人工流产手术知情同意书
人工流产手术同意书
人工流产手术同意书 Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经。
初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。
医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。
患者签名年月日家属签名与患者关系年月日医师签名年月日石泉县妇幼保健院LEEP刀手术知情—同意书患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。
一、手术须知：1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。
二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症：1）术中术后出血。
2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。
3）能出现组织周围灼热。
4）术后盆腔疼痛。
5）术后宫颈狭窄。
三、手术前应检查的项目和注意事项：1）血常规2）心电图3）凝血系列4）无生殖器急、慢性炎症5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。
四、手术项目1）宫颈锥切术（）2）宫颈环切术（）3）局部麻醉（）4）取环术（）5）宫颈射频术（）我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。
患者签字电话家属签字电话与患者关系患者住址医生签字年月日。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书)2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
人工流产知情同意书
广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站
人工流产知情同意书
姓名年龄病案号/门诊号地址
临床诊断：
人流指证：
人流的必要性：无论何种原因，既然您和您的家属决定终止妊娠，我们都理解您所做的决策，那么进行人工流产就是您必须面对的一个治疗选择。
人流的风险：
人工流产史妇科最常见治疗之一，是非常成熟的治疗方法，绝大多数情况下人工流产是非常安全有效的，尽管如此，手中还是存在一定的风险，可能发生的情况如下：
□1、术中或术后大出血。
严重时可危及孕妇的生命安全。
□2、漏吸。
一旦发生，可能要进行第二次吸宫。
□3、子宫穿孔。
哺乳期、子宫畸形、多次刮宫、以前有过引产或人流史者较易发生。
严重者需要手术修补。
□4、药物过敏。
一旦发生按药物过敏抢救程序进行抢救。
□5、吸宫不全。
须再次吸宫。
□6、人流综合征
□7、继发性不孕。
□8、术后感染
可供选用的流产方法：□普通人工流产□无痛人工流产□药物流产
根据患者的具体情况和要求，我们建议您选用
拒绝人工流产可能产生的不良后果：很明显，一般情况下您不可能及时终止妊娠。
患者方面意见：
□我们已全面理解与人工流产治疗有关的事宜，接受，愿承担风险。
患者（或法定监护人）家属（或代理人）日期
谈话医生签名谈话时间。
人工流产知情同意书
人工流产知情同意书
人工流产是一种避孕失败的补救措施之一人工流产对妇女身心健康都有较大创伤，有可能破坏妇女正常生殖器防御功能。
术者又不能在直视下操作，故增加受术者与术者风险度；有可能发生意想不到的情况，如：人流综合症、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染、宫腔、宫颈粘连、子宫穿孔及栓塞等并发症和后遗症。
为了尽量避免上述情况的发生，希望你们配合和理解。
1、术前要保持阴道清洁，术前三天内禁止性生活为宜。
2、术前要做白带常规检查与血常规检查，异常情况须治疗后再行手术。
3、术前必需做阴道常规检查及术前准备（冲洗及消毒）。
4、手术中应配合医生操作，尽量放松，避免随意扭动身体，以免影响操作质量，造成不良后果。
5、手术后要按人流假期休息（二周）息养期间注意适当补充营养及充足睡眠。
6、流产后一个月内禁止性生活及盆浴，并保持外阴清洁。
7、息养期间不宜重体力劳动及剧烈运动。
8、息养期间发现如下异常情况应及时来院就诊，例如：阴道流血增加或阴道流血超过10天以上、腹痛、发热等。
9、及时落实避孕措施，以免短期内再孕。
知情者签名:
年月日
谈话人：
年月日。
人工流产(含无痛)手术知情同意书
XXXX医院
人工流产（含无痛）手术知情同意书
患者姓名年龄性别身份证号
科室病室床号住院号入院日期
诊断：
根据您的病情和请求，您需要进行人工流产（含无痛）手术终止妊娠。
该手术是一种有效的终止早孕手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于医疗具有创伤性的风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下（包括但不限于）：
1．麻醉意外。
2．药物过敏。
3．吸宫不全，发生绒毛胎膜残留，漏吸，必要时再次清宫手术。
4．术中、术后阴道出血。
5．导致子宫穿孔，严重时导致内出血或脏器损伤。
6．羊水、空气栓塞，弥散性血管内凝血（DIC）。
7．术后感染，继发不孕。
8．瘢痕子宫出血不止需剖腹手术切除子宫，术后无生育能力。
9．病情需要输血，输血可致传染性疾病和血液传播疾病。
10．其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
我已阅读以上内容，并已由医师解释，我完全理解，本人经慎重考虑，我决定做此手术，本人明白在手术中，可发生不可预见的情况，我授权医师在发生紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者/法定监护人/委托代理人（后二者附有效证件、授权文件）签名
日期年月日时分
医师签名
日期年月日时分
见证人见证了该患者/法定监护人/委托代理人自愿签署本《手术知情同意书》的过程。
见证人签名联系方式有效证件号码
日期年月日时分。
无痛人流知情同意书
（无痛）人流、清宫术、钳刮术知情知情同意书
可能出现的并发症及不良后果如下：
1、麻醉意外（麻醉药物过敏、喉痉挛、呼吸暂停）、呕吐误吸，引起肺部感染及窒息，甚至有生命危险。
2、人流综合症：如恶心、呕吐、心跳减慢或停止。
3、各种原因导致术中、术后出血或宫腔积血，必要时输血、严重者需行子宫切除术。
4、漏吸或人流不会，可能发生胎盘、胎儿残留需再次手术。
5、术后感染致继发不孕。
6、子宫位置异常、畸形、哺乳期、以往多次引产、流产，疤痕子宫、半年内多次人流致子宫穿孔，严重者可导致出血或脏器损伤。
7、术后月经不调、宫颈活宫腔粘连。
8、无痛人流时麻醉师可能是男性。
9、术前未做B超检查，胎盘着床于宫外导致宫外孕破裂。
10、其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
受术者签名：
手术医师签名：
年月日
人工流产记录单
患者姓名年龄职业住址
妊娠月份末次月经胎产式
既往史：心脏病肺结核肾病肝病过敏史
检查：T P R BP 外阴阴道宫颈子宫体积
手术记录：
1.患者取截石位，阴道常规消毒，双钳夹住宫颈，测宫深公分。
2.将海格氏扩张宫颈自号至号顺利困难。
3.以吸头伸入宫内负压毫米汞柱，吸出组织克或者以胎盘钳夹出组织克，以刮匙刮去组织克。
4.术后测宫腔公分。
5.术时及术后用药。
负压吸宫、钳刮术手术记录
人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书我因原因，要求施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。
经医师介绍，了解到以下情况：1. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术是避孕失败后意外妊娠的补救方法。
2. 我目前的身体情况符合人工流产（负压吸宫、钳刮）术的适应症和手术时机，无手术禁忌症。
3. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术的简要过程和术中需要配合的事项。
4. 人工流产（负压吸宫、钳刮）术的主要优点①方法比较简便、安全；②手术时间短，出血较少，术后能较快恢复身体健康。
5. 施行人工流产术有一定风险，可能出现的情况①少数人术中可能发生人流综合征、出血较多；②极少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、感染；③术中偶有羊水栓塞发生；④还有人术后可能发生阴道出血多、时间长、宫腔、宫颈粘连，闭经或不孕等情况。
6.注意事项：①人工流产手术只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。
做好避孕是保护妇女健康的重要环节。
②术后如需继续避孕应及时采取其他适宜的避孕方法。
我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。
万一发生手术意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全，事后我有权按照法律规定主张自己的权利。
结合本人情况，我同意接受人工流产（负压吸宫、钳刮）手术，并按要求接受随访服务。
受术者或其家属签字医师签名签字日期年月日签字日期年月日负压吸宫、钳刮术手术记录姓名__________ 年龄______职业________门诊号________日期______年____月____日单位_______________家庭地址___________________邮编：____________电话：_______ 孕/产次：__________/__________末次妊娠终止日期：_________年_____月_____日末次妊娠结局：_________________________ 哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月_____日避孕史：_________________________既往史：_____________________ ____ 药物过敏史________________ _________ 体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温_____℃心_____肺______ 妇科检查：外阴____________ 阴道__________ ___ 宫颈____________________ 子宫大小_________ 周子宫位附件辅助检查：血常规__________ 尿妊娠实验______ 性滴虫_______ 念珠菌_______ 性阴道清洁度度B超胚囊平均直径mm诊断：_____________________________检查者：_______________ 手术日期：__________年_____月_____日手术情况：子宫_____ 位子宫大小______ 宫腔深度：术前______cm 术后_______cm 扩张宫颈______ 号至_____ 号吸管号：_____号负压：________mmHg吸出物_______克绒毛：见未见胚囊：见未见吸出胚胎大小出血量__________ml 刮宫：有无术中用药__________________________术中特殊情况______________________处理：药物：_____________________________休假：天人工流产后放置IUD 型号规格其他。
人流手术知情同意书
人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书
经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术、无痛人流）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。
通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。
但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我无任何意见。
同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。
根据本人情况，我选择施行人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。
术前术后注意事项：
1、术前检查至用药后，未经医生允许不得擅自离院，
2、术后留观休息6小时，回家后可继续休息。
注意腹痛和阴道流血情况。
3、保持外阴清洁，一个月内禁止盆浴，性生活。
4、术后有少量的阴道流血，若流血超过十天，血量过多或流血停止后又有多量流血或伴有腹痛，应就诊处理。
5、术后遵医嘱用药。
6、做好避孕。
7、如有异常随时就医。
8、术后禁止生冷辛辣刺激性食物。
上述情况医生已说明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能有手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或医院现在医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，同意手术治疗。
受术者（或家属）签名：医生签名：
家属与受术者关系
日期：年月日日期：年月日。
清宫术知情同意书
XXXXX医院
清宫术知情同意书
姓名
年龄
住院号
（门Байду номын сангаас号）
术前体温
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
患者因病情需要，拟行清宫术。
注意事项、风险和对策：
医师已告知我清宫术是药物流产失败或不完全流产、异常子宫出血的诊断、治疗措施。并告知我不利于清宫术的多种因素以及清宫术可能出现的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。医师告诉我可与其讨论有关清宫术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.不利于清宫术手术的因素：反复多次人流、哺乳期、前次剖宫产、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症、妊娠组织机化、感染等。
2.在清宫手术的术中可能会出现：出血和人工流产综合症。偶尔可能发生羊水栓塞和子宫损伤等。
3.术后可能会出现：感染和月经失调等。
4.术后可能出现清宫不全，必要时再次清宫或宫腔镜下清宫。
一旦发生风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了患者相关问题。
医师签名_________________
患者知情选择：
我的医师已经告知我清宫术的有关注意事项、风险及对策，并解答了我相关问题。我对此充分理解，并愿意承担相应风险。本人主动要求行清宫术。
术后避孕知情同意书
邢台县中心医院流产术后避孕知情同意书PAC即流产后关爱服务，是对前来接受人工流产手术的患者宣传避孕知识、落实有效的避孕方法，避免重复流产的发生，减少流产及重复流产给女性带来的健康危害。
女性实施早期人工流产后两周就可恢复排卵，未采取避孕措施极可能在首次月经前再次妊娠，从而发生重复流产。
避孕方法有许多，如宫内节育器、长效避孕针、皮下埋植剂、短效口服避孕药、紧急避孕药、避孕套、阴道隔膜和子宫颈帽、外用杀精剂、安全期避孕等方法，但WHO指南指出，短效口服避孕药和宫内节育器应为流产后优先考虑的高效常规避孕方法。
1、宫内节育器已经生育且5年内不打算生育的女性，可选择宫内节育器作为常规避孕方法。
取出节育器后能立即恢复生育能力，而且对夫妻生活无影响，不影响哺乳。
但对避孕器多次脱落或带环妊娠女性，不宜使用，应改用其它避孕方法。
如孕周在7周内，人工流产后子宫收缩好，宫腔在8厘米左右，可同时放置宫内节育器一枚，减少再一次放环手术痛苦。
2、口服避孕药在医生全面检查及化验合格后，除外禁忌症可口服避孕药避孕，但是年龄最好在35岁以下，在下次月经第5天开始服用。
3、月经规律者可采用安全期或外用工具避孕。
4、对长期分居者可采用外用工具或紧急避孕药避孕。
患者签字证明：我已看过本协议所述内容，了解避孕知识愿意选择避孕。
（1）宫内节育器（2）短效口服避孕药（3）安全期避孕（4）避孕套（5）紧急避孕药（6）阴道隔膜和子宫颈帽（7）外用杀精剂（8）长效避孕针（9）皮下埋植剂请选择愿意采取的避孕方法并签名：安全终止意外妊娠，提高人工流产后女性的有效避孕率，降低重复人工流产，尤其是1年内的再次人工流产现象，避免流产带给女性的伤害，关爱女性生殖健康。
医师签字：年月日。
人流病历模板
妇科专科病历姓名：性别：科别：床号：病历号：入院记录年龄：职业：婚姻：联系地址：出生地：联系电话：民族：其他：病史陈述者：与患者关系：入院时间：出院时间：主诉：入院情况：诊疗经过：医生签名：签名时间：年月日人工流产.清宫术知情同意书姓名：性别：科别：床号：病历号：这是一份关于人工流产/清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、操作医师：四、预期效果：明确病因，完善诊断确定治疗方案，判定预后对症治疗，缓解病情其他：五、可替代的方案：六、主要意外、风险及并发症：1.普通人工流产/清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外；(2) 人流综合症；(3)术中子宫穿孔、羊水栓塞；(4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继发宫腔宫颈粘连及不孕；2.无痛人流/清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流/清宫术因彩通静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素；七、不进行治疗可能产生的结果：疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解其他：八、成功的可能性：大中小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
建德怡生堂桥南医院患者授权书姓名：性别：科别：床号：病历号：上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择：[]我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。
人工流产知情同意书
山医学大学附属医院（人工流产手术知情同意书）2009-02-08 14:38人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有1/20,000的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。
大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。
二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。
三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。
四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查：1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。
2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。
3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。
若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。
4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。
5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。
五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括：1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生虫感染等。
2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。
3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒（肝功能差者尤甚）、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。
药流流产知情同意书
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
____________________________________________________
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
晚期难免流产知情同意书
理解以上内容请签名：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
****医院
患者姓名
性别女
年龄岁
Байду номын сангаас病历号
入院诊断：孕23+周先兆流产；宫颈机能不全？
医生已告知我及家属可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.安胎过程中可能发生：
3）如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
4）我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响治疗效果。
5.特殊风险或主要高危因素
根据病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
患者B超提示宫颈管缩短，1.4cm，呈“V”型，不排除安胎失败流产的可能。
1）阴道出血甚至逐渐增多，或阴道大量出血，导致孕妇贫血；
2）腹痛出现甚至加剧，安胎失败；胎盘早剥，DIC，羊水栓塞，危及生命。
3）感染；
4）胚胎停止发育；
5）流产儿存活率低，胎儿窘迫甚至胎死宫内。
2.可能进行的检查：
1）常规检查：包括血尿粪三大常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图等；
2）定期复查B超了解胚胎（胎儿）情况，评估安胎效果；
3）定期查血常规排除感染可能；
4）根据特殊病情需进行其他检查可能。
3.可能进行的治疗或手术：
1)常规安胎治疗；
2)抗感染、止血治疗；
清宫术 知情同意书
攀煤（集团）公司总医院
清宫术知情同意书
告知人（医生）
姓名科室职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人 ID号
姓名性别年龄与患者关系
告知内容
患者，因“”于200 年月日入西南医院产科。
目前诊断为：。
患者因拟行清宫术。
对此，告知人明确告知被告知人，在清宫术中、术后可能出现以下情况及并发症：
1.术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切除子宫。
2.粘连紧密，清宫不全，需反复多次清宫。
3.宫颈裂伤、阴道损伤。
4.术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道损伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等患者发生的
可能性很大，常规处理不能有效止血者需切除子宫。
5.出现人流综合征，表现为心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，
严重者甚至出现昏厥、抽搐、心脏骤停等。
6.清宫术后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、闭经、痛经、不孕。
7.子宫穿孔损伤邻近脏器，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
8.手术后需严格避孕。
9.其它难以预料的意外情况。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：、
患者未签名原因：
年月日时分年月日时分
1。
清宫术沟通书
清宫/诊刮知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：拟定手术日期：
入院诊断：
为了疾病诊治及病情需要需为你行手术，现将手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）如下：
1、人工流产综合症；
2、子宫穿孔破裂、大出血、失血性休克；
3、宫腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；
4、清宫可能失败，胎盘胎膜组织、蜕膜组织仍有残留，需要再次清宫可能；
5、宫腔粘连，继发不孕的可能；
6、其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。
谈话医师签名：
患者签名：
患者（监护人、代理人）签名：与患者的关系：
日期：。
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人工流产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：
1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫
及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血；
9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的
并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学
检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期年月
人工流产手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
仁爱妇科
人rén 工gōng 流liú产chǎn 手shǒu 术shù知zhī情qíng 同tóng 意yì书shū
患者姓名 性别 年龄 病历
号
北三妇科。