临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

项目基本要求缺陷内容扣分

标准

得分

一、

质

量

管

理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改

进方案合理。科主任负责质量管理与持

续改进工作，落实“方案”内容要求，

建立科室质量管理小组及工作制度，体

现全面质量管理与持续改进

①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理

重点，对质量改进缺乏计划性

②缺科室质量管理小组及制度

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活

动一

条

缺

陷

扣

5

分2、科室质量管理小组按此标准进行自

查，每月至少一次

①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）

②自查不到位

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现

无改进

3、每月召开1次科室质量与安全

例会，内容要体现全面、全过程质量管

理，有记录

①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录

②缺改进工作措施及督办记录

③未体现全面、全过程质量管理

④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改

4、制定并实施全员质量培训计划

①缺全员质量安全和业务培训

②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉

二、

医

疗

规

范（30）

1、能熟练运用“临床技术操作规范”

及“医疗护理操作常规”指导临床工作

未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”

一

条

缺

陷

扣

10

分

2、以《抗菌药物临床应用指导原则》

及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗

菌药物预防性应用的基本原则》为指南，

合理使用抗生素，有督查记录及处理措

施

①医师对原则和制度内容不了解

②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

三、

输

血

质

量

安

全

管

理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构

临床用血管理办法》，医院有临床用血

管理规范，并落实到位

①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法

规

②未落实临床用血管理规范

一

条

缺

陷

扣

3

分

2、以卫生部《临床输血技术规范》

为指南，认真执行临床用血审核制度，

严格掌握输血适应症，科学、合理用血，

全血和成分输血适应证合格率≥

90％，有督查记录及处理措施；履行

患者签署输血知情同意书的各项告知程

序，做到充分告知，尊重患者权益

①医师对《规范》内容不了解

②未落实临床用血审核制度

③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施

④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证

⑤未落实告知程序、告知内容不全面

⑥输血前相关实验室检查不到位

⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％

3、制定并认真落实发生输血反应的应

急预案，确保输血安全，严格执行临床

发生输血不良反应与输血感染的报告处

理规范及再核对流程，有处理记录及整

改措施

①未落实输血反应应急预案

②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报

③无处理记录或相关资料

四、

医

疗

安

全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故

处理条例》等12部卫生法律法规内容

要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与

处理预案》，遵守“医疗差错及事故报

告处理制度”，建立医疗差错及事故登

记本，对发生的医疗差错事故要立即报

告医务科，并及时登记、认真讨论、要

有医疗法律、法规、规章学习、培训记

录

①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程

序

②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”

③未建立医疗差错及事故登记本

④未登记、讨论发生的差错事故

⑤无医疗法律法规学习、培训记录

一

条

缺

陷

扣

2.5

分

2、对医疗活动中发生的异常医疗

信息要及时请示报告，增强工作的危机

感和机敏性

异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

项目基本要求缺陷内容扣分

标准

得分

四、

医

疗

安

全（30）

3、认真执行《邯钢医院急危重症患者

救治处理流程》，加强对危重患者的管理及

观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置

的危重患者应及时上报

①未认真执行《流程》的有关规定

②危重患者未及时组织全科讨论

③科室对危重患者难以处置时未及时上报

一

条

缺

陷

扣

3

分

4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动

中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程

序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分

尊重患者权益

①对告知内容不了解

②未落实告知程序

③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，

病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予

以记录（告知事项）

5、处理急危重症患者的应急反应能力

制定“科室急危重症患者应急处理预案”，

对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、

反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”

并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事

件时相关人员能确保按时到位

①缺科室急危重症患者应急处理预案

②科室人员对应急处理预案不熟悉

③科室人员不能熟练操作相关抢救设备

④对急危重症患者未按时、按规定程序处理

⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工

具不畅通

五、

医

疗

质

量

控

制（30）

1、诊断与鉴别诊断诊断合理，

依据充分；有鉴别诊断内容

①诊断不合理，依据不充分

②缺鉴别诊断内容

一

条

缺

陷

扣

3

分

2、诊疗方案的正确性制定诊疗计

划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，

诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在

病历中

①无诊疗计划或不适宜

②未经讨论或适时评价、调整

3、检查与处理的适宜性（适应证、检查

时机、适宜的间隔、是否有针对性等）

医技科室检查项目（CT、MRI、彩

超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入

治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治

要适宜

①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情

不相关

②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）

项目缺乏适宜性

③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根

据检查结果对诊疗方案进行变更与调整