多巴胺和去甲肾上腺素PPT医学课件

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多巴胺和去甲肾上腺素
• 中等剂量[5～10 μg/（kg·min）]主要兴奋β受体，正性肌 力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量，并收缩 外周血管，从而既能维持血压水平，又能改善心脏功能。
• 大剂量多巴胺[>10 μg/（kg·min）]使用时，α1受体激动 效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩， 全身血管阻力增高，就会出现微循环障碍。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 无论在早期疗效(血肌酐峰值、是否需要人工肾代替治疗、 尿量、恢复正常肾功能的时间)还是后期疗效(ICU或医院 生存率、ICU住院天数、 住院天数、心律失常)。
• 说明单独应用小剂量多巴胺并不能维护肾脏功能，也不 能降低病死率。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 多巴胺的利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞Na+K+ATP酶和抑制醛固酮的释放有关 ,减少肾小管对钠的重 吸收，使小管液中的钠离子浓度明显增加 ,减少水重吸 收 ,从而导致利尿和促进钠排泄有关[6]。
• 心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低灌注状 态，包括：
• ①血流动力学异常:收缩压<90 mmHg持续30分钟，心脏 指数≤2.2 L/(min·m2)，且肺毛细血管楔压≥15mmHg；
• ②周围组织低灌注状态:四肢湿冷、尿量少(≤30ml/h)、神 志改变。及其伴随着更严重的炎症反应。血流动力学紊 乱的严重程度与短期预后有直接的关系。
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对肾脏等内脏血供的影响
• Chamorro等[15]报道，多巴胺可引起胃肠道黏膜的血流向 肌层分布，增加胃肠内分流,使胃肠黏膜实际血供减少,不 能改善内脏的缺血缺氧和降低动脉血乳酸浓度，使内脏 氧摄取减少，从而减小了胃肠道对氧的利用，使胃黏膜 下pH值下降，同时伴随氧耗的下降。
• 因此，多巴胺保护内脏血供的观点受到置疑。
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多巴胺和去甲肾上腺素来自百度文库
• 亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心 源性休克病人中的28天死亡率增加相关，但在1044例感 染性休克病人或263例低血容量性休克病人中无此相关性
• [卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）分析显示，心源性休克 P=0.03，感染性休克P=0.19，低血容量性休克P=0.84]。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 对于去甲肾上腺素，过去一直认为会导致内脏血管收缩， 减少血液灌注。
• Ruodonen等[16]报道 ,去甲肾上腺素使感染性休克患者动 静脉短路的血管收缩 ,分流减少 ,增加内脏血流 ,内脏缺血 缺氧得到改善 ,乳酸产生减少。内脏血供改善后 ,流经肝 脏血液增加 ,肝脏摄取、 代谢乳酸功能增强 ,血乳酸浓度 下降。
• 理论上，去甲肾上腺素作为强效血管收缩药，在升压的 同时可增加血管阻力，减少组织灌注，然而，与正常循 环状态下不同，在休克及感染性休克等血管扩张情况下， 去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压，从而 增加脏器血流。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 实验研究显示，去甲肾上腺素增加肾小球灌注压，提高 肾小球滤过率，增加肾血流量[8～10]。
• 临床研究资料也显示患者应用去甲肾上腺素后肾小球滤 过率升高和尿量增加。静脉注射去甲肾上腺素升高血压， 通过压力感受器反射性降低肾交感活性，引起肾血管扩 张。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 动物研究表明［11］，去甲肾上腺素对肾血流量的影响主要 是引起入球小动脉和出球小动脉收缩，而对后者的影响 大于前者，提高肾小球灌注压和有效滤过压，使尿量增 加［12］。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 去甲肾上腺素对感染性休克血流动力学影响的研究是近 年来重症领域的热点研究，相继发表的研究证明去甲肾 上腺素比多巴胺在治疗感染性休克方面有很大的优势， 尤其是去甲肾上腺素在提高平均动脉压、增加外周血管 阻力和改善肾功能方面表现了较强的作用［18～20］，应用 去甲肾上腺素[21]能够改善内脏的灌注和氧合，可使局部 氧代谢改善，氧摄取率增加，满足了微循环对氧的需求。
• 急性心肌梗死致左心泵衰竭是心源性休克的最常见原因。
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休克治疗
• 鉴于休克的病因不同，病情各异，不同阶段的病理过程 也十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学紊乱；
• 治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞 的功能与代谢。
• 理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血 液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠 正组织缺氧，防止MODS的发生。
• 黏膜缺血缺氧是导致 MODS的启动因子。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 多年来认为,多巴胺具有增强心肌收缩力、收缩皮肤和肌 肉的小动脉、扩张胃肠小动脉及肾脏血管的作用 ,是理想 的抗休克药物。
• 但进一步研究发现多巴胺可能减少胃肠道供血，进而导 致内毒素进入血液循环，损害肠系膜屏障而启动多器官 衰竭发病机制的始发和重要环节。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 1956年Hecher首先使用去甲肾上腺素治疗感染性休克。 • 但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂,
尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态, 但由于其强大 的缩血管效应, 仍然有可能减少内脏血流,导致灌注下降。 • 因此许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直 顾虑重重。 • 然而，近年来大量的基础与临床研究，使人们对多巴胺 和去甲肾上腺素药理特点有了新的认识，其临床地位也 有了很大转变。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 结论，在使用多巴胺作为一线升压药物治疗的休克病人 与接受去甲肾上腺素治疗的病人之间，尽管死亡率没有 显著差异，但使用多巴胺与不良事件数较多相关。
• 研究者认为，多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡 率无显著差异，但多巴胺导致更多不良反应，尤其是房 颤。多巴胺作为一线抗休克药物的地位或因此动摇[1]（N Engl J Med，2010,362:779）。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 多巴胺是去甲肾上腺素的前体，Gard在1937年首先发现 多巴胺具有独特的血管扩张作用，与熟知的血管升压药 如去甲肾上腺素的作用正好相反。多巴胺药理作用复杂 , 对心血管的作用呈剂量依赖性。
• 小剂量[3～5μg/（kg·min）]兴奋多巴胺受体，扩张肾血 管，增加肾血流量，增加尿量；
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 当使用20μg/(kg·min)剂量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)剂 量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时，则可增加 开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 主要转归是随机分组后28天的死亡率，次要终点包括不 需要器官支持的天数和不良事件的发生率。
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休克
• 休克是机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以低血压 和血流动力学紊乱为主要表现、以微循环灌注不足和器 官功能障碍为本质特征的临床综合征。
• 按病因分为：低血容量性休克，心源性休克，脓毒性休 克和神经源性休克。
• 按血流动力学分为：低血容量性休克，心源性休克，梗 阻性休克，分布性休克。
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心源性休克
• 多项指南推荐多巴胺和去甲肾上腺素作为休克治疗一线 血管活性药物。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 早在20世纪50年代，去甲肾上腺素是休克治疗主要升压 药。具有肾上腺素α受体强烈激动作用，引起血管极度收 缩，血压升高，冠状动脉血流增加；同时也激动β受体， 使心肌收缩加强，心排血量增加。
• 小剂量每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用较大剂量 时，以a受体激动为主。一般采用静脉滴注（外渗易发生 局部组织坏死），静脉给药后起效迅速，停止滴注后作 用时效维持1～2分钟。
休克的治疗－多巴 胺和去甲肾上腺素 如何选择
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机试 验，多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较。
• 1679例休克患者随机分组，多巴胺组858例和去甲肾上 腺素组821例。
• 分别使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲肾上腺素 0.19μg/（kg·min）作为恢复和维持血压的一线升压疗法。
• 结果显示，两组的基线特征相似。 • 28天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为52.5%，去
甲肾上腺素组为48.5%，多巴胺组的比值比为1.17,95% 可信区间为0.97～1.42,P=0.10)。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 然而，接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受 去甲肾上腺素治疗的病人[207起事件（24.1%）对102起 事件（12.4%），P<0.001] ,多巴胺组和去甲肾上腺素组 分别有52例和13例患者因严重心律失常而退出研究（P ＜0.001）。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 实验研究发现，中等剂量NE[0.4mg/（kg·min）]显著增 加冠状动脉和肾脏血流，对肠道血流无明显影响，只有 在平均动脉压（MAP）超过150mmHg时应用NE才能减 少内脏血流。
• 血管扩张性休克时，去甲肾上腺素对外周血管的α效应使 平均动脉压升高，有利于增加脏器血流。去甲肾上腺素 还有部分β受体作用，加上冠状动脉灌注增加，引起心输 出量轻度增加，进一步增加内脏灌注[8.17]。
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多巴胺和去甲肾上腺素
• 小剂量开始使用，可以以0.02～0.1μg/（kg·min）速度 滴注，按需要调节滴速（最好是用注射泵滴注。
• 按体重乘以0.03mg或0.3mg的总去甲肾上腺素剂量配于 50ml液体中，以1ml/h的速度滴注，其给药量即为 0.01μg/（kg·min）或0.1μg/（kg·min），2ml/h速度滴注 给药量即为0.02μg/（kg·min）或0.2μg/（kg·min），以 此类推。临床为重酒石酸去甲肾上腺素，其去甲肾上腺 素的实际含量为约1/2）。
• 另有研究显示，小剂量多巴胺可能导致肾血流重新分布， 增加肾皮质和内髓血流，而减少外髓血流。这对急性肾 衰竭可能是有害的，因为外髓层是代谢活跃区，血流减 少容易引起缺血[7]。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 即多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗 ,因此增加髓质缺血 的危险而不是改善髓质缺血。
• “2008年治疗严重感染和感染性休克国际指导方针”中 提出：低剂量的多巴胺对感染性休克患者肾脏没有保护 作用。
领域应用最广泛的血管活性药物。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 然而近年来人们发现，多巴胺并不改善急性肾衰竭患者 的生存率或降低肾衰竭的发生率。
• 一个大样本随机实验比较小剂量多巴胺和安慰剂的Meta 分析中[4]（收集33年58项研究，共2149例急性肾衰竭患 者资料）不支持小剂量多巴胺可预防和治疗急性肾衰竭， 没有发现两者有明显差异。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 小剂量多巴胺用于肾功能保护已有20多年的历史。 Goldberg[3]的实验显示，小剂量多巴胺〔<5μg/ （kg·min）〕作用于健康志愿者引起肾脏血管扩张，产 生剂量依赖性的肾血流量增加和尿量增加。并拮抗去甲 肾上腺素所致的肾血管收缩。
• 提出小剂量多巴胺对肾功能具有保护作用。 • 此后多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病
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对肾脏等内脏血供的影响
• 越来越多的研究表明，去甲肾上腺素并不会损害肾功能， 甚至可以改善肾功能。
• 大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭，但只有 直接注入肾动脉才会出现，且诱导所需剂量是普通用量 的2～3倍，而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注 射并无此作用。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 由于肾灌注压的增加，减除了因灌注压不足对压力感受 器的刺激，而使抗利尿激素减少，亦产生利尿作用［13］。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 肠道在机体缺氧时是第一个发生、最后一个恢复灌注的 器官, 因此被认为是多器官功能衰竭的始动器官。
• 肠道组织在休克时缺氧、低灌注。黏膜的酸中毒、黏膜 的损伤必然增加黏膜的通透性, 增加肠道细菌和毒素的移 位, 最终可能导致多器官功能衰竭[14]。
• 因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过10 μg/ （kg·min）。
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对肾脏等内脏血供的影响
• 休克时即使动脉血压正常, 胃肠道和肝脏等内脏器官仍可 能存在灌注不良。而内脏器官的缺血缺氧与多器官功能 障碍综合征的发生密切相关 。
• 因此, 改善器官组织灌注, 特别是内脏器官灌注, 逆转组织 缺血, 是休克复苏和血管活性药应用的关键。