神经损伤修复课件

神经损伤修复
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• (二) 神经干:神经干由三部分组成，神经纤维、支持组织和营养血管。 • 1.神经纤维:神经纤维包括轴索、髓鞘以及神经内膜，其中轴索里面都
是轴浆，轴浆由近端向远端形成一定的压力，造成轴浆的流动；髓鞘 是一种脂类结构，主要功能是防止兴奋扩散；神经膜内包覆着一层雪 旺氏细胞，雪旺氏细胞是神经再生的通道，也是神经结构中非常重要 的一部分。 • 2.支持组织:神经干的支持组织，包括神经外膜及神经束膜。在轴突的 最外层，包绕着神经内膜。若干轴突组成一个神经束，有神经束膜包 绕。若干神经束组成神经干，由神经外膜包绕。神经外膜为一层结缔 组织，有很多纵形的纤维，在对抗关节曲伸活动，以及短束神经牵拉 时起到一定的缓冲作用。 • 3.营养血管:神经的营养血管由神经系膜发出来，然后延伸到外膜发布 于神经中。伴行的血管随神经系膜发出后，在神经外膜分别向近端和 远端纵形走向，在这些纵形走向血管形成广泛的吻合支，使得神经的 血液供应非常丰富。有研究证明，游离神经在7cm以内时，不会对神经 的血供造成很大的影响。因此，在手术操作中，一定要注意保护神经 的血管。
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结论
对于周围神经修复，临床上的效果比较肯定的是端端吻合。端侧 吻和和侧侧吻合均是在不得已的情况下所使用的。
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影响神经功能恢复的因素
• 损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经 牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。
• 损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例 不同，术后对位准确率不同。如桡神经的运动纤维 约占71％，其所支配的均为大块肌肉，肌支位置高， 恢复质量好。
• (2)轴索中断：损伤的远侧段发生瓦勒氏变性，而 周围支持结构保完完整，神经再支配以1mm/d速 度自行恢复。
• (3)神经断裂：神经完全断裂，损伤的远侧段发生 瓦勒氏变性，神经束(干)完全断裂，需手术修复。
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周围神经损伤的手术治疗
• 周围神经损伤的手术方法包括三类:神经松解、神 经吻合以及神经移植。神经松解针对的是缺血性以 及压迫性改变，主要解除卡压因素，包括外膜松解、 束膜松解。神经吻合的方法包括神经外膜缝合、束 膜缝合、以及束膜及外膜联合缝合三种方法。神经 移植针对神经缺损的病例，可以采取的方法有神经 干移植、束间神经电缆式移植,神经移位术和神经 植入术。
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• (2)端侧吻合
• 端侧吻合包括一个共体神经和一个损伤神经，一般 是在共体神经上打开一段神经外膜，暴露出其中的 神经纤维，然后将需要吻合的神经，于打开的神经 外膜处吻合在一起，与神经纤维接触。
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• (3)侧侧吻合
• 侧侧吻合是指两个相邻的定形行走的神经，分别打 开神经外膜，将后壁的神经外膜吻合。然后打开所 有神经束的束膜，将神经纤维暴露，在重新吻合前 壁的神经外膜。对于周围神经修复。
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二、 周围神经损伤的类型
• 1. 开放性神经损伤:开放性神经损伤是最常见的周 围神经损伤，主要见于切割伤。
• 2. 闭合性神经损伤:闭合性神经损伤最常见的为牵 拉伤和压迫伤，其次还包括缺血性损伤、电烧伤、 放射伤、火器伤以及注射伤等其他损伤。
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三、 周围神经损伤的病理变化
• 3.神经再生:一般神经再生的速度平均为1mm/d， 但再生速度受到很多因素的影响，如包裹周围组 织的营养状态、血液供应情况以及年龄等因素。
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周围神经损伤的分类:
• Seddon分类：
• (1)神经震荡：神经暂时失去传导功能，而神经的 轴突、髓鞘以及支持性结构保持完整，这种损伤通 常在数日之内可以完全恢复。
周围神经损伤及修复的研究
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周围神经的显微功能解剖
• 周围神经的显微功能解剖包括两部分： • (一) 神经元：包括运动神经元、感觉神经元和交
感神经元。神经元是组成神经系统的基本结构及功 能单位，神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能， 即神经元能完成神经的基本功能。神经元是由细胞 体和细胞突起(轴索)所组成；轴索排列成束形成神 经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周 围神经。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉 神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。
• 端端吻合分为两种，神经外膜吻合和神经束膜缝合。 • 神经外膜吻合:适用于肢体近端的生理损伤。一般神经自近端发出后，整个走形
过程中，会有再交叉、再分支、再分配的过程。在肢体近端，一般神经功能性 分束不是很明确，可以采用外膜缝合的方法，单纯吻合外膜。外膜缝合要求在 缝合过程中，不能有任何神经束的断端暴露于吻合口之外。但是，外膜吻合之 后，不能保证其内的神经束完整、良好的对合，可能存在一些神经束的扭曲,重 叠等情况,使神经断面之间出现血肿,致瘢痕组织形成，妨碍再生神经纤维通过。 • 神经束膜缝合:是用无创的缝合线缝合神经束的束膜，最终吻合外膜，束膜缝合 一般适用于肢体远端的神经损伤。肢体远端神经的功能性分布比较明确，束对 束的吻合可以较良好的恢复神经功能。
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探讨周围神经损伤的吻合方法
• 神经吻合是临床上最常使用的方法，包括端端吻合、端侧吻合、 侧侧吻合和部分断裂的修复。其中使用最多的是端端吻合。
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• (1)端端吻合:一般端端吻合首先要切除神经远近端的神经瘤，暴露出正常的神 经组织才可以进行吻合。另外，神经吻合时，要注意定位。定位的原则，包括 根据神经的解剖，避免神经有任何扭转过程；根据神经外膜的血管进行定位， 保证对应神经外膜的血管，同时使得神经束内的对位良好。最后是吻合神经的 外膜或者神经的束膜。
• 1.瓦勒氏变性(Wallerian变性) • 瓦勒氏变性是在周围神经损伤1－2天之内开始，
首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬， 之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整 个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。
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• 2.神经断裂伤:神经断裂伤一般是在断裂神经的近 端发生小范围短节段的瓦勒氏变性，神经纤维和 轴突增生、弯曲、迂曲形成一个假性神经瘤，而 神经断端的远端；如果发生在远端，则大范围发 生瓦勒氏变性，雪旺氏细胞增生，形成胶质瘤。