分枝杆菌属

耐药性变异：结核杆菌耐药检 出率为20～50%,多重耐药率为 5%～20%。多重耐药结核杆菌 (MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福 平两种抗结核药的结核杆菌。结核 杆菌的耐药性变异主要与其染色体 基因突变有关。
致 病 性
1.细菌在组织细胞内大量繁殖引起炎症； 2.菌体成分和代谢物质的毒性； 3.机体对菌体成分产生的免疫损伤； （荚膜、脂质、蛋白质）
脂 质
磷 脂：
促进单核细胞增生，巨噬细胞转变为类上 皮细胞，形成结核结节。 抑制蛋白酶的分解作用，形成干酪样坏死
索状因子：
破坏线粒体膜 抑制WBC游走 引起慢性肉芽肿
脂 质
分枝菌酸：与抗酸性有关 蜡质D： 引起IV型变态反应 硫酸脑苷脂：抑制吞噬体与溶酶体结合
荚 膜

与吞噬细胞表面的CR3结合，有助于菌体粘附
分离培养
接种于罗氏培养基培养4-6周 观察结果并作进一步鉴定

动物试验
进行豚鼠腹股沟皮下注射，3－4周后局部淋巴
结肿大、消瘦或OT+，及时解剖
观察肺、肝、淋巴结等器官病变，并作培养

快速诊断
PCR法检测结核分枝杆菌DNA可用于结核病
的早期和快速诊断
用ELISA法等检测可疑患者血清特异性抗体
一般2～4周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或
花菜状，乳白色或米黄色，不透明。
染色方法：
齐-尼（Ziehl-Neelsen）氏抗酸染色法（acid-fast stain)
原理：细胞壁中含大量的脂质，尤其是其中的分枝菌酸
（mycolic acid）影响染料的渗透，且一旦着色便可抵抗盐酸
酒精的脱色作用
步骤：
原发感染 原发后感染 无反应性结核
肺部感染


原发感染
多见于儿童
表现为原发感染灶、淋巴管炎和肺门淋巴 结肿大为特征的原发综合症


原发灶大多可钙化、纤维化，少数潜伏下 免疫力低下者，可发生全身粟粒型结核或 结核性脑膜炎
肺部感染
Baidu Nhomakorabea

原发后感染
多见于成年人，以内源性感染为主
病灶局限，常在肺尖，不易累及周围淋巴结
4.抵抗力
四怕
对乙醚、湿热、紫外线、抗痨药敏感 四不怕 耐干燥、酸碱、染料、青霉素等抗生素
变异性
1.细菌形态、菌落及免疫原性的变异；
2．毒力的变异：卡介苗
Calmette与Guerin1908年，牛型结核杆菌， 13年、230次传代 减毒活菌苗株 3．耐药性变异 ※控制耐药的基因在染色体上，不同的耐药 基因不相连接→故联合用药治疗有效。
二）免疫与变态反应


细胞免疫为主，迟发性超敏反应同时存在
两种免疫反应的强弱，决定感染结果及预后

诱导免疫和超敏反应的物质不同
结核菌素蛋白+蜡质D
结核菌核蛋白体RNA
变态反应
免 疫 性
有毒TB菌
以前感染过或免疫豚鼠
正常豚鼠 局部红肿、溃疡 坏死、经久不愈
局部红肿、浅溃疡 不扩散
全身扩散
郭霍现象
馋：营养要求较高
懒：生长缓慢 丑：菌落呈菜花状 顽：抵抗力强
细菌型
L型结核杆菌
丝状型
颗粒型
罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基
罗氏（Lowenstein-Jensen）固体培养基，内含
蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀
绿可抑制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄
含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，
结核菌素试验注 射方法
结核菌素试验结果观察
结核菌素皮肤试验

结果判断
红肿、硬结直径<5mm为阴性
5mm<红肿、硬结直径<15mm为阳性
红肿、硬结直径>15mm为强阳性

意义

阴性提示未感染过结核，某些情况应排除


阳性提示感染过结核并获得一定免疫力
强阳性提示可能有活动性结核病
下列情况可出现结核菌素试验阴性： ①受结核菌感染小于4周 ②重症结核病或严重营养不良 ③使用免疫抑制剂和激素 ④免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、 HIV、结节 病等） ⑤少数老年人 ⑥无反应性结核病
右上肺结核球
结核 性胸膜 炎IV型
Tuberculosis (粟粒性肺结核)
图注：肺组织内可见多个 灶性粉染无结构结节—— 结核性肉芽肿。中央组织 彻底坏死，可见核缩、核 碎现象。周围有组织细胞 增生形成上皮样细胞和郎 罕巨细胞，淋巴细胞散在 浸润。
图注：结核巨细胞（郎罕细胞），胞体巨大，外形不规则 。胞浆灰蓝略带紫色，边缘部有少许空泡且不整，并围以淋 巴细胞形成栏栅状。浆中含有上皮样肾形核约60个，个别核 为圆形，排列紊乱。核染色质细致，有者隐约有核仁/。其 余增色为淋巴细胞。
态生两靥之愁， 娇袭一身之病。 泪光点点， 娇喘微微。 闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。
结核坏死，转变为一种颗粒性 的“干酪状团块”，并逐渐①纤维 化；②钙化；③液化，产生空洞； ④吸收消散，不治而愈。
肺外感染

部分患者，菌可经血液、淋巴液扩散，引
起脏器结核，如脑、肾、骨、关节等

痰菌被咽入消化道或食用消毒不严的牛奶， 引起肠结核、结核性腹膜炎等
严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎 管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变 性造成难以恢复的截瘫。
结核的坏死破坏到肾盂组织，形成与输尿管道相 同的腔洞，坏死组织随尿排出体外形成空洞。
股骨远侧干骺端骨质破坏 与硬化，其中有散在死骨。 病变穿过骺板累及关节， 关节囊肿胀。
再感染时溃疡浅、易愈合、不扩散，说明机体
已有一定免疫力
但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同
时有超敏反应的参与
三）结核菌素试验

目的
判断人群对结核有无免疫力

原理
出现细胞免疫同时发生迟发性超敏反应

方法
PPD-C和BCG-PPD各5U分别注射于两侧前臂 屈侧皮内，48-72h后观察
结核菌素试验注射 部位
抗酸染色(acid-fast bacilli)：呈红色
其荚膜对菌体有一定保护作用
L型菌：Much颗粒
结核杆菌痰涂片 抗酸染色 X1000
2.培养特性

专性需O2，营养要求高 生长缓慢 常用罗氏培养基（Lowenstein-Jensen) 液体培养基呈粗糙皱纹状菌膜或索状生长 菌落乳白色或米黄色，呈颗粒状、结节状或花菜状


应用
选择卡介苗的接种对象及测定接种效果
在未接种卡介苗的人群中做流行病学调查



诊断婴幼儿结核病
测定肿瘤患者的细胞免疫功能
四、微生物学检查

标本的采集
根据感染部位选择 浓缩集菌以提高检出率

直接涂片镜检
直接或集菌后涂片，抗酸染色阳性即可初步诊断 金胺染色，在荧光显微镜下观察



主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结
节，发生纤维化或和干酪样坏死
肺结核分型
I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核
原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共
同构成一哑铃形的病灶
双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样

肺外结核多与L型结核分枝杆菌有关
1.骨与关节结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核. 2.绝大多数是通过血液传播的. 3.全身抵抗力降低时-发病. 4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上. 5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。 6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.
脊柱畸形的形成和发展
2014-10-30
肺外结核
V型
肺结核病自然过程示意图
结核病的基本病理变化是:
炎性渗出、增生和干酪样坏死.
结核病的基本病程过程特点:
破坏与修复同时进行、渗出、增生 干酪样坏死多同时存在，互相转化。 这取决于结核菌感染的量、毒力大小 和机体变态反应。
三、免疫性
一）免疫机理

细胞免疫为主 属传染性免疫(infection immunity)
第一节

结核分枝杆菌（M.tuberculosis)
引起结核病的病原体；结核病是重要的再现传染病 可侵犯全身各器官，但以肺结核最多见 目前，新病例900万/年，死亡300万例/年，95% 在发展中国家。

我国，发病率及死亡率均排前5，死亡25万例/年
具有强烈传染性的慢性消耗性疾病 估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。 迄今因结核病死亡人数已达2亿
及早正规治疗
我国结防专家将其总结为三句话：送药到手 ，看药进口，咽下再走。这样服药保证患者在不 住院的情况下得到规范治疗，提高治愈率。 按医生要求服药，95％以上的新发现肺结核患 者看药治愈。 如果私自停药或间隔服药，体内的结核菌会对 药物产生耐药性，使病情反复，难以治愈。
……“ 林 姑 娘 脸 上 一 点 血 色 也没有，摸了摸身上，只剩得一 把骨头”。 黛玉挣扎着伸出那只手来狠命 的撕那绢子，却是只有打颤的分儿， 那里撕得动。
只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。 ……喘成一处，只是出气大入气小， 已经促疾的很了。 “宝玉，宝玉，你好……”，说 到“好”字，便浑身冷汗，不作声 了。
我国是世界上22个结核病高负担国家之一目 前我国拥有结核病人数在世界上排名第二位， 中国内地现有结核病患者约500万人，每年新 增病例150万人，约有13万人死于该病，这一 数字超过了中国全部传染病死亡人数的总和。
一、生物学性状
1、形态与染色

细长微弯，分枝状排列或聚集成团


细胞壁脂质含量较高，特别是有大量分枝菌酸


不产毒素，其致病性与菌体成分有关
所致疾病多为慢性且伴有肉芽肿
分枝杆菌的分类
分类 结核分枝杆菌复合群 生长特性 生长缓慢 主要对人致病的 分枝杆菌 结核分枝杆菌、 牛分枝杆菌 堪萨斯分枝杆菌、 海分枝杆菌 瘰疠分枝杆菌 鸟-胞内分枝杆菌 偶发分枝杆菌
非结核分枝杆菌
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 Ⅳ组 麻风分枝杆菌 生长缓慢、光产色 生长缓慢、暗产色 生长缓慢、不产色 生长快速、 人工培养基上不生长
另外，对大量、反复、毒性较强的结核杆菌感染，
卡介苗不一定能抵御，要让孩子避免接触病人

治
疗
控制疾病，促使病灶愈合，消除炎症，防止复发 坚持早期、联用、适量、规律、全程的原则
全程督导化学治疗（DOTS） 一线抗结核药包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇、
链霉素等
治疗过程中应以药敏结果指导用药
与入侵


降解组织中的大分子物质，为菌体提供营养
防止宿主的有害物质进入菌体
蛋白质

最重要的是结核菌素蛋白 有抗原性，与蜡质D结合能诱发超敏反应 在结核结节的形成中发挥一定作用

致病机制 1.可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机 体。以肺结核最常见； 2.临床类型：肺部感染、肺外感染
根据感染菌的毒力、数量、机体的免疫 状态不同
(Mycobacterium)
分枝杆菌属
分类
分枝杆菌属归类于放线菌目 对人致病的放线菌可分含和不含分枝菌酸
两类。前者有诺卡菌属、分枝杆菌属、棒
状杆菌属，后者有放线菌属
主要特征


细长稍弯的G+杆菌，有分枝生长的趋势
细胞壁含有大量脂质 染色困难，但一经着色则有抗酸性 生长缓慢，营养要求高
涂片、固定→石炭酸复红
盐酸酒 精
美兰复染
镜 检
结核杆菌呈 红色 ，背景为兰色
1882年， Koch首先在结核病 灶中发现了一种细长略带弯曲的杆 菌━结核杆菌，开创了 结核病研究的新记元， 获得诺贝尔医学与生理 学奖。
3.生化反应
不发酵糖类

合成烟酸和还原硝酸盐（与牛分枝杆菌鉴别）
热触酶实验阴性（与非结核分枝杆菌鉴别）
指结核性关节炎
溃疡型肠结核
增生型肠结核
增生型
切除后
肠结核
颈部淋巴结核
中医也称为“瘰疬”，常见 于儿童和青年人。一般的在 人体抗病能力低下时引发此 病。发病初期，淋巴结肿大 发硬，无痛，可推动。病变 发展，因淋巴结周围炎，使 与皮肤和周围组织发生粘连 ，各个淋巴结也可互相粘连 ，融合成团。晚期，淋巴结 发生坏死、液化，形成寒性 脓肿。破溃后可流出豆渣样 或米汤样脓液，最后形成经 久不愈之窦道或慢性溃疡。
肺结核临床表现
…… 黛玉一翻身，却原来是 一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还 是乱跳，枕头上已经湿透，肩背身 心，但觉冰冷。
…… 一回儿咳嗽起来。 …… 紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见 满盒子痰，痰中好些血星…… …… 紫鹃一手搂着黛玉坐起， 一手端着汤送到唇边。黛玉微微睁 眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。
进行结核病的辅助诊断
五、防治原则

预
防
发现并治疗痰菌阳性者 新生儿接种BCG，OT试验转阳率可达96%-99%，
维持5年
但BCG的剂型及活菌数会影响免疫效果，且
成年人保护率不高
新型疫苗在研发中
新生儿即使注射了卡介苗，还有潜在威胁。
从接种卡介苗到人产生免疫力约需2个月。
其间，小儿基本上不具有抗结核病的免疫力。