最新急性冠脉综合征的诊断和治疗
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南
中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见且严重的心血管疾病，包括非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
ACS的及时诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
本文将为您介绍中国急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗指南。
1. 诊断1.1 临床表现急性冠状动脉综合征常表现为胸痛或不适，可以辐射至颈部、下颌、上肢等部位。
部分患者可能出现呼吸困难、恶心、呕吐等症状。
根据患者的症状和临床表现，医生可以初步判断是否存在ACS。
1.2 心电图（ECG）ECG是诊断ACS的重要手段之一。
对于怀疑ACS的患者，应立即进行ECG检查。
ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段抬高超过0.1mV或R波振幅降低超过50%的特征。
ST段抬高型ACS患者应立即进行介入治疗。
非ST段抬高型ACS在ECG上表现为ST段压低、T波倒置、ST段水平、下斜或上斜。
对于怀疑非ST段抬高型ACS的患者，需进一步进行心肌酶谱的检测。
1.3 心肌酶谱心肌酶谱检查是诊断ACS的重要依据之一。
心肌损伤会导致心肌酶的释放，如肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T（cTnT）。
心肌酶谱的阳性结果可确诊ACS。
2. 治疗急性冠状动脉综合征患者急诊治疗的目标是维持心肌供氧和缓解症状。
对于ST段抬高型ACS患者，应立即行急诊血管介入治疗（即冠状动脉血运重建术，PCI）。
PCI是通过导管，在冠状动脉阻塞部位植入支架，恢复血流，达到重建心肌供血的目的。
2.2 药物治疗药物治疗是ACS患者必不可少的治疗措施。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物和抗心绞痛药物。
2.2.1 抗血小板药物急诊阶段，可以使用阿司匹林（Aspirin），起始剂量为300mg，维持剂量为100mg/d。
急诊急性冠状动脉综合征的鉴别诊断与治疗指南
急诊急性冠状动脉综合征的鉴别诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见的心血管急症，包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
该病病情突然，病情重，及时的鉴别诊断和合理的治疗对于患者的生存和预后具有重要意义。
一、鉴别诊断1. 临床表现急性冠状动脉综合征患者常表现为胸痛、胸闷、气促等症状。
根据病史和临床表现，可与其他心血管疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等进行鉴别诊断。
2. 心电图（Electrocardiogram，ECG）心电图是确认心肌缺血和心肌梗死的重要工具。
ST段抬高反映心肌梗死的可能性较大，而ST段下降或压平则提示心肌缺血。
在临床怀疑是否存在心肌梗死时，应及时进行心电图检查，并将检查结果与病史和临床表现相结合进行综合判断。
3. 心脏酶谱（Cardiac Enzymes）心肌损伤时，心肌酶和肌钙蛋白会释放到血液中。
监测心脏酶谱可以确定是否存在心肌损伤。
常用的心脏酶谱检查有肌酸激酶-肌酸激酶同工酶（CreatineKinase-Muscle/Brain，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）等。
4. 标准心导联X线胸片（Chest X-ray）心脏的X线胸片有助于排除其他原因引起的胸痛。
同时，X线胸片还可显示心脏的大小，评估心脏形态。
5. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）冠状动脉造影是诊断冠心病和冠脉疾病的“金标准”。
它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和血流情况。
通过冠状动脉造影，可以对急性冠状动脉综合征的类型进行确诊和鉴别。
二、治疗指南1. 急救措施一旦怀疑患者患有急性冠状动脉综合征，应立即进行急救。
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详细描述
非紧急情况下的PCI手术，通常在病情稳定 后进行。
择期PCI手术通常在急性冠脉综合征病情稳 定后进行，以进一步开通阻塞的冠状动脉 ，改善心肌供血。
适用情况
注意事项
适用于稳定型心绞痛、部分不稳定型心绞 痛等非紧急情况。
择期PCI手术前应充分评估患者情况，制定 手术计划，并确保患者在手术后得到充分 的药物治疗和康复指导。
04 急性冠脉综合征的康复与 预防
康复治疗
康复心肺功能、运动耐量、日常生 活能力等，以制定个性化的康复
计划。
运动康复
根据评估结果，制定合适的运动康 复方案，包括有氧运动、力量训练 等，以逐步提高患者的体能和心肺 功能。
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理支 持和辅导，帮助患者调整心态，增 强康复信心。
详细描述
他汀类药物如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶来降低血脂水平，尤其是降 低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。长期使用他汀类药物可以稳定动脉粥样硬化斑块，降低心血管事件的 发生风险。
03 急性冠脉综合征的介入治 疗
急诊PCI
总结词
紧急情况下的PCI手术，用于快速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌供 血。
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contents
目录
• 急性冠脉综合征概述 • 急性冠脉综合征的药物治疗 • 急性冠脉综合征的介入治疗 • 急性冠脉综合征的康复与预防 • 急性冠脉综合征的护理与患者教育
01 急性冠脉综合征概述
定义与分类
定义
急性冠脉综合征（ACS）是一组由 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或冠状动脉痉挛导致急性心肌 缺血的临床综合征。
戒烟限酒
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是指冠状动脉供血不足所致的一系列临床症状，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死。
随着医学的不断进步和临床经验的积累，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南被发布。
本文将围绕该指南内容，详细介绍中国对急诊急性冠状动脉综合征的诊断与治疗的最新指导。
一、诊断1. 病史询问：对于疑似急性冠状动脉综合征的患者，医生应该仔细了解患者的病史，包括疼痛的性质、发作时间、持续时间、活动诱因等信息。
2. 体格检查：医生通过听诊、测量血压等手段进行体格检查，以评估患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等。
3. 电心图（ECG）检查：急性冠状动脉综合征患者常伴有心电图异常，包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置等。
ECG检查是诊断的重要手段之一。
4. 心肌标志物检测：常用的心肌标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等。
这些标志物在急性冠状动脉综合征发作时会释放到血液中，通过检测其水平可以判断心肌损伤的程度。
二、治疗1. 药物治疗：对于患者的疼痛，可以通过给予硝酸酯类药物和阿司匹林等药物来缓解。
此外，对于有血栓形成的情况，需要及时给予抗血小板药物和抗凝药物进行治疗。
2. 冠状动脉介入治疗：在诊断明确的情况下，往往需要进行冠状动脉介入治疗，包括血管成形术和支架置入术。
这些治疗可以恢复冠状动脉的通畅，减轻心肌缺血的程度。
3. 心血管手术治疗：对于一些复杂的冠状动脉病变，如多支血管病变、左主干狭窄等，可能需要进行心脏手术治疗。
这可以提供更加彻底的血液供应，缓解心肌缺血的症状。
4. 心脏康复：治疗之后，患者需要进行心脏康复训练，包括药物治疗、生活方式改变、心理支持等。
这对于预防再次发作和改善生活质量非常重要。
总之，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的最新临床指南为临床医生提供了详细的指导，包括诊断和治疗的方案。
急性冠脉综合征(acute-coronary-syndrome-ACS)
预防急性冠脉综合征的措施
控制饮食
少食多餐、低盐、低脂、富含蔬 菜和水果。
增加运动量
定期体检
不定期适量运动，从步行、慢跑、 骑自行车到游泳、太极拳等。
每年定期体检，如血糖血脂等相 关指标。
急性冠脉综合征的发病机制
冠脉粥样硬化
是导致急性冠脉综合征的主要原 因。
血栓形成
心肌缺氧
会阻塞冠状动脉并引起急性缺血。
血流不足会导致心肌组织缺氧， 可能会引起心肌坏死。
急性冠脉综合征的危害
1
猝死
2
部分患者无任何症状，可能会突然发生
致命性猝死。
3
心源性休克
当心脏无法将足够的血液泵入身体时， 可能会导致心源性休克等严重后果。
急性冠脉综合征的治疗与护理
药物治疗
血栓溶解剂和抗血小板药物等，一般在冠状动脉 机械再通术后建议服用。
手术治疗
当药物治疗无效时，可以考虑心脏手术，如矫正 血管内部的狭窄愈合或冠状动脉支架植入术等。
心理治疗
帮助患者缓解压力，降低抑郁情绪，通过心理建 设来预防急性冠脉综合征的再发。
生活护理
改善生活习惯和饮食习惯，控制体重、血压等因 素，进行有效的预防。
严重的心肌损伤
未经及时治疗，可能会导致心肌组织受 损以及其不可逆转的坏死。
诊断急性冠脉综合征的方法
心电图检查 血标志物检查 冠状动脉造影
通过记录心电图检查，医生可以了解心电图上的 一些心肌梗塞征象和心电图改变情况。
器可检测敏感性更高的血标志物，在急诊室迅速 诊断急性冠状动脉综合征。
通过一系列的影像学检查，医生可以清楚地看到 冠状动脉的狭窄愈合情况。
ACS是一种紧急情况，应及时拨 打急救电话。在送到医院之前， 患者应尽量保持安静、平卧，避 免任何运动和警惕等情绪波动。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
急性冠脉综合征的诊断及治疗
STEMI的处理－抗心肌缺血
• 硝酸酯类： • 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗
氧，对冠脉也有扩张作用； • 药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每
5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平 均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量 200ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免 产生耐药； • 禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率 >110次/min以及右室梗死的患者
.
鉴别诊断
• ST段抬高时：早期复极综合征？急性重 症心肌炎？
• 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？ • 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎
？ • 还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉
栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等
.
STEMI的处理－一般处理
• 吸氧；持续心电、血压监测； • 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； • 卧位与活动控制； • 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5
无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。
.
心电图演变
.
尽可能作出相关诊断
• 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死 • 3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 • 4、心脏大小：如心脏扩大 • 5、心律情况：短阵室速 • 6、心功能情况（Killip分级） • 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤
• 药物与用法：辛伐他10mg 口服，日一次；
• 近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善 预后；
分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或 2.5~5mg静注，必要时重复； • 镇静 • 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂， • 饮食少量多餐，清淡为主
1,急性冠脉综合征的诊断与治
ADP受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂－塞氯吡啶 受体拮抗剂－
不良反应为： 不良反应为：
– 皮疹、腹泻（20%） 皮疹、腹泻（ ） – 连续使用 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（2%） 连续使用2周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症 周以上可出现可逆性中心性粒细胞减少症（ ） – 血栓性血小板减少性指紫癜（TPP），未经治疗的 血栓性血小板减少性指紫癜（ ），未经治疗的 ），未经治疗的TPP病人 病人
抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂 抗血小板治疗－ ADP受体拮抗剂
塞氯吡啶 氯吡格雷 抑制ADP受体诱导的纤维蛋白原和 受体诱导的纤维蛋白原和 抑制 血小板GPⅡ Ⅲ 受体的结合 血小板 Ⅱb/Ⅲa受体的结合
抑制血小板聚集作用大于ASP，48~72小时起效， ， 小时起效， 抑制血小板聚集作用大于 小时起效 停药一周作用消失。 停药一周作用消失。
中危的ACS患者特征 中危的ACS患者特征
病史：有心机梗死、 病史：有心机梗死、外周血管或脑血管病史或 冠脉搭桥史， 冠脉搭桥史，服用阿斯匹林 胸痛特点： 静息胸痛持续 静息胸痛持续>20分钟 ， 就诊时 分钟， 胸痛特点 ： (1)静息胸痛持续 分钟 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能； 静 已缓解，伴有中度或高度冠心病的可能；(2)静 息胸痛持续<20分钟 ， 休息或舌下含服硝酸甘 分钟， 息胸痛持续 分钟 油可缓解 体检所见：年龄>70岁，无阳性体征 体检所见：年龄 岁 心电图： 波倒置 波倒置>0.2mv，病理性 波 心电图：T波倒置 ，病理性Q波 心脏标志物：轻度增高(TnT>0.01但<0.1ng/ml) 心脏标志物：轻度增高 但
高危特征
严重的左心功能不全(静息或运动 严重的左心功能不全 静息或运动LVEF<35%) 静息或运动 踏车评分为-11分 踏车评分为 分 激发实验诱发大范围心肌灌注缺损区 激发实验诱发多部位心肌灌注缺损区 大范围、 大范围、固定心肌灌注缺损伴有左室扩大或肺的摄取同位素增多 激发实验诱发中度的心肌灌注缺损或肺的摄取同位素增多 低剂量多巴酚丁胺(≤10ug/kg/min)或心率 或心率<120bpm 低剂量多巴酚丁胺 或心率
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是一种临床上常见的心血管急症，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
该疾病具有发病急、病情危重和病死率高的特点，临床上的及时诊断和恰当治疗对患者的预后至关重要。
中国心血管病学会于最近发表了《中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南》。
这一指南参考了国内外大量的临床研究和专家共识，旨在为临床医生提供明确的诊断和治疗方案，以提高ACS患者的生存率和生活质量。
根据最新临床指南，中国的急诊急性冠状动脉综合征的诊断和治疗应包括以下几个方面：1. 临床评估和心电图（ECG）：对于出现胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行临床评估和ECG检查。
ECG是诊断ACS的基础，可以用于判断室壁缺血的位置和程度。
2. 心肌标志物检测：在临床症状和ECG检查提示ACS的基础上，应进行心肌标志物检测，如心肌肌钙蛋白（Troponin）检测。
心肌标志物的升高可以确认心肌损伤，进一步确诊ACS。
3. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）：冠状动脉造影是ACS诊断的金标准，可以直接观察冠状动脉病变情况，确定病变程度和冠脉血流灌注情况。
对于高危和中危患者，冠状动脉造影是必要的。
同时，冠状动脉造影结果还可为冠状动脉血运重建选择合适的治疗策略。
4. 早期药物治疗：在诊断ACS后，应立即给予患者规范的药物治疗。
包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗栓药物（如肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等）和镇痛药（如硝酸甘油）等。
5. 冠状动脉血运重建：对于有冠状动脉严重病变的患者，应尽早进行冠脉血运重建。
常见的方法有经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和冠脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）。
急性冠脉综合征的诊断和治疗
急性冠脉综合征的诊断和治疗急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见的心血管疾病，包括不稳定性心绞痛、非 ST 段升高型心肌梗死（NSTEMI）和 ST 段升高型心肌梗死（STEMI）等病变。
尽管治疗手段不断进步，但是急性冠脉综合征仍然是全球心血管疾病疾病所致死亡率最高的病种之一。
本文主要从诊断、治疗两个方面介绍急性冠脉综合征的相关知识。
一、诊断1.1 临床症状不稳定性心绞痛的典型表现为胸痛，多位于心前区，可向左肩、左臂、下颌、腹背部等部位放射，并常伴有恶心、呕吐等症状，同时也可能出现心悸、出汗、疲劳等非特异性症状。
NSTEMI 和 STEMI 的临床表现类似，不过 STEMI 的症状更为严重，如呼吸困难、晕厥等。
1.2 生化标志物急性冠状动脉综合征的一个重要诊断标志是心肌坏死标志物的升高。
目前常用的生化标记物为肌钙蛋白I（cTnI）、高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和肌红蛋白（Myo），其中，cTnI 和 hs-cTnT 应用广泛，敏感性和特异性较高。
1.3 心电图检查心电图是诊断急性冠脉综合征的基础检查，检查的重点在于发现 ST 段异常变化，如 ST 段上升或下降，并可结合血清学检查，进一步明确诊断。
1.4 血管造影检查血管造影检查是诊断急性冠状动脉综合征的“金标准”。
通过该检查，医生可以发现梗死部位及程度，以及心脏的供血情况。
二、治疗2.1 介入治疗介入治疗是急性冠状动脉综合征治疗的重要手段之一。
该治疗方法包含经皮冠脉介入（PCI）和血栓溶解治疗（thrombolytic therapy），适合于 STEMI 患者。
PCI 是一种通过导管介入心脏进行治疗的方法，包括冠脉成形术和支架植入术。
该治疗方法能够迅速打开阻塞的冠状动脉，保证心肌供血，从而减轻心肌缺血症状。
血栓溶解治疗是通过静脉注射血栓溶解药物，使血栓溶解，以迅速恢复血液流动，减少心肌坏死面积，以达到保护心肌的目的。
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▪ 老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌标志物检查尤其是 肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值
非ST段抬高型急性冠脉综合征 症状
UA有以下临床表现:
▪ 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20min 以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性，其特点是一过 性ST段抬高，多数自行缓解；
不稳定心绞痛诊断标准
1.临床发作特点： 2.心电图表现：
表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速缓解
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T段动 态演变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒 置≥0.2mV）
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖 等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断， 一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； ➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度 有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但 达不到心肌梗死的诊断标准
辅助检查
▪ 血清心肌损伤标记物：
• 血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI； • 应密切观察心肌损伤血清标记物，注意其动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌
损伤标记物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断 和发生时间
标志物升高和检测时间详见附件
线水平，T波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T波出现对称性 倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常
辅助检查
▪ 心肌损伤标志物：
• 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT、cTnI，如果不能检测 肌钙蛋白，替代指标是CK-MB；
• STEMI心肌损伤标志物应有动态变化； • 如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌
部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即R波增 高、ST段压低和T波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞
辅助检查
▪ 心电图：
心电图动态性改变 • 起病数小时内，心电图先出现高尖T波； • 数小时后，ST段出现弓背向上抬高，与直立的T波连接形成单相
曲线； • 数小时至2d内出现病理性Q波,同时R波减低或消失； • Q波在3d~4d内稳定不变,以后70%~80%永久存在； • 在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续时间较长，逐渐回到基
辅助检查
▪ 超声心动图：
• 在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常，并评估 左室收缩功能和患者的临床预后
辅助检查
▪ 冠状动脉造影：
NSTE-ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证: • 心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考
虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入治疗或急诊CABG； • 活动耐量明显减低； • 梗死后心绞痛； • 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛； • 严重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭
损伤标志物，例如肌红蛋白、CK-MB等，以确定再梗死的诊断 助检查
▪ 超声心动图：
• 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向 运动；
• 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎 的重要手段
急性ST段抬高心肌梗死诊断标准
1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛>20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv
急性冠脉综合征的诊断和 治疗
慢性非传染性疾病 （NCD，non-communicable diseases） 管理
定义: 病情持续时间长、发展缓慢的疾病 分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病 危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变
心血管疾病管理 ▪ 危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功 ▪ 二级预防治疗：ABCDE 强调治疗达标 ▪ 督促改变生活方式，完善临床预后随访 ▪ 靶器官保护：心、脑、肾、血管 ▪ 减少心血管不良事件发生
非ST段抬高型急性冠脉综合征 体征
▪ 常伴随胸痛出现心率加快和血压增高；
▪ 高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或 原有啰音增加，也可能出现第三心音、心动过缓或心动过速， 以及新出现二尖瓣关闭不全等体征
辅助检查
▪ 心电图：
对可疑NSTE-ACS患者应立即行心电图检查 • 心电图ST-T动态变化是诊断NSTE-ACS的可靠手段，但是心电
急性ST段抬高心肌梗死 体征
▪ 心率多增快,少数也可减慢；
▪ 心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔 马律；
▪ 除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心 律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征
辅助检查
▪ 心电图：
心电图特征性改变：相邻2个或以上的导联: • ST段呈弓背向上抬高; • 病理性Q波; • T波由高尖到逐渐倒置的动态变化。
▪ 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力 性发作并存；
▪ 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化 加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。也 有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人，以较严重的胸闷 、气短为首要症状。
图正常，不能完全排除ACS • NSTE-ACS患者静息心电图可出现相邻2个或以上的导联ST段
下移≥0.1mV和T波倒置，NSTEMI的心电图ST段下移和T波倒 置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支 传导阻滞 • UA和NSTEMI的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标志 物水平是否升高
心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌 3.心脏损伤标志物
特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高
注： 符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检 测的结果而延误再灌注治疗的开始
时间就是心肌，时间就是生命
▪ AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活 质量的关键；