊名称】《现代医院管理》【年(卷),期】2013(011)001【总页数】3页(P83-85)【关键词】会计制度;医疗保险;支付方式;成本核算;信息披露【作者】郑大喜【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院,武汉市430030【正文语种】中文【中图分类】R197医疗保险制度具有平衡医、患、保三方利益的作用，通过医疗保险方对医疗机构的保险政策，诸如费用结算方式，可以有效影响医疗机构的行为，使之在控制总费用的前提下保证医疗服务公平和质量。

新医改方案强调，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，兼顾供方和需方;强化医疗保障对医疗服务的监控作用，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式改革。

医改三年来，城乡居民参保人数已达12.95亿，覆盖全国95%左右的人口。

医疗保险机构主要根据付费方式的不同来实施费用监督，包括对医院医疗费用总量控制监督和医生治疗个案费用监督。

按照医保制度管理规定，病人住院期间只需支付个人自付的部分费用，医保支付部分则由医疗机构与医保部门结算。

但随着支付制度的改革，医院的垫付款并不是全额收回，因而医疗收入的计算也必须随之调整。

新《医院会计制度》（财会［2010］27号）将“结算差额”作为“医疗收入”核算的一项重要内容。

笔者拟就新《医院会计制度》下的医疗保险费用结算与管理进行初步探讨。

随着全民医保体系架构的基本形成和医保后付制的范围逐渐扩大，医疗机构应收各地医保部门的医疗欠款也越来越大，而当医疗机构与这些单位结算医疗费用时，部分医疗款也会因各种原因遭受拒付，应收与实收的差额处理问题需要解决。

人社部发〔2015〕11号《人力资源社会保障部财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》

人力资源社会保障部财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知人社部发〔2015〕11号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局），新疆生产建设兵团人力资源社会保障局、财务局：为落实中央经济工作会议精神，完成“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的有关任务，现就做好2015年城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作通知如下：一、完善筹资和待遇调整机制（一）建立稳定可持续的筹资机制。

2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，达到人均380元。

其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助,对东部地区各省份分别按一定比例给予补助。

地方各级财政部门要按照要求足额安排地方财政补助资金，并及时拨付到位。

同时，平衡政府与个人的责任，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重，建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。

2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。

地方各级人社部门要做好个人缴费征缴工作，宣传个人缴费义务，落实个人缴费责任，切实拓宽筹资渠道，改善筹资结构。

（二）完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。

实施全民参保登记计划，实现应保尽保，减少重复参保。

完成“十二五”医改规划的任务目标，落实基本医保和大病保险待遇政策，实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。

同时，避免泛福利化倾向，防止待遇攀比对费用分担机制造成冲击。

积极支持建立分级诊疗制度，完善不同级别医疗机构的医保差别支付政策。

继续做好居民医保门诊统筹工作，不断完善居民医保门诊统筹保障机制。

二、完善居民医保制度，强化管理服务（三）全面推进大病保险制度。

2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员。

以医疗费用控制为导向的社会医疗保险法人化经办机制构建

以医疗费用控制为导向的社会医疗保险法人化经办机制构建赵云【摘要】控制医疗费用是社会医疗保险经办机构的主要职能,欲充分发挥此功能,必先增强其控制医疗费用的能力和动力.增强社会医疗保险经办机构控费能力的主要途径是政府对社会医疗保险经办机构“放权”,即政府给社会医疗保险经办机构下放“超支自负和结余归己”的奖惩权以及政府对社会医疗保险经办机构“让利”,即政府让社会医疗保险经办机构享受医保收支结余的分配权.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2016(029)002【总页数】4页(P13-16)【关键词】医疗保险;经办机制;医疗费用;放权让利【作者】赵云【作者单位】右江民族医学院,国家民委医学人文社会科学重点研究基地卫生事业管理研究所,百色,533000【正文语种】中文【中图分类】R19-0AbstractControlling medical expenses is the main function of social medical insuran ce agencies. To let the society medical insurance agencies assume the func tions of controlling medical expenses, we must firstly strengthen its powerand ability of controlling medical expenses. The main way to enhance abilit y of controlling medical expenses is the government delegate powers to p ublic medical insurance agencies, especially rewards and punishment powe r of "surplus retained and overrun conceited"; the main way to strengthen the dynamic to control medical expenses is the government delegate bene fice of the social medical insurance agencies, namely giving them the distri bution rights of medical benefits fund balance.Key WordsMedical Insurance; Medical Expenses; Handling Mechanism; Decentralizati on and Interest Concessions要让医疗保险经办机构承担控制医疗费用的职能，仅靠参保选择机制和经办竞争机制是不够的。