最新急性冠脉综合征的诊断和治疗

非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征
▪ 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高；
▪ 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或 原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速， 以及新出现二尖瓣关闭不全等体征
辅助检查
▪ 心电图：
对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查 • 心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电
辅助检查
▪ 血清心来自百度文库损伤标记物：
• 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； • 应密切观察心肌损伤血清标记物，注意其动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌
损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断 和发生时间
标志物升高和检测时间详见附件
▪ 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力 性发作并存；
▪ 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化 加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。也 有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人，以较严重的胸闷 、气短为首要症状。
心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌 3.心脏损伤标志物
特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始
时间就是心肌，时间就是生命
▪ AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活 质量的关键；
不稳定心绞痛诊断标准
1.临床发作特点： 2.心电图表现：
表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T段动 态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒 置≥0.2mV）
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖 等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断， 一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； ➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度 有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但 达不到心肌梗死的诊断标准
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增 高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
辅助检查
▪ 心电图：
心电图动态性改变 • 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； • 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相
曲线； • 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； • Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在； • 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基
辅助检查
▪ 超声心动图：
• 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常，并评估 左室收缩功能和患者的临床预后
辅助检查
▪ 冠状动脉造影：
NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: • 心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考
虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入治疗或急诊CABG； • 活动耐量明显减低； • 梗死后心绞痛； • 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； • 严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭
损伤标志物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断 和发生时间
标志物升高和检测时间详见附件
辅助检查
▪ 超声心动图：
• 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向 运动；
• 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎 的重要手段
急性ST段抬高心肌梗死诊断标准
1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛>20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv
急性冠脉综合征的诊断和 治疗
慢性非传染性疾病 （NCD，non-communicable diseases） 管理
定义: 病情持续时间长、发展缓慢的疾病 分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病 危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变
心血管疾病管理 ▪ 危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功 ▪ 二级预防治疗：ABCDE 强调治疗达标 ▪ 督促改变生活方式，完善临床预后随访 ▪ 靶器官保护：心、脑、肾、血管 ▪ 减少心血管不良事件发生
▪ 急诊应在10分钟内完成临床检验和18导联ECG，做出AMI 的诊断，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查 AMI的主要方法；
▪ 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是 肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值
非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状
UA有以下临床表现:
▪ 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min 以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性，其特点是一过 性ST段抬高，多数自行缓解；
图正常，不能完全排除ACS • NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段
下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒 置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支 传导阻滞 • UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标志 物水平是否升高
线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性 倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常
辅助检查
▪ 心肌损伤标志物：
• 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测 肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；
• STEMI心肌损伤标志物应有动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌
急性ST段抬高心肌梗死 体征
▪ 心率多增快,少数也可减慢；
▪ 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔 马律；
▪ 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心 律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征
辅助检查
▪ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高; • 病理性Q波; • T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。