网格信息员基本信息采集表
农村网格化人口基础信息表数据录入(改)
产 生 是否危房
是（ ） 否（ ）
活
信
（ ）整栋危房
息 （ ）局部危房
危房等级
（ ）轻微危险点
（ ）非危房
已建（ ）
已实施（ ）
开通（ ）
未建（ ）
未 ）好 （ ）中 （ ）差 汽车数量：
电视机数量:
摩托车数量：
电脑数量：
农用动力机数量：
冰箱数量：
耕牛数量：
空调数量： 太阳能热水器数量：
附 件 1
县（市、区）农村基础信息采集表
乡（镇）：
户 主 信 人息
姓名
与
户 主 关
性 别
系
口
信
息
村（社区）： 身份证号
网格：
门牌号：
户籍
联系电话
工作单 位/就读
学校
主要劳动 技能
文化 程度
兵役 登记 情况
管道自来水 宽带网
沼气池
一池三改
天然气
开通（ ） 开通（ ）
农 未开通（ ） 未开通（ ）
户 生 房屋距离乡村公路距离
能繁母猪数量：
房
常住（ ）
租（借）住（ ）
屋 房屋出租情况:是（ ） 出租用途
信 否（ ）
息 其他情况：
出租时间
间数
办公（ ） 出租面积
空置（ ）
是否低保 户
天然气 开通（ ） 未开通（ ） 数量： 车数量： 动力机数量： 数量： 母猪数量： ）
网格信息采集表
婚姻 状况
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
商住房□ 其 他□
)
家庭 成员 或现 使用 人信
息
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭户□ 集体户□
家庭 情况 低保□
困难状况 低收入□ 特困供养□
失独家庭 是□ 否□
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
未 婚□ 有配偶□ 离 异□ 丧 偶□
兵役情况
人员 类别
户籍地家庭住址 （具体到门牌）
养老保险 情况
医疗保险 情况
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
：①
②
③
）
无□
教人员；6.刑释解教人员；7.社区矫正人员；8.重点青少年；9.留守妇女；10.留守儿童；11.空 重病患者； 18.孤儿；19.重点优抚对象；20.其他（说明情况）。 （填写时用数字表示，一人可使 ）
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
未服兵役□ 服 现 役□ 预 备 役□ 退出现役□
机动车
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
未 参 保□ 城镇职工□ 城乡居民□ 其 他□
网格化信息采集表
生产、经营单位基本情况表
安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表
主要设备设施信息表
3
主要产品生产工艺
4
特种设备信息表
5
重大事故隐患排查统计表
6
重大事故隐患整改治理情况表
原料、中间产物、产品、废弃物调查表
8
应急预案备案一览表
9
行政许可情况表
10
安全生产持证人员一览表
单位名称：表1-11
填表人：填表时间：单位盖章：
金属、非金属井下矿山单位基本情况表
部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表
填表人：填表时间：年月日填报单位盖章：
安全生产工作领导小组成员名单
注：部门、乡镇（街道）分别填写
各级安全生产综合监管部门机构设置情况
安全综合监管部门机构人员一览表
安委会成员单位安全生产监管职责
表2-5
填表人：填表时间：单位盖章：
安全生产专家队伍一览表
填报人：填报时间：填报单位盖章：
安全生产专家登记表。
社区网格化管理信息采集表
小区（单位）
幢
单元
联系电话
室
身份证号码
文化程 出生日期 婚 否 就业就学单位 度
特殊人员信息（如有特殊人员请在下面对应方框内打钩标明）
□流动人口 □常驻人口 □低保人员 □失业人员 □吸毒人员 □治安重点人员 □留守儿童 □不良行为青少年 □五保户 □刑事解教人员 □残疾人 □空巢老人 备注说明：请在此处填写以上特殊人员姓名和基本情况 备注 □法轮功及邪教人员 □社区矫正人员 □重点上访人员 □精神病人 □境外人员 □涉军人员
填表人签名：
填表时间：
联系电话：
网格化管理家庭及居民个人信息采集表
社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。
居民户信息采集表【模板】
经营范围（单位性质）
房屋
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
附件4：
居民户信息采集表(表一)
社区： 网格：
户主
姓名
出生年月
身份证
号码
详细
地址
联系
电话
所在单位
居住房
性质Leabharlann 自有○租赁○租赁房东
姓名
房东
地址
联系
电话
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
与户主关系
是否常住
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
个体户信息采集表(表二)
社区：网格：
商户
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人姓名
身份证号
经营范围
居住房
性质
自有○
租赁○
租赁房东
姓名
租赁期限
房东
地址
联系
电话
注：11月15日前完成信息采集，建立台账、网格信息库。
单位（企业）信息采集表(表三)
社区： 网格：
名称
门牌号
联系
电话
详细
地址
从业人数
法人（负责人）姓名
网格化住户信息采集表全版.doc
吸毒人员
精神病人
危险品从业人员
重点上访人
空巢老人
五保户
低保人员
残疾人
重大疾病致困
法官
检察官
警官
律师
法律工作者
医护人员
教师
文艺工作者
技术员
工程师
农艺师
人民调解员
网格支部书记
网格党小组长
网格助理员
民情信息员
义务巡逻队员
村民小组长
“平安和谐服务队”组成人员
军烈属
军属
残疾军人
填表说明：1、此表上下相互对应，以户为单位填写；2、人户状态：填写人户同在、人在户不在、户在人不在、空挂；3、就业状况：个体、临时工作；4、养老保险: 有、无；5、婚姻状况：未婚、已婚、离婚、再婚；6、关注人群、帮扶人群、资源人群、志愿者在相应空格内打“Ｖ”。
证件号码
联系电话
户籍地址
现住址
使用人是否流动人口
○是 ●否
工作单位
使用人居住证号
共同使用人姓名及与使用人关系
房屋用途
●居住 ○办公 ○生产 ○商用 ○商住两用 ○其他
附件二
村（居）网格化住户信息采集表（一）
乡（街）村（居）第网格住址户编码户主人口数联系方式
与户主关系
姓名
性别
民族
文化程度
身份证号
婚姻
状况
详细户籍地
工作单位及职务
党员
党派
宗教
人户状态
管理类型
就业状况
养老保险
常住
流动
姓名
关注人群
帮扶人群
资源人群
志愿者
优抚对象
社区矫正
刑释解教
实有人口基本信息采集表
实有人口（常住、寄住、未落户人口）
基本信息采集表（表一）
镇街村居（社区）居委会基础网格
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日
流动人口基本信息采集表（表二）
镇街村居（社区）居委会基础网格
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日
实有房屋信息采集表（表三）
镇街村居（社区）居委会基础网格房屋编码：
采集人：审核人：采集时间：年月日
计划生育信息核查表（表四）
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日填表说明：1、本表为一户一表，如户内有两名以上育龄妇女，则分别填写。
2、避孕措施种类：男扎、女扎、放环、药具、皮埋、持证、已孕、其他。