临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。

科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣5分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）②自查不到位③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改4、制定并实施全员质量培训计划①缺全员质量安全和业务培训②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣10分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对原则和制度内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣3分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程序、告知内容不全面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。

有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位①缺科室急危重症患者应急处理预案②科室人员对应急处理预案不熟悉③科室人员不能熟练操作相关抢救设备④对急危重症患者未按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通五、医疗质量控制（30）1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容①诊断不合理，依据不充分②缺鉴别诊断内容一条缺陷扣3分2、诊疗方案的正确性制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在病历中①无诊疗计划或不适宜②未经讨论或适时评价、调整3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。

有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。

抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。

严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。

①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持②发生药物过敏无记载③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录④同类药物重复应用⑤应用与本病诊治无关的药物⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历⑨患者首次使用麻醉药品时，未签署《知情同意书》并留存相关证件复印件六、医疗核心制度（30）13项核心制度知晓率达到100％抽查考核不合格一条缺陷扣2分1、认真执行三级查房制度①查房次数不足②上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用2、严格落实首诊负责制度①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师项目基本要求缺陷内容扣分标准得分六、医疗核心制3、认真执行死亡病例讨论制度①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限（患者死亡1周内）③病历中缺讨论记录④死亡病例讨论记录不规范一条缺陷扣34、疑难危重病例讨论制度①对疑难危重病例未进行讨论，无记录②疑难、危重病例讨论记录不规范度（30）5、会诊制度①会诊医师不具备会诊资格②会诊不及时分6、值班与交接班制度①危重患者未进行书面及床头交接班②交接班本存在漏交或漏接情况七、围术期管理制度（40）1、术前讨论制度①大中型手术未进行术前讨论，无记录②术前讨论不规范③患者术前准备不充分或必查项目未做④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求一条缺陷扣2分2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师超越权限签发手术通知单3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。

对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答①非规定人员与患方进行术前谈话及签字②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③手术知情同意书无上级医师签名4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。

凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断①科室未遵守手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位③出现不应该发生的并发症6、落实病房与手术室之间检查与交接①运送患者时未进行确认制度②患者交接时无记录及签字存在的问题共项扣分总分：检查人员签名：检查日期：。