农村留守儿童基本情况排查汇总表

留守儿童摸底排查表格 (2)

附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：姓名苟小冉张家敏赵万川杨佳怡邹欣芯性别民族出生日期女女男女女汉汉汉汉汉户籍地填报时间：实际监护情况村（居）委会联系人是否登父亲务母亲务就学情况寄宿情况健康状况记户口工地点工地点（外）祖父或母无亲朋监护无人监护姓名联系电话父母监护监护能力是是是是是海南小学否否否否否健康健康健康健康健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学宝鸡广州深圳深圳小学小学小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

德州市农村留守儿童调查统计表

表1
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。

2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。

德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。

2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。

德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。

2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。

留守儿童家庭情况调查表

留守儿童家庭情况调查表姓名：性别：年龄：家庭住址：1、家庭经济状况（每月收入）（）A1000元B1000-3000元C3000元以上2、日常抚养人( )A父母亲B父亲C母亲D祖父母或外祖父母E其他3、日常抚养人的文化程度( )A、文盲B、小学C、初中D、高中E、大专以上文凭4、是否独生子女 ( )A是B否5、父亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D。

6--9个月E9个月以上6、母亲近三年平均每年在家的时间( )A1个月B1~3个月C3,-．6个月D6．--9个月E9个月以上7、教育方式( )A理解式B打骂式C不闻不问式D说教式E其他(请写明) 8、你和父母亲交流的时间( )A每天一次以上B每周一次以上C每月一次D每年几次E根本不交流9、是否留守儿童( )A是B否10、愿意父母出去打工吗？（）A理解B愿意C不愿意11、是否和老师说心里话( )A愿意B说一点C不愿意12、你遇到困难时如何解决( )A自己解决B找亲戚C找老师D找好朋友13、如何支配父母的生活费（）A勤俭节约B花钱大手大脚14、学习成绩在班里位置( )A上等B中等C下等15、是否迷恋上网( )A是B不是16、当你做错事被批评时是否接受( )A接受B当面顶撞17、你是否认为父母亲不在身边和在身边是一样( )。

A是B否C、不知道18、父母亲外出打工是否影响你的学习( )A是B否19、父母亲外出打工期间你的人身安全是否受过影响( ) A是B否受到什么样的影响请写明：20、父母亲外出打工期间你是否感觉孤独( )A经常B偶然C没有21、父母亲外出打工期间你是否经常生病( )A是B否22、你最需要家长做什么23、你们对于父母不在家的感受如何？你们会痛恨父母吗？为什么？。

农村城留守儿童关爱保护专项行动情况汇总标准表格

乡村（城市）留守小孩关爱保护专项行动状况汇总表
填报单位：铜川市印台区三里洞街道做事
处
填报时间：2017年6月14日
先期摸底排查数据对父亲母亲一方出门另一方无监护能力和无人监
护留守儿
对渎职父亲母亲的处
理状况
童的监护责任落真相况
无户
失学
父或拜托由村由救籍儿
父或父或拜托由福辍学
母带祖父（居）助管童户
地域无户无人母无失学母一其余利机返校治安追查剥夺
小孩母、外民委理机口登责备籍儿监护监护辍学方留家属、构临复学管理刑事监护
出门祖父员会构临记数教育童小孩能力小孩家照朋友时监数目处分责任权
共同母监暂时时监量
小孩料监护护
生活护监护护
一1234567891011121314151617 001000142000000000单位负责人（署名）：填表人（署名）：
注：
1、1-4列为专项行动展开前的摸底排查数据状况。

2、5-17列为专项行动展开后的相关举措落真相况。

民政、教育、公安部门要辅助乡镇人民政府填报10-17列相关数据。

3、表间勾稽关系：1列≥13列，2列+3列≥5列+列+7列+8列+9列+10列+11列，4列≥12列。

农村留守儿童统计表附件

附件3
填报时间：
王帅
单位负责人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为义务教育阶段农村留守儿童人数。

此表依据《附件2》填写
2.表间勾稽关系： 1列=2列+3列； 5列=6列+9列=7列+8列+10列+11列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列=19列+20列+21列=22列+23列+24列+25列+26列；6列=7列+8列；9列=10列+11列。

3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的义务教育阶段农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。

4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

5.此表填好后，于10月30日前上传至：ahmcjjk@ ，同时将加盖校印的纸质表格后，送教育局基教科。

村小（教学点）以校为单位报中心小学，然后由中心小学复制、粘贴汇总在一个表格上，统一上传、报送。

农村义务教育学校留守儿童基本情况排查汇总表
安徽省亳州市蒙城县__许疃镇_______(乡镇、办事处、工业园区
2016.10.28单位：人。

留守儿童摸底排查表格附件1至附件5(正式文稿)

附件1农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：留守儿童个人基本情况姓名性别民族出生日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况幼儿园（）未入园( )；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实际监护情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另一方无监护能力是（）否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（）否（）受委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份号码与被监护人关系居住地地址监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

— 1 —2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

社会散居留守儿童困境儿童排查登记表

享受救助保障发至月份
年月份
监护抚养人情况
称谓
姓名
年龄
健康状况
文化程度
监护抚养未成年人数量
监护能力
口较好口一般口差
最近一次走访时间
年月日
走访人姓名
走访人所在单位
是否存在风险隐患
存在风险类型
口监护抚养人未与儿童共同居住生活□监护抚养人年龄较大能力不足
□家庭经济困难口监护抚养人残疾或患病□居住房屋不安全口
有取暖安全隐患□监护抚养儿童监护抚养儿童较多
口监护抚养人有酗酒不良行为□监护抚养人有家暴行为史
□单身男性监护抚养女性口取暖物资□室内电线乱搭乱接
口居住房屋周边环境存在安全隐患口无户口
口儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识口有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、违法犯罪等行为历史口其他
走访调查人（签名）：监护抚养人（签名）：
留守儿童和困境儿童排查登记表
走访时间：年月日
儿童基本情况
姓名
性别
民族
年龄
读级就年
身份证号
户籍地址
身体状况
口健康口智力残疾口肢体残疾口视力残疾口听力残疾口精神障碍口重大疾病
对象类别
口农村留守儿童口孤儿口事实无人抚养儿童保障口县级保障困境儿童
享受救助保障类型
口低保口特困供养口孤儿保障口事实无人抚养儿童保障口县级困境儿童保障
备注：1身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。
2.本表要存入儿童个人档案备查。

农村留守儿童信息调查表

家庭住房情况(有无住房)
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助医疗救助权益维护心理辅导课后辅导假期照料创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
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广西农村留守儿童基本情况排查汇总表

41
42
43
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+1418
19
20
21
22
健康状况
实际监护情况
监护情况评估
家庭经济来源
救助帮扶情况
备注
健康
残疾
患病
祖父母、外祖父母
亲戚朋友
无人
监护
父或母无监护能力
较好
一般
差
打工
种养
殖业
政府
救助
亲朋
接济
其他
低保
临时救助
医疗
救助
住房
救助
其他
救助
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：（盖章）填报时间：单位：人
地区
总人数
其中：
就学情况
户籍情况
义务教育在校生
寄宿情况
0-5周岁
6（含）－13岁
14（含）－16岁
未入园

小学留守儿童统计表和基本情况统计表

附件一：2021 年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。

3、1=2+3, 4=5+6, 7=8+9, 5=10+12+14+16+18+20, 6=11+13+15+17+19+21, 8=22+24+26, 9=23+25+27.附件二：2021年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童根本情况统计表县〔区〕：注：1、各县〔区〕教育局每个新学期开学后及时汇总报市教育局基教科，市教育局于学年初统计汇总及时报省教育厅。

2、各县〔区〕教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。