儿科病史采集及体格检查
儿科病史采集和体格检查(共23张)
病 程 记 录（一）
个体化: 应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记
录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊； 哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经
系统检查。 不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查； ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断； ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族 籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性 联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺
个人史
儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科病史采集和体格检查共154页文档
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术
儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
儿科病史采集和体格检查
儿科病史采集和体格检查一、病史采集和记录史采集内容包括：1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。
新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。
儿科病史采集和体格检查
11．神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反
应灵敏度、动作语言能力、有 无异常行为等。 (2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反
射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生 儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反 射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳 性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
1.3 注意排除各种人为因素
包括医患两方面原因。一是对病情言 过其实，主次不分的家长，他们认为 说的多，说的重，医生就会重视孩子， 用好药，用足药；二是不会说或者不 敢说的家长，尤其是乡村来的家长， 他们让医生看孩子怎么了，说的与病 情一致就是好医生，反之则不然。
对于前一种提供的病史，我们不能完 全否认。对于后者我们不能主观判断 可能是什么，要给家长讲清楚问病史 的目的，取得家长理解、配合后再继 续问，认真听或补充提问，如呕吐方 式、呕吐物颜色、量；大便颜色及伴 随症状；尿量、尿次等。要尊重事实， 使诊断从事实中产生，又在事实中验 证。
3．皮肤和皮下组织 应在自然光线下仔细观 察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、 紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素 沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮 下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性 质。
4．淋巴结 包括淋巴结的大小、数目、活 动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、 耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查， 正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄 豆大小的淋巴结，活动，无压痛。
2．一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、 体重、头围、胸围等。
(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法： ①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量
儿科病史采集和体格检查
儿科问诊1、问诊的方法•问诊前的过渡性交谈。
•问诊一般由主诉开始：采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问•注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序•问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。
•避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。
•注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。
注意保护患者隐私。
•医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问•结束语以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等）•在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。
2、问诊的内容（注意标点）①一般项目：姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄。
（如生日为2005年9月23日，年龄？）1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×）②主诉：1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。
主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。
一般不超过20个字。
2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
【举例】⏹2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次发热5天，咳嗽3天⏹—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常发热5天，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。
3天前出现咳嗽。
反复发热1月，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。
3天前出现咳嗽咳嗽3天a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”③现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月前，5天前）1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。
儿科病史和体格检查PPT课件
02
体格检查基础
体格检查的定义和目的
定义
体格检查是对患者进行全面的身体检查，包括观察患者的一 般状态、生命体征、皮肤、淋巴结、头颈、胸腹部、四肢、 神经系统等，以及进行必要的实验室检查和影像学检查。
目的
体格检查的目的是获取患者全面的生理和病理信息，为诊断 和治疗提供依据，同时也可以发现潜在的健康问题，预防疾 病的发生。
注意缺陷多动障碍
智力发育迟缓，伴有语言、运动、社交等 方面的障碍。
注意力不集中，活动过度，冲动任性，情 绪不稳定等。
感染性疾病
水痘
皮肤上出现水疱，伴发热和轻微不适。
传染性单核细胞增多症
发热、咽峡炎、淋巴结肿大和肝脾肿大等。
手足口病
口腔黏膜出现散在疱疹或溃疡，手掌、足底 出现斑丘疹和疱疹。
川崎病
持续发热，球结合膜充血、手足硬性水肿和 掌跖红斑等。
04
病例分析与实践
病例选择与介绍
病例选择
选择具有代表性的儿科病例，如 常见病、多发病、罕见病等，以 便于学生了解不同疾病的特点和 诊断方法。
病例介绍
详细介绍病例的基本情况，包括 患儿年龄、性别、就诊原因、病 程等，为学生提供全面的背景信 息。
病史和体格检查的分析与解读
病史分析
引导学生根据患儿的病史，分析可能 的病因、病理生理过程以及疾病的发 展趋势，培养学生的逻辑推理能力。
腹痛等症状。
黄疸、食欲不振、体重 不增等。
肠套叠
突然发作的剧烈腹痛、 血便和腹部肿块。
先天性巨结肠
胎便排出延迟，顽固性 便秘和腹胀。
神经系统疾病
癫痫
反复发作的抽搐，伴或不伴意识丧失。
脑性瘫痪
出生前至出生后1个月内因各种原因所致的 非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢 性运动障碍及姿势异常。
儿科病史收集和体格检查PPT课件
-
12
体格检查
•注意检查技巧：表情、动作、保暖、自 尊心等； •注意急危重症患儿的体检顺序：先主要 体征后全面，或边抢救边检查； •防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊 器、洗手等。
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13
一般测量
包括体重、身长、头围、胸围以及体 温、呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、
肛表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。
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16
胸廓
注意胸廓形态有无异常， 如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串 珠肋、肋缘外翻等以及心肺征 象。
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17
肺部
注意观察呼吸的频率、深度、节 律及有无呼吸困难及三凹征；
触诊注意双侧语颤有无增强、减弱 及摩擦感；
叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、 湿性罗音及摩擦音。
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18
心脏
-
8
* 个人史：包括出生史、喂养史、生 长发育史，询问时根据不同年龄和不 同疾病各有侧重。 * 既往史：以往疾病史、过敏史、预 防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏 性或急慢性传染病。
-
9
望、闻、切诊
* 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
血压的测量：收缩压(mmHg)＝80 十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。
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14
* 一般外表： 营养状况、病容、表 情、体位、哭闹、发热及发绀等
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素 沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮 下有无结节及水肿等。
-
15
* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
儿科病史和体格检查
现病史 主要症状的发生、发展及伴随症状 有鉴别意义的相关的重要阴性症状 病后一般情况 病后检查和治疗 询问近期有否传染病接触史
过去史 咳嗽咳痰史、哮喘史、腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、高热抽搐史、出血史、过敏 史、传染病史、手术外伤史、其他
个人史 出生史 胎产次 出生体重 难产史 喂养史 母乳 混合 人工 生长发育史 正常 不正常 预防接种史 卡介苗 其他
皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其他器官 颈部 胸部 肺脏 心脏 血管 腹部 外生殖器 直肠、肛门 四肢、脊柱 神经系统
儿科专科情况
哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他 辅助检查 初步诊断
检查医师
儿科病史特点
询问时注意点 病情由家长或抚育人代诉。 起病时间应认真详细回顾，婴幼儿不会诉述自 觉症状而以特殊行为表示。 年长儿童可自诉。 耐心询问，取得家长和孩子信任。 追问和引导，不轻易打断。 危重病边询问边检查抢救。
询问内容
一般项目 姓名、性别、年龄（岁、月、日、时） 民族、父母、供史者、病史可靠度、住 址等
家族史 家中类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状 况 结核史 出血史 其他 传染病接触史 Nhomakorabea 体格检查
体格检查注意点 取得家长与患儿的信任和合作 检查时体位不强求一律 检查顺序灵活掌握 检查时注意保护患儿 危重患儿边检查边抢救
检查内容
一般状况 意识 脉搏 呼吸 血压 体温 体位 病容 体重 身高 合作 特殊病人需加测相关检查
儿科病史采集及体格检查
出牙
4~10月萌出（>12月未萌出为异常） 最迟2.5岁前出齐 <2岁：乳牙数目=月龄-（4~6）
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
炎、结核等。 输血及血制品史，如白蛋白，丙球 食物、药物过敏史。
5.个人史
母妊娠史：有无疾病史、服药及X线接触史； 生产史：G? P? 出生体重、足月否、接生方式，生于
医院？家中？、产伤、窒息史。新生儿更重要。 喂养史：母乳或人工喂养、添加辅食、断奶时间、
偏食挑食。 生长发育史：运动、语言发育如抬头、笑、坐、走
健康状况，有无类似疾病，死亡应写死因。
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
胸围
出生： 32cm
1岁：=头围
儿科病史收集和体格检查详解
3.必要时会诊
第三十一页，共三十五页。
5.儿科病案特点
1.既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容
〔1〕母亲妊娠史
〔2〕胎产史
〔3〕出生后情况
〔4〕喂养史 〔5〕生长发育史
〔6〕预防接种史 3.体格检查
第三十二页，共三十五页。
作业
两人一组，互问病史，互相体检， 书写一份完整的住院病案。
腹鸣及各种气味。
*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、 湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、 浮肿等。
第十页，共三十五页。
望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)， 舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、 形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、 前后二阴及排泄物。
第三十五页，共三十五页。
腹部、脊柱及四肢
除一般内科要求的工程外，新生 儿还应检查脐部，观察有无出血、炎 症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。 表情、肝脏、脾脏。
注意有无畸形及躯干、四肢比例失调， 有无佝偻病的体征。
第二十页，共三十五页。
肛门及外生殖器、神经系统：
有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有 无分泌物，有无畸形及疝等。
第二十八页，共三十五页。
其他局部的病历
首次病程记录 病程记录
会诊记录
抢救记录 出院记录
体温单
医嘱单
化验单 首页
第二十九页，共三十五页。
4.门诊病案书写
一、初诊记录பைடு நூலகம் 1.一般工程 2.主诉
3.病史
4.体格检查 5.实验室检查
6.诊断
7.处理
第三十页，共三十五页。
儿科病史采集和体格检查讲义
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
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一、 小儿病史一般由家人代诉
二、 一般项目 姓名 年龄 性别 家长姓名
地址 病史陈述者 可靠程度 入院日期
儿科病史特点
三、主诉 1．患儿就诊的最主要症状、原因及时间 2．数个主诉，按重点先后排列 3．不超过15个字 4．能反映出第一诊断
儿科病史特点
四、现病史 1．主要症状：先后描写 2．次要症状或伴随症状 3．与鉴别有关的阴性症状 4．诊疗经过 5．病后一般情况
5—12岁 左乳上或乳线内0.5~1cm 接近右胸骨线
〉12岁 左乳线内0.5~1cm
右胸骨线
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
５．小儿心率快 受干扰大 心尖区第一音＝第二音 Ｐ２>Ａ２ 杂音听诊部位（胸骨左缘）
体格检查注意点及特点：
八、 肝脾 婴儿肝脏可在肋下１～２cm ６～７岁后不再触及
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄
新生儿 《1岁 2-3岁 4—7岁 8—14岁
呼吸
40—45 30—40 25—30 20—110—130 100—120 80—100 70—90
1：3 1：3—4 1：3—4 1：4 1：4
体格检查注意点及特点：
五、 一般测量 体重、身高（长）、头围、前囟、 腹部皮下脂肪、坐高、上下部量
体格检查注意点及特点：
六、 查体顺序 先查：心肺、R、P、BP、肝脾 再查：皮肤、淋巴结、骨骼、神 经系统 后查：口腔、咽喉
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点 1． 胸壁薄：轻叩、直接叩 2． 呼吸、心率：随年龄而变化MPG 3． BP公式： 收缩压：年龄X2+80 舒张压：收缩压的2/3
儿科病史特点
五、个人史 出生史
包括
喂养史 发育史
儿科病史特点
六、既往史
包括
以往疾病 预防接种史
七、家族史
体格检查注意点及特点：
一、争取小儿合作 二、查体体位可随意 三、注意保护性医疗
体格检查注意点及特点：
四、询问病史与治疗安排 一般病人： 先问后治疗 重病人： 重点问，重点查， 先治疗，再补充 危重病人： 边问边查边抢救
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
１．新生儿特殊神经反射： 觅食反射 握持反射 拥抱反射 吸吮反射
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
２． 阳性体征 头几个月肌紧张：克氏征（＋） 布氏征（＋） ２岁内双侧巴氏征（＋）
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
３．某些生理反射引不出 腹壁反射（－）
新生儿
提睾反射（－）
书写病历顺序
１． 一般项目 ２． 主诉 ３． 现病史 ４． 个人史 ５． 既往史（不写系统回顾） ６． 家族史
书写病历顺序
７． 查体（与成人相同，按顺序写） ８． 辅查 ９． 摘要 10．诊断 11．诊断依据 12．诊疗计划 13．签名
新生儿病历
１． 主诉 ２．现病史
出生史 生后一般情况 此次发病情况 ３． 预防接种史 ４． 家族史：重点母孕期情况 ５． 查体：加上特殊的神经反射
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点 4． 心界 ３岁以下只叩左右界MPG a.心左界于左侧第四肋间 乳头线外（内）cm b.右心界接近右胸骨线或胸骨旁线 ３岁以上按内科叩诊
体格检查注意点及特点：
各年龄小儿心界
年龄
左界
右界
〈1岁
左乳线外1~2cm
沿右胸骨旁线
2—5岁
左乳线外1cm
右胸骨旁线与右胸骨线之间