重症肺炎护理查房

病史汇报
1.5查体：患儿神志清楚，反应差，呼吸促，嗜睡明显.双 肺闻及细湿罗音和喘鸣音，心音弱，遵医嘱予病重一级 护理，单侧鼻导管吸氧(患儿吸氧下面色，口唇不绀）.心 电监护.监测P:160-190次/分，R：66次/分，SPO2：8892%.T:37.5-37.8。遵医嘱记24小时出入量。 1.12查体：神志清楚，精神反应较前好转，双肺呼吸音 粗，胸部可闻及痰鸣音，右肺明显，患儿一般情况好转， 感染性指标明显好转，遵医嘱停24小时出入量，间断停 氧观察，并减少呋塞米用量，心电监护测P:136次/分 R:42次/分 SPO2:95%左右。
O1 患儿呼吸平稳，发绀消失。
护理诊断-措施-评价
P2 清理呼吸道无效 —与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关
I21.遵嘱予雾化祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。
2.保持呼吸道通畅，及时清除痰液。并观察痰的颜色 形状 量等. 3.遵医嘱予头孢曲松，甲泼尼龙等抗感染 平喘对症处理 4.指导家长少量多次饮水。稀释痰液。 5.指导家长正确翻身拍背，勤更换体位。
护理诊断-措施-评价
P1气体交换受损—与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素 致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 P2 清理呼吸道无效 —与痰液过多，黏稠或咳痰无力有关 P3体温过高 —与肺部感染有关 P4营养失调 —低于机体需要量与疾病有关 P5潜在并发症—感染性休克 与细菌毒素直接损害微循环， 引起组织灌注不足有关 P6焦虑和恐惧 — 与陌生环境及家长担心患儿病情有关 P7 知识缺乏 —患儿家长缺乏本病的相关知识
肺炎的分类
按病理 按病因 按病程
肺炎 分类
按病情 按表现
病
细菌性肺炎
理
肺组织充血，水肿，炎性浸润
以肺泡炎症为主，间质病变较少 病毒性肺炎
以间质受累为主，也可累及肺泡
重症肺炎
呼吸系统
循环系统
消化系统
神经系统
呼吸系统--呼吸衰竭
按病变部位 周围性： 呼吸困难明显 中枢性： 呼吸节律的改变 按血气分析 I型呼衰 PaO2< =6.67KPa SaO2<85% II型呼衰 PaO2< =6.67KPa SaO2<85% PaCO2> =6.67KPa
护理诊断-措施-评价
P1
气体交换受损—与气道内粘液的堆积 肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能
维持自主呼吸有关
I11.评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有
无皮肤色泽和意识状态改变。
2.遵医嘱与单侧鼻导管吸氧，流量为1-2L/min
3.床头抬高30。加强翻身拍背。
4.及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化. 5.保持病室空气清新，温湿度适宜；按时通风.
治疗用药
抗感染：头孢西丁 头孢曲松 氟氯西林 单磷酸阿 糖腺苷 营养心肌：磷酸肌酸 补充营养：复合辅酶 脂溶性维生素 利尿，减少肺部渗出：速尿 多巴胺 提高血浆渗透压：AB型血浆
三﹑相关知识
肺炎定义： 指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为 共同临床表现 。占我国住院儿童死亡的第一位。可 由细菌或病毒引起。 重症肺炎指征为激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫绀
病史汇报
1.14查体：神志清楚，停氧后呼吸平稳，双肺呼吸音粗， 肺部可闻及少许痰鸣音。患儿肺部体征改善，心电监测 P:120-150次/分 R:30-40次/分 SPO2：92%-95%。遵医 嘱停病重一护改二护，停心电监护，同时，查母乳巨细 胞病毒DNA阳性，遵医嘱停母乳喂养改人工喂养。 1.19患儿出院，查体：神志清楚，反应可。患儿体温平 稳，胃纳可，大小便正常。复查心脏彩超，胸部CT较前 明显好转，血常规 CRP CD64均未见明显异常。
重症肺炎护理查房
急救中心：
主要内容
1 2 3 4 5 患儿基本资料 病史汇报 相关知识
常见护理诊断及措施
健康教育
一、患儿基本资料
姓名：高雨诺 性别：女 年龄：1月12天 床号：监5床 入院时间：2013.01.05 诊断：1.重症肺炎 2.心力衰竭？
病史汇报
患儿、女、1月12天、因“口吐泡沫，气促3天， 发热2天”入院. 体检： T:37.8℃ P:186次/分 R:60次/分 W:5.5Kg . 神志清楚，精神反应欠佳.食纳差.呼吸促.面色微 绀.鼻翼煽动，三凹症（+）.咽充血，双肺呼吸音 粗，可闻及细湿啰音及喘鸣音.颍上县人民医院 胸片：双肺纹理增多，两中下肺野中内带可见点 片状模糊影，双肺门影增浓。病程中患儿精神稍 差，二便尚可.
2.遵医嘱予脂溶性维生素及补液等营养支持治疗，维持电解质平衡。 3.每周测量患儿体重 4.遵医嘱记录24小时出入量。 5.患儿改为人工喂养后，教会家长配制方法。
O4 患儿体重增加，能摄入足够营养。
护理诊断-措施-评价
P5潜在并发症—感染性休克 与细菌毒素直接损害微循环，引起组 织灌注不足有关 I5 1入院后遵医嘱予病重一级护理，心电监护，单侧鼻导管吸氧， 记录24小时出入量，急查血气分析，密切观察患儿病情变化。 2.密切观察生命体征和病情变化，按时巡视患儿。 3.遵医嘱与抗感染、营养心肌药物微泵输入控制输液速度及量。 并给予AB型血浆输入。 4病房保持清洁、安静，限制家属探视，各项治疗护理尽量集中 进行。 5.教会患儿家长正确记出入量，保持大便通畅。 6.各种抢救物品、药品处于备用状态，按等级护理要求巡视病房 观察患儿病情，并随时做好抢救准备。 O5 患儿无并发症发生
消化系统
患儿食欲下降，呕吐，腹泻， 腹胀，严重者呕吐物为咖啡 色或便血肠鸣音消失，中毒 性肠麻痹以及中毒性肝炎等， 另外还可出现代谢性酸中毒 和呼吸性酸中毒等
神经系统
烦躁，嗜睡，凝视，斜视，眼球上 窜，昏睡甚致昏迷，惊厥，瞳孔改 变，对光反应迟钝或消失，前囟门 膨胀等
实验室检查及辅助检查
一、血液检查：C—反应蛋白（正常参考值＜10mg/L） CRP＞100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管 炎或肺炎; 典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L 二、病原学检查 病毒分离鉴定；咽拭子、气管分泌物、胸水、血液细菌 培养，抗原检测、抗体检测。 三、X线检查 双肺下野中内带大小不等的斑片状阴影
O2:咳嗽咳痰症状减轻，呼吸道通畅。
护理诊断-措施-评价
P3体温过高 —与肺部感染有关
次饮水。
I31.患儿入院时体温37.8℃，医嘱予温水擦浴，解衣散热，少量多
2.1.6体温波动在37.5-38.5 ℃，医嘱予物理降温，冰力降温贴外 敷。
3.1.7体温波动在36.8-37.5 ℃，医嘱予开窗通风， 少量多次饮 水。 .
O6
患儿家长焦虑和恐惧减轻，对治愈疾病有很大信心。
护理诊断-措施-评价
P7 知识缺乏 —患儿家长缺乏本病的相关知识 I7 1.评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。
2.向患儿家长介绍本病的相关知识、诱发因素、治疗用药、护理要点、 防治措施 3.告知患儿家长所服用药物的名称、方法、剂量及给药时间，其作用 及可能发生的副作用。 4.天气变化时随时增减衣服,避免受寒等诱发因素，预防上呼吸道感染
1.5
15.01↑
29.3↓
24.8↓
11.1↑
1.6
1.8
无
无
无
37.1
24.8↓
无
65.09 ↑
23.33 ↑ 74.5↑
பைடு நூலகம்
20.50 ↓ 无
无
7.6↑
无
1.11
15.73 ↑ 64.34 ↑ 21.84↓
39.6
19.5↓
无
5.93
辅助检查三
1.6心脏彩超诊断：1.卵圆孔未闭2.左肺动脉流速稍增快 CT胸部平扫：右肺容积减少，右肺可见大片状致密影，内 可见充气支气管影，左肺亦可见多发片状高密度影，主 支气管开口通畅，纵膈右移。 1.18复查心脏彩超：心脏位置及链接正常，房室腔正常大 小，房隔卵圆孔未闭，室隔完整。 复查胸部CT:肺支气管血管束增多，右上肺野内可见少许条 片状高密度病灶。
O7
患儿家长了解本病的相关知识，能积极配合治疗。
健康宣教
谢谢大家！祝新年快乐！
循环系统
中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率
不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)
心力衰竭：
1.呼吸加快 >60次/分 2.婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分，心音低钝，奔马 律 3.患儿极度烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4肝脏迅速增大，短时间内增大1.5厘米以上，或肝脏大于3 厘米以上
4.1.8体温波动在37.2-37.8 ℃，医嘱继续予物理降温，解衣散热
5.密切监测患儿体温变化，及时记录。
6.遵医嘱予头孢曲松、氟氯西林 单磷酸阿糖腺苷抗感染，AB型 血浆提高胶体渗透压。
O3 患儿经治疗护理后1.8后未再发热
护理诊断-措施-评价
P4营养失调 —低于机体需要量与疾病有关 I41.开始鼓励母乳喂养，少量多餐。并注意奶具的消毒，保持清洁。
辅助检查一
血气分析 PH值
PO2 PCO2 60 49 65 31.6 32.7 42.1
Na 122 132 127
K 3.7 3.2 3.7
BE -2 2 6
1.5 1.6 1.8
7.45 7.495 7.456
辅助检查二
白细胞 中性粒 细胞 67.34↑ 淋巴细 胞 20.54↓ 白蛋白 球蛋白 CD64 C-反应 蛋白 127.8↑
护理诊断-措施-评价
P6焦虑和恐惧 — 与陌生环境及家长担心患儿病情有关
制度、床位医生和护士、具有爱心、耐心、责任心。 2.巡视病房时多与患儿及家长沟通流，了解患者所需。 3.加强健康教育，做好基础护理，拉近护患关系。 4.让患儿家长了解患儿病情，告知各项检查结果，让家长了解此疾 病及预后情况。