急性肾功能不全及药物的影响
肾功能不全时药物的合理应用
肾功能不全时药物的合理应用绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。
肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。
有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。
这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。
因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。
1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。
评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。
GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。
目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。
2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。
肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。
此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。
3)不能反映早期肾功能的下降水平。
肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。
只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。
内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。
测定Ccr 前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。
Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。
因此，目前常采用公式法计算GFR。
美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min·1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功能不全时药物剂量调整
率和表观分布容积改变不大而不必作剂量调整。某些药物
的代谢产物仍保留有药理作用。如普鲁矗因胺的代谢产物 Ｎ．乙酰普鲁卡因胺的抗心律失常作用和母体药相仿但毒性
较低。这些情况使剂量调整变得更为复杂，剂量凋整必须
结合药效学的指标和血药浓度测定值二
表ｌ
部分药物的屎原形药占总给药量比率
万方数据
（收稿日期：２∞３—０８—０
果代谢物无药理活性，在肾功能不全时不必进行剂量调
整。然而，大多数的药物既有脂溶性也有水溶性．除根据
肾功能下降程度涧整肾清除率外，总清除率还要在此基础
上加卜未被影响的肾外清除率。因此调整维持量要更复杂
一些，药物的总清除率包括调整后的肾清除率加上肾外清
除率，再乘以有效血药浓度确定维持量的给药速率。进一
步根据药物的半衰期延长的程度选择合适的给药间隔。
制在治疗窗内。但计算梢为复杂。
４ 举例
某３岁病儿，患耐药性金黄色葡萄球菌肺炎，必须用 万片霉素治疗，万占霉素的半衰期为６小时，正常剂量为
２（）ｍＥ／ｋ＊每日２次一但该病人的肌酐清除率为６ ｍＬ／ｍｉｎ． 尿原形药占总给鲇蛙比率为０ ９８，该年龄段的小儿肌酐清 除率正常值为４１ ３ ｍＬ／ｍｍ，试设计个体化给药方案。
按题意．ｃＬ。（ｆ）＝６ ｍＬ／ｍＩＪｌ，ｃｌ。（ｎ）＝４ｌ ３ ｍＬ／ｍｍ， 砖＝ｏ ９８，根据公式（４），算出剂量折算系数（一：
州ｍ×（】一篇）１㈦枷９８ｘ”去小０１６２３
由于病几有肾功能小全，其半衰期【Ｉ·ａｌｆｌ｜ｆｅ ｍ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｃｈⅢ’ａｌ ｆａｔｈｅ，ｔ，二（ｆ）１也可以用一从正常人的半衰期
３．１
肾功能下降程度的估计
药物的肾清除率常和内生肌酐清除率（ｉｎｍ删㈣ａｔｉ—
肾功能变化对抗菌药物疗效的影响重点
（本文编辑：李文慧）
．读者．作者．编者．
本刊对标注“通信作者＂有关事宜的声明
本刊从２００４年第１期起，凡文章内注明通信作者的稿件，与该稿件相关的一切事宜（包括邮寄稿件、收稿通知单、退稿、退 修稿件、校样、版面费、稿费、单行本、样刊等）均与通信作者联系；如文内未注明通信作者的文章，按国际惯例，有关稿件的一 切事宜均与第一作者联系，特此说明。
参考文献
［１］Ｇｏｎｚａｌｅｚ
ｓｅｖｅｒｅ
清除的器官功能损伤程度调整：Ｂ．内酰胺类药物第 １天要给予较高的负荷剂量，在急性肾功能衰竭时 减少维持剂量优于增加给药间隔，如美罗培南， 第１天为１—２ ｇ，１次／８ ｈ，维持剂量是５００
ｍｇ，
ｇ，
ｄｅ Ｍｏｌｉｎａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ
ＦＪ，Ｆｅｒｒｅｒ Ｒ．Ａｐｐｍｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｄｏｓｉｎｇ ｉｎ
有所不同。亲脂性抗生素包括氟喹诺酮、甘氨酰环
（１。７３ ｍ２）～，平均万古霉素谷浓度只有７．２
ＡＲＣ与抗生素Ｃｍｉｎ／ＭＩＣ呈负相关。Ｕｄｙ等ｐ ｏ发 现，当Ｂ．内酰胺类药物谷浓度低于ＭＩＣ时，超过 ８０％患者的ＣＬ，，≥１３０ ｍｌ・ｍｉｎ～・（１．７３ ｍ２）～， 而谷浓度＜４倍ＭＩＣ时，７２％的患者ＣＬｅｒ≥１３０
综上所述，恰当或优化抗菌药物剂量，对于重症
感染治疗成功尤为重要。重症感染可出现肾小球滤 过率增加，与血管通透性、心输出量、肾血流增加以 及使用血管活性药物和补液有关，特别是对于亲水 性抗菌药物的影响。重症感染治疗的第１个２４
ｈ，
代治疗（ＣＲＲＴ），大部分抗菌药物可以通过ＣＲＲＴ 清除，包括Ｂ．内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、左氧 氟沙星、环丙沙星等，但利奈唑胺和莫西沙星不能通 过ＣＲＲＴ清除，需要引起重视。 ４．肾功能不全时负荷剂量和维持剂量的建议： Ｕｌｌｄｅｍｏｌｉｎｓ等∞ｏ提出了重症肺炎器官功能不全时抗 菌药物使用的方法和剂量，作者的两个主要建议是，
药物在肾功能不全患者中的药代动力学研究
药物在肾功能不全患者中的药代动力学研究药物在人体中的代谢和排泄过程被称为药代动力学，其中肾脏扮演着重要的角色。
然而，对于肾功能不全患者，药物代谢和排泄能力可能会发生显著变化，因此对这一人群中药物的药代动力学进行深入研究至关重要。
本文将探讨药物在肾功能不全患者中的药代动力学研究进展以及其对药物治疗的影响。
1. 肾功能不全对药物代谢的影响肾功能不全会导致药物的排泄速率减慢，从而增加药物在体内的滞留时间。
这是因为肾脏是主要的药物排泄途径之一，负责清除血浆中的药物代谢产物。
当肾功能受损时，药物排泄的能力降低，药物会在体内积累，容易引发药物的毒性反应。
2. 药物代谢酶在肾功能不全中的变化除了肾脏受损，药物代谢酶的活性也可能受到影响。
一些药物是通过肝脏的代谢酶来进行代谢，然后由肾脏排泄。
然而，肾功能不全可能导致肝脏代谢能力的降低，从而影响药物的清除过程。
因此，在药代动力学研究中要考虑到肝脏代谢酶的活性变化。
3. 药物剂量在肾功能不全中的调整基于对药物代谢动力学的研究，医生们会根据肾功能不全程度来决定给予患者的药物剂量。
一般来说，随着肾功能的下降，药物剂量需要减少以防止药物的过度积累和潜在毒性。
4. 药物代谢动力学研究的重要性深入了解药物在肾功能不全患者中的药代动力学是关键，它有助于医生们做出合理的用药方案，以最大程度地降低患者发生不良反应的风险。
药物代谢动力学的研究结果可以为药物剂量的调整提供科学依据，从而确保患者获得最佳的治疗效果。
5. 药物选择与肾功能不全除了药物代谢动力学的研究，药物的选择也是关键。
某些药物在肾功能不全患者中的代谢和排泄过程中受到的影响较小，因此可以更安全地使用。
然而，其他药物可能需要在剂量和给药频率上进行调整，或者甚至需要完全避免使用。
结论药物在肾功能不全患者中的药代动力学研究对于确保患者用药安全和有效至关重要。
医生们应当密切关注肾功能不全患者的药物代谢和排泄过程，以确定合适的药物剂量，并在需要时调整给药方案。
肾功能不全患者的临床用药指导
药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院 四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。
分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。
预后严重，是威胁生命的主要病症之一。
通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。
关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。
多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。
对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。
鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。
一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。
如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。
对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。
临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。
就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。
其次，间隔延长。
就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。
二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用世界卫生组织最新数据显示，40岁以上的人，慢性肾脏病患病率约为7%～10%，不亚于糖尿病和高血压发病率，成为威胁全世界的主要疾病之一。
慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，20~30岁的透析患者越来越多，年龄最小的甚至不到10岁。
是时候保护肾脏了，一起来关注我们的“爱肾天地”吧！慢病/爱肾保肝正确认识肾脏功能肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水分及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位），每一枚肾脏大约有一百万个肾单位。
肾单位中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经“肾工厂”纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
肾功能不全用药注意事项
肾功能不全者用药基本原则和注意事项肾功能不全时，药物代谢和排泄会受到影响。
对于同一药物、相同剂量，肾功能正常患者使用可能是安全的，但对肾功能不全患者则可能会引起蓄积而加重肾脏损害。
由于药物的有限性(品种、疗效有限)和疾病的无限性(疾病种类、严重程度无限)，所以对肾功能不全者进行药物治疗时，不能简单地以疾病是否治愈作为判断用药是否合理为标准，还应考虑所用药物对肾脏有无损害，特别注意在品种和剂量上的选择应慎重。
肾功能不全者用药基本原则和注意事项：1．明确疾病诊断和治疗目标在治疗时，首先应明确疾病诊断，对疾病的病理生理过程及现状作出准确的分析，合理选择药物，既要针对适应证，又要排除禁忌证；接着应明确治疗需要达到的目标，是治标或治本，还是标本同治。
治疗一段时间后，观察目标是否达到，以确定用药是否合理，是否需要调整，避免盲目用药。
2．忌用有肾毒性的药物肾脏是药物排泄的主要途径，肾功能不全者用药更应谨慎，对可能致肾损害的药物应尽量不用；凡必须用者，应尽量采用肾损害较小的药物来替代，可短期或交替使用，切不可滥用。
3．注意药物相互作用。
避免产生新的肾损害凡同时服用多种药物者，要注意药物间的相互作用，警惕药物间的代谢产物形成新的肾损害。
许多情况下，要明确肯定中药特别是复方的肾损害作用常很困难。
在某些病例中，把肾损害作用完全归于某一药物，恐怕也不完全符合事实。
所以，作为执业药师应熟知哪些药物能引起肾损害，其主要临床表现及病理改变如何，对于预防和发现药源性肾损害十分重要。
4．坚持少而精的用药原则肾功能不全患者，往往出现多种并发症或合并其他疾病，可出现各种各样的临床症状和表现，治疗时应祛邪扶正并举，这在肾衰治疗中尤其重要。
治疗中一定要对患者的疾病状态作一个全面的分析，选用少数几种切实有效的药物进行治疗。
5．定期检查，及时调整治疗方案对待肾功能不全者应始终负责，在治疗中必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现，及时调整剂量或更换治疗药物。
肾功能不全患者的合理用药
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2021/3/31
精选ppt
给药时间
8
8
肾功能不全导致药物蓄积 1
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
2021/3/31
精选ppt
给药时间
9
9
2
肾功能不全分期
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
*可用4h留尿法代精替选pp2t 4h留尿法
2021/3/31
12
12
肾功能不全患者药物调整原则和方3 法
调整原则
–根据药代动力学的特点 –维持足够的疗效 –最大限度的减低副作用
调整方法
–减少给药剂量 –延长药物使用间期 –减量加延长间期 –透析后补充维持量
2021/3/31
精选ppt
13
13
肾功能不全患者的用药调整 3 流程
精选ppt
18
18
3
Step2 判断肾功能损害程度
SCr、BUN
内生肌酐清除率 CCr
公式计算GFR
分期
CCr（ml/min)
正常值
80-120
肾功能不全代偿期
80-51
肾功能不全失代偿期
50-20
肾衰竭期
19-10
尿毒症期
<10
精选ppt
19
19
3
Step3 确定负荷剂量
一般来说，肾功能不全病人的药物负 荷剂量和正常人相同。
缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开 始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾 小管重吸收
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则
肾功能不全对药动学的影响及临床用药原则卢文胜南宁市第二人民医院药学部肾脏是药物代谢的重要器官，大多数药物以原型或其代谢产物形式完全或局部随尿液经肾脏排泄。
当肾功能不全时，药物及其代谢产物的药理效应强度和延续时间将随之改变，即对药物的药代动力学和药效动力学产生影响。
因此，重视肾功能不全时临床用药的调整，最大限度地保证医治效果和减少不良反响对肾功能不全患者的药物医治具有重要意义。
1 肾功能不全对药动学的影响肾功能不全时肾小球滤过功能显著减退的直接结果是药物及其代谢产物的去除降低；但因肾功能不全而出现的体内毒素和代谢产物蓄积、水电解质及酸碱平衡失调也可改变药物的体内代谢过程。
1.1 药物的汲取生物利用度是反映所给药物进入病人体循环的百分数。
慢性肾功能不全时许多因素可导致药物汲取减少、生物利用度降低。
主要影响因素有：①胃肠道功能紊乱出现恶心、呕吐和腹泻使药物在胃肠道内的停留时间缩短；②植物神经病变、服用磷结合剂〔氢氧化铝胶等〕和腹膜透析患者合并腹膜炎使肠蠕动减弱，造成胃排空延缓；③胃内尿素酶分解尿素产生氨使胃内pH 升高，引起弱酸类药物汲取减少；④肝脏降低了对某些药物摄取率使其首过效应改变。
如普萘洛尔在尿毒症时首过效应显著降低，血药浓度明显增高。
1.2 药物的体内分布药物在体内的分布状况常用表观分布容积表示。
假定机体是均匀一致的一腔，则血浆的药物浓度与各组织和体液中的药物浓度相同，此时药物分布所占的容积称为表观分布容积。
药物的血浆蛋白结合率、体液容积改变、酸碱平衡紊乱和尿毒症毒素蓄积等是影响药物体内分布容积的重要因素。
慢性肾功能不全使许多药物的血浆蛋白结合率产生变化。
通常酸性药物与血浆蛋白的结合率降低〔如巴比妥类、磺胺类、呋塞米、头孢菌素、万古霉素、环丙沙星和氨苄西林等〕，而某些碱性药物的蛋白结合率增加〔如妥布霉素、奎尼丁及利多卡因〕或不变〔地西帕明〕，仅少数下降〔吗啡、氨苯蝶啶〕。
蛋白结合率下降的机制可能涉及尿毒症时低蛋白血症、白蛋白组成和结构发生异常、结合抑制剂置换药物的蛋白结合位点以及药物代谢产物蓄积降低药物与蛋白结合的亲和力等因素；α1酸性糖蛋白含量增加是慢性肾脏疾病时弱碱性药物与蛋白结合增加的主要原因。
肾功能不全对人体药物代谢动力学的影响
肾功能不全对人体药物代谢动力学的影响刘延锦;张胜军;韩娜;娄安峰【摘要】药物代谢动力学是研究药物在体内过程定量规律的科学,肾脏作为药物代谢的重要器官,大多数药物的吸收、蛋白结合、分布、代谢转化及排泄过程都与其有关.肾功能不全(renal insufficiency,RI)是指由多种原因引起的肾小球严重破坏的临床综合症候群.研究[1]显示RI不仅影响药物的药物代谢动力学过程,且直接影响药效,加重其毒副作用,而药物超负荷又可使肾功能进一步恶化,最终形成恶性循环.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2011(000)003【总页数】4页(P360-363)【作者】刘延锦;张胜军;韩娜;娄安峰【作者单位】郑州大学第一附属医院护理部河南郑州450052;河南省高等学校重点开放实验室河南郑州450052;郑州大学第一附属医院护理部河南郑州450052;河南省高等学校重点开放实验室河南郑州450052【正文语种】中文药物代谢动力学是研究药物在体内过程定量规律的科学，肾脏作为药物代谢的重要器官，大多数药物的吸收、蛋白结合、分布、代谢转化及排泄过程都与其有关。
肾功能不全(renal insufficiency，RI)是指由多种原因引起的肾小球严重破坏的临床综合症候群。
研究［1］显示RI不仅影响药物的药物代谢动力学过程，且直接影响药效，加重其毒副作用，而药物超负荷又可使肾功能进一步恶化，最终形成恶性循环。
从20世纪60年代，肾功能不全对药代动力学的影响开始逐渐被人们关注，随着研究的不断进展，已经逐渐引起了国内外学者的重视。
张袁超博士曾经总结FDA 5年(2003－2007)94种新药申报资料［2］，其中57%的新药申报材料中有关于肾脏损伤研究数据，44%的新药申报材料中有关于肾脏透析患者的药代动力学的数据，41%的新药申报材料中包含了对慢性肾衰竭(CRF)病人调整用药剂量的建议。
深入研究药物肾损害，对降低临床前新药开发风险、CRF患者临床合理用药、早期发现不良反应及根据参数变化调整给药剂量和给药方式等有效防治措施，最大限度地保证药物的效果和减少不良反应，对肾功能不全患者的药物治疗有重要意义［3，4］。
肾功能不全对人体药物代谢动力学的影响
・
综 述 ・
肾功 能不 全 对 人体 药 物 代 谢 动 力 学 的 影 响
Ｔｈ ｆｅ ｔ ｏ ｅ ｌ ｄｙ ｆ ｃ ｉ ｎ ｏ ｕ ｓ ｐｈ ｒ ａ ｏ ｉ ｅ ｅ ｃ ｆ ｒ ｎａ ｓｕｎ ｔｏ ｎ ｄｒ ｇ ａ ｍ ｃ ｋ －
ｎｅ ｉｓ ｔｃ
刘延 锦 张 胜 军 韩 娜 娄 安 峰 ， ， ，
于排 泄途 径主 要为 经 肾排 泄 的药 物 而 言 ， 其药 物 代 谢 动 力学参 数 主要 表现 为 药 物 消 除半 衰 期 （ ） 同程 ｔ 不 度 的延 长 ， 时 曲线 下 面 积 （ Ｕ 药 Ａ Ｃ 及Ａ Ｃ Ｕ 、 不 ）
同程 度增 加 ， 物 清 除 率 （ Ｉ 下 降 ，ｍ 。有 报 道 ¨ ＿ 药 Ｃ） ’ ｌ 对２ ０名 肾功 能不 全 受 试者 进 行 研究 ， Ｋ １３期 组 与 Ｃ Ｄ． Ｃ Ｄ ５期 组分 别单 次静 滴 １０ ０ｍｇ 孢呋 辛后 ， Ｋ ４～ ０ 头 发
且 直接影 响 药效 ， 加重 其毒 副作 用 ， 药物 超负 荷又 可 而
使 肾功 能进一 步恶 化 ， 最终 形成 恶性 循环 。从 ２ ０世 纪 ６ ０年 代 ， 肾功 能不全 对药 代动 力 学 的影 响 开 始逐 渐 被 人们 关 注 ， 随着研 究 的不 断进展 ， 已经 逐渐 引起 了 国内 外 学者 的重 视 。张袁超 博 士 曾经 总 结 Ｆ Ａ ５年 （ ０ ３ Ｄ ２０
现 Ｃ Ｄ４～５期 患 者 较 Ｃ Ｄ １—３期 ， 明 显 延 长 ， Ｋ Ｋ ｔ
床前新 药 开 发 风 险 、 Ｒ Ｃ Ｆ患 者 临 床 合 理 用 药 、 期 发 早
现不 良反应 及根 据参 数变 化调 整给 药剂 量和 给药 方式 等有效 防 治措施 ， 大 限 度地 保 证 药 物 的效 果 和减 少 最 不 良反 应 ， 肾功 能 不 全 患 者 的 药 物 治 疗 有 重 要 意 对 义 。本文 就 肾功能 不 全对 药 物 代谢 动 力 学影 响 的 最新 进展 作一 简要 综述 。
肾功不全与合理用药
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
• D.影响药物排泄： a主要以原型排泄的药物 减量或延长给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物 减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以 下以原型由肾排泄的药物 常用剂量
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
• 小结
口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加 静脉药物 代谢可能减慢 排泄可能减慢
根据血药浓度监测结果制定个 体化给药方案
• 对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最 理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的 给药方案。 • 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整， 此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； • 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔， 该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个 体化给药方案的设计。
(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长
(七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度 增加
药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会
(八)肾血流量不足的影响
一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、 甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。
肾脏易发生药物损伤的原因
(九) 老年人肾储备力减退
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
B.影响药物分布： 肾衰 白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降 活性的游离药物 浓度增高
肾功不全患者的 药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢： 肾衰 代谢产物排泄受阻 毒素潴 留 生物酶活性受影响（特别是肝微粒 体酶系） 影响药物代谢 肾衰 肾性贫血 组织供氧减少 影响药物氧化反应、代谢
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
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维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
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肾功能不全患者的用药调整流程
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确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
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Step1 确定药物 - 1
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尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
医学：药物所致急性肾功衰竭
高危人群的预防
老年人
老年人由于身体机能下降，对药物的代谢和排泄能力较弱， 容易发生药物不良反应。应特别关注老年人的用药安全， 尽量减少用药剂量和种类。
儿童
儿童处于生长发育阶段，对药物的反应与成人不同，需谨 慎选择适合儿童的药物。在使用过程中应严格按照医嘱使 用，注意观察儿童的身体反应。
孕妇和哺乳期妇女
白、尿沉渣等检测。
检测血肌酐、尿素氮、 电解质等指标，评估肾
功能状态。
如超声、CT等，观察肾 脏形态和血流情况。
在必要时进行肾脏穿刺 活检，以明确诊断。
鉴别诊断
其他原因所致急性肾功衰竭
01
如缺血、感染、自身免疫性疾病等，需通过病史、症状和实验
室检查进行鉴别。
慢性肾功衰竭
02
慢性肾功衰竭常有长期高血压、糖尿病等病史，肾功能损害程
医学药物所致急性肾功衰竭
目 录
• 引言 • 药物所致急性肾功衰竭的病因 • 药物所致急性肾功衰竭的诊断 • 药物所致急性肾功衰竭的治疗 • 药物所致急性肾功衰竭的预防 • 药物所致急性肾功衰竭的预后
01 引言
主题的重要性
药物所致急性肾功衰竭是医疗领域中 一个重要而复杂的问题，它涉及到患 者的生命安全和医疗质量。
少见病因
01
02
03
抗肿瘤靶向药物
如抗血管生成药物、酪氨 酸激酶抑制剂等，可能导 致肾脏损伤，引发急性肾 功衰竭。
生物制剂
如某些单克隆抗体、细胞 因子等，可能导致肾脏免 疫反应，引发急性肾功衰 竭。
其他少见药物
如某些中草药、保健品等， 也可能导致急性肾功衰竭， 但相关报道较少。
03 药物所致急性肾功衰竭的 诊断
休息与活动
肾衰病人麻醉
肾功能障碍病人的麻醉肾功能障碍根据病因可分为肾前型、肾型、肾后型。
根据病程可分为急性和慢性。
根据肾功能损害程度可分为肾功能减退、肾功能障碍、尿毒症。
一麻醉药药代动力学改变临床麻醉中，肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有：1.大多数麻醉药物是高脂溶性的，这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的，就会被肾小管重吸收而滞留于体内。
2.药物与血浆蛋白结合后，很不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过。
蛋白结合率大或是在脂肪内储积多的药物，排泄速度转慢，作用时效延长。
3.尿的pH亦直接影响药物排泄，碱性尿能使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速；而碱性药则在酸性尿中排泄加快。
因此，肾功能障碍或伴有肾功能不全的病人，不仅药物排泄的速度显着减慢，还因蛋白质减少使血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现药物过量的毒副作用。
由于清除途径不同，吸入麻醉药作用一般不受肾功能改变的影响。
静脉麻醉用药中，凡主要经肾脏排泄的药物，其药效均随肾功能受损的程度而变化，麻醉用药时应权衡利弊作选择。
肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅50%，且药物的解离分子和结合分子间很快建立平衡，因此，蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很小。
值得注意的是肌松药经肾脏排泄的依赖程度。
加拉碘铵全部经肾脏排泄，不能用于肾病病人。
筒箭毒碱除经肾脏排泄外，尚可经胆道排泄，去肾后胆道排泄量可增加3-4倍。
阿曲库铵不靠肾脏排泄，目前列为肾功能障碍病人的首选肌松药。
肾病病人的肌松药耐量常偏大，包括维库溴铵、阿曲库铵等。
阿曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效，但它的代谢产物则不然，由于肾功衰竭可使其清除时间延长十倍，欲大量使用时需慎重。
琥珀胆碱应用于肾功能不全病人时常顾及两方面的问题，其一是血钾浓度变化的潜在危险，其二是血浆胆碱酯酶浓度下降的影响。
拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解尚少，现知该药经肾排泄量约50%，故肾功能不全时，半衰期亦明显延长。
二术前准备1.术前病情评估：充分了解患者的全身状况、肾功能检查结果和肾功能障碍的严重程度。
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• 一、目的 1. 通过皮下注射氯化汞(HgCl2),复制兔急性中毒性肾 功能不全的模型。 2. 观测肾衰时 , 兔的一般状态、尿常规、肾功能的指标 及肾脏形态的变化，分析致病因素及导致急性肾功能不 全的可能发病机制。 3. 通过药物对尿量的影响，观察对急性肾功能不全兔 的治疗效果，分析其可能的作用机制。
• 二、实验原理 肾通过调节肾血流、滤过率、肾小管的排 泄与重吸收，排泄体内的代谢物质以维持机体 内环境的稳定。动脉血压、血容量、肾自身调 节与神经体液调节因素，可影响肾尿液生成。 当肾功能不全时，肾血流量减小，肾小球滤过 率下降或肾小管排泄、重吸收功能障碍，肾的 排泄功能受到影响。通过对尿量、肌酐、酚红 的检测以及尿常规和肾形态的观察可以判断肾 功能状态。
• 实验步骤：称重、麻醉 Nhomakorabea胱插管 留膀胱尿液 记录尿量 治疗
生理盐水 葡萄糖 多巴胺 速尿
肌酐测定
酚红排泄
四、结果
尿量(ml) 开始 NS 正常 肾衰 葡萄糖 多巴胺 速尿 酚红 排泄率 肌酐 肾 蛋白 浊度 细胞 管型
浓度 体重比
• 五、讨论
• • • • •
七、思考题 (1) 讨论各治疗项目的作用机制？ (2) 反映肾功能的指标有哪些？ (3) 判断发生急性肾功能的主要指标是什么？ (4 ) 探讨HgCl2引起急性肾衰的可能机制？
• 三、实验方法和步骤 1. 造模，提前24hr，给兔皮下注射0.3-0.4%HgCL2 1ml/kg，造成急性肾功能衰竭模型。 2. 称重、麻醉(3%戊巴比妥钠1ml/kg, iv)、膀胱插管 （在插管前，先留取尿液，供测定肌酐用）。 3. 实验治疗对尿量的影响 (1)记录5min尿量。 (2)快速iv注射 37℃生理盐水20ml，记录5min尿量。 (3)缓慢iv 20%葡萄糖5ml，记录5min尿量。 (4)iv多巴胺20μ g/Kg，记录10min尿量。 (5)iv速尿5mg/kg，记录10min尿量。
15min尿量(ml)稀释倍数×(7A-0.13) 酚红排泄率 = 注入酚红毫升数×3000（mg/ml）
• 6. 形态学观察 耳静脉注射10ml空气处死家兔，取出肾脏 称重，计算肾/体重比。观察肾脏外形，色泽。 纵向剖开，观察皮髓质条纹，色泽。 • 7. 尿常规检查
取实验前留存的尿液作下列检查： (1) 镜检细胞和管型 (2) 尿蛋白测定 取少量尿液于载玻片，加4%磺柳酸一滴，观 察溶液浑浊程度。
• 4. 尿液肌酐浓度测定 取实验前留存的尿液或治疗开始前收集的15min尿液， 取去蛋白后的上清，按试剂盒测定。 肌酐清除率 = 尿肌酐浓度（mg/ml）每分钟尿量（ml） 血浆肌酐浓度（mg/ml）
• 5. 酚红排泄的测定 iv0.3%酚红1ml/kg，接着注射20%葡萄糖5ml/kg， 同时收集15min 尿液。取其中的1ml尿液注入20ml量 筒内，加5滴10% NaOH，再加蒸馏水至10ml(模型) 或20ml(正常兔)。在546nm下比色，读取A值，按下 列公式计算酚红排泄率。