前交叉韧带重建PPT课件
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医学ppt--前叉韧带重建术
路
手术器械入路
断裂的ACL
经关节镜交叉韧带重建的术式
单股单隧道
A
ACL手术方式
双股双隧道
B
前交叉韧带重建技术—定位
❖ 胫骨隧道外口：胫骨粗隆内侧2cm；内口：外侧半月板前 角延长线上，PCL前7mm。
❖ 股骨隧道：位于髁间窝过顶位，左膝11点，右膝1点。 ❖ 先将导针沿此通路钻入，并从大腿外侧传出。
ACL的解剖
❖Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
❖ 限制胫骨前移 ❖ 限制过伸 ❖ 限制内外旋活动 ❖ 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
❖ 随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技 术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者 所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所 无法比拟的。
❖ 为获得更好的关节功能，对现有手术定位技术的 不断更新和改进是保证手术成功的关键。
ACL等距重建在手术中操作要点
❖ 胫骨隧道内口的定位 ❖ 股骨隧道内口的定位
胫骨隧道内口
ACL等距重建在手术中操作要建ACL
双束重建术
ACL解剖重建
对ACL等距重建的不同认识
❖ Odensten和Gillguist首次提出ACL等距重建的概念。认 为等距点位于股骨和胫骨附着区的中心。
❖ 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小， 康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。
❖ 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的 争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理
❖ 常规采用Jackson描述的膝关节镜髌前内、外侧 入路，先行常规顺序镜检。确定病变后行损伤韧 带残端清除。
前交叉韧带重建PPT课件
塞
4415ug/L
隐
转入ICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，
匿
氧合功能逐渐恢复，术后14小时血气分析（3L/
分）：氧分压81mmHg饱和度97%
全程生命体征平稳,无胸闷气促，无突发胸痛，心 电图、胸片未见明显异常.术后予以规范化抗凝
18
术后48小时CT血管成像结果
右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉主 干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔可 疑充盈缺损。
按疗程使用(髋关节置换35天,膝关节置换14天)
40
不可忽略的细节
➢ 时间点明确，操作性强 ➢ 顺利协调多科室多人员协同工作时间 ➢ 红绿色警示，重点患者标示醒目，避免
服药失误
41
规范化带给临床的意义（一）
可操作性强，工作细节无重大遗漏
效率提高，住院医师完成首次病程及大 病历时间在30分钟以内
抗凝路径的建立
2008年12月 完善全髋关节置换、全膝关节置换临床路径 2009年9月 增补临床路径中术后抗凝治疗方案
32
术后置管镇痛的抗血栓治疗规范
硬膜外麻醉的膝关节置换术患者
术后立即拔管
术后6－10小时首 次给药
术后管留置48－72小时
术后6－10小时 首次给予利伐沙班
拔管前最后一次 利伐沙班给药
27
Vit K 拮抗剂（华法林）
1-3日：3-4mg/日 3日后：2.5-5mg/日 定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过
3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品）
28
现有抗凝药物存在临床使用局限性
药物类型 给药途径
1930s
普通肝素 肠道外给药
1950s
关节镜下前交叉韧带重建术的配合课件
手术配合步骤
关节镜的置入及检查
递尖刀从膝关节前外侧入 路切开皮肤1-2cm，置入关 节镜检查关节腔内情况。
再从膝关节前内下方开口， 放入探钩检查韧带损伤情 况。
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
手术配合步骤
伴有内侧半月板破裂者应手术探查
ACL重建术的配合
麻醉方式：腰硬联合麻醉
手术体位：取平卧位，并根据病变部位的不同，下肢可伸 直或屈曲，术者位于患侧以利于变换关节位置及对膝关节 的屈曲，旋转。
关节镜只能使用的光纤，显示器
手术配合步骤
常规消毒，铺单（手套套脚） 贴好手术薄膜 妥善连接各导线，管道 驱血 启动止血带
关节镜下前交叉韧带重建术的配合
前交叉韧带的解剖
膝关节的解剖图（前面观）
前交叉韧带损伤的常见因素
01
卡压
02
旋转
03
强力外展损伤
04
膝关节强力过伸
前交叉韧带损伤的临床表现
ACL重建术的手术适应征
ACL断裂合并内侧韧带损伤：膝关节前外侧或 前内侧旋转明显不稳，或出现内外翻异常活动
时。
胫骨止点撕脱性骨折者，闭合不能复位亦应早 期手术复位。
前叉韧带重建术课件
前交叉韧带重建技术—钻取骨隧道
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理
关节镜下前交叉韧带重建术ppt课件
17
取材 Graft Harvesting
最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击
，防止损伤髌骨软骨
18
取材 Graft Harvesting
也有使用环钻取腱的
19
髌腱修整 Graft fitting
测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径
20
髌腱修整 Graft fitting
出口打磨清理
28
股骨定位器与股骨导针 the femoral drill guide
29
准确放置股骨定位器
The guide is positioned on the back of the femur
按照左膝1点、右膝 11点 (髁间窝后顶为 12点)定位的基本方 法定位，在能够保 证骨道后壁完整的 前提条件下，尽可 能向后接近过顶处。
• 修整 后骨—腱—骨复合体：
1. 毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管 2. 骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道 3. 两端穿线，用于引导牵引用
21
清理髁间窝 clean the notch
清 理 髁 间 窝
陈旧性ACL损伤
• 刨削切除ACL残端，以保 证视野清晰以及准确定位
• 髁间窝狭窄者可行髁间窝
成形术
22
ACL定位器
the tibial drill guide
23
准确放置ACL定位器
The tibial drill guide is positioned on the tibia
股骨导针为直径1mm克氏针
24
钻胫骨导针
The guide wire is drilled into the tibia
膝关节前十字韧带重建术的健康教育PPT课件
功能锻炼
1. 第一阶段：术后1-7天（术后水肿期）
行走训练 术后2～3d扶拐下地行走，但是患腿要在护具（屈伸角度分别
为10°、10°）保护下并且不负重。 术后4d增加负重及平衡，在护具保护下站立，双足分离，在微
痛范围内左右交替移动重心，争取可达到双足站在地上时负重 相同逐渐至可用患腿单足站立。如可轻松完成，则开始使用单 拐（扶于健侧）行走5min/次，2次/d，注意不要完全负重行 走，行走时要扶拐，而且手术膝关节只负重体质量的1/3。
② 疼痛的观察和护理：观察引流的情况、关节局部张力、足背动脉 搏动、皮肤、感觉
③ 防止腓总神经受伤：合适的尺寸、衬垫 ④ 皮肤的护理：小毛巾的使用
术后护理
3. 佩戴膝关节可调式支具的护理
注意事项： 患者在支具伸膝位的保护下方可 行走，下床活动和休息时支具调 整并锁定到0度伸直位，避免关 节突然大幅度屈曲，造成重建的 韧带松弛。
外伤史
损伤机制
过伸应力作用于前叉韧带。 A. 屈膝状态下，前内束紧张，后
外束松弛。 B. 伸膝状态下，前束拉紧低于髁
间窝顶。
( )
+
损伤机制
1. 下肢落脚、踩实后，上体带动髋部及大腿旋转。
落 脚 旋 转 示 意 图
网 球 运 动 员
脚足
方球
向运
和动
膝员
盖 旋 转 方 向
红 箭 头 表 示
落
滑雪运动员
损伤急性期的处理
2. Ice—冰敷15min/1~2h 减少疼痛/肿胀
损伤急性期的处理
3. Compression—加压包扎 减少水肿和出血
损伤急性期的处理
4. Elevation—抬高 促进静脉回流
关节镜下膝前后交叉韧带重建术ppt课件
6
骨－髌腱－骨移植术：
7
8
腘绳肌腱移植术：
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜 切口5CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在 鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱 的纵轴平行推进，取下长度约20－30CM 长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，对折 成四股，
9
腘绳肌腱移植术：
10
腘绳肌腱移植术：
11
12
17
ACL股骨髁间成型术
可避免撞击征的发生。
18
重建后的ACL
19
PCL重建术：
胫骨隧道: 瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下10mm、 后正中偏外8mm处
20
PCL重建术：
股骨隧道: 瞄准器的中心点距软骨后缘10mm
21
PCL重建术：
22
重建韧带的固定
金属界面挤压螺钉固定
23
关节镜下膝关节前后交叉韧带重建术
1
膝关节前交叉韧带损伤是较常见的膝部 损伤之一，而同时合并后交叉韧带的损 伤或单纯后交叉韧带损伤的发生也有逐 渐增加的趋势。我们采用关节镜技术对 单纯前交叉韧带损伤、单纯后交叉韧带 损伤和前后交叉韧带同时损伤的病人进 行了重建术。报告如下。
2
资料
单纯ACL损伤15例，单纯PCL损伤6例， ACL和PCL联合损伤9例。合并内侧副韧 带损伤5例，外侧副韧带损伤2例，内侧 半月板损伤6例，外侧半月板损伤5例， 后外侧角损伤3例。
3
骨－髌腱－骨移植术（B-T-B)重建
ACL 11例，重建PCL 4例，
腘绳肌腱移植术重建ACL 13例，重建
PCL 11例。
4
手术方法
5
手术方法
骨－髌腱－骨移ห้องสมุดไป่ตู้术： 于髌骨下极和胫骨结节做纵行切口，用
骨－髌腱－骨移植术：
7
8
腘绳肌腱移植术：
膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜 切口5CM长，分离半腱肌和股薄肌腱，在 鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱 的纵轴平行推进，取下长度约20－30CM 长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，对折 成四股，
9
腘绳肌腱移植术：
10
腘绳肌腱移植术：
11
12
17
ACL股骨髁间成型术
可避免撞击征的发生。
18
重建后的ACL
19
PCL重建术：
胫骨隧道: 瞄准器尖端定位于胫骨后髁平面下10mm、 后正中偏外8mm处
20
PCL重建术：
股骨隧道: 瞄准器的中心点距软骨后缘10mm
21
PCL重建术：
22
重建韧带的固定
金属界面挤压螺钉固定
23
关节镜下膝关节前后交叉韧带重建术
1
膝关节前交叉韧带损伤是较常见的膝部 损伤之一，而同时合并后交叉韧带的损 伤或单纯后交叉韧带损伤的发生也有逐 渐增加的趋势。我们采用关节镜技术对 单纯前交叉韧带损伤、单纯后交叉韧带 损伤和前后交叉韧带同时损伤的病人进 行了重建术。报告如下。
2
资料
单纯ACL损伤15例，单纯PCL损伤6例， ACL和PCL联合损伤9例。合并内侧副韧 带损伤5例，外侧副韧带损伤2例，内侧 半月板损伤6例，外侧半月板损伤5例， 后外侧角损伤3例。
3
骨－髌腱－骨移植术（B-T-B)重建
ACL 11例，重建PCL 4例，
腘绳肌腱移植术重建ACL 13例，重建
PCL 11例。
4
手术方法
5
手术方法
骨－髌腱－骨移ห้องสมุดไป่ตู้术： 于髌骨下极和胫骨结节做纵行切口，用
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术后3月随访
8
术后3月随访
9
术后3年随访
双侧髋臼重建
10
非股骨短缩截骨全髋关节置换
2002年11月因右侧股骨骨巨细胞瘤行THR
2010年3月随访
23cm
11
术后7年功能状况
12
临床路径的建立
术
前
高效
修正 量产 标准
术 后
六
规范
月
13
临床路径的基本内容
关节置换术的适应症与禁忌症（髋/膝）
15
女性 51岁
临床路径的实现途径
病种区分
1.类风湿性关节炎 2.老龄股骨颈骨折 A骨性关节炎 4.DDH创伤性关节炎 5.THR股骨头缺血坏死
科室学习
1.制做专业幻灯片 2.周二晨全科学习 3.掌握,才能收治病人
实践改进
实践是检验的金标准
16
2009新增
对于患侧肢体短 缩超过2cm的全 髋关节置换患者 术前体位使用特 制会阴部挡板
➢ 控制关键的质量环节，才
能真正将高效实现的量产
牢固控制在优质的生命线
上。重点对实现流程的可
操作性设计中面临的技术
性难点进行反复讨论。确
保流程中的每一个细节能
够得以实施。
5
外侧副韧带股骨止点滑动截骨术
6
严重屈曲挛缩畸形
术前屈曲挛缩
7
术后1周
男性 24岁
双侧短缩7.6cm
小粗隆下短缩截骨2.3cm
术前物理检查与模板化病历
术前计划：
常规实验室化验项目
辅助检查项目
术前、病史询问
X片模板测量
术前准备
术后医嘱
复查项目
功能锻炼
出院安排
14
随访计划
特点
➢ 路径化操作图表，在 关键节点处充分考虑 可能发生的情况，并 指向解决路径，简洁 明了，强调可操作性。
➢ 量化评价指标，“红 绿灯”判断简明扼要。
25
抗凝药物
肝素 低分子肝素 Vit K 拮抗剂 Xa因子抑制剂
26
普通肝素及低分子肝素
肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题 –活化部分凝血酶原时间(APTT) 异常（监测） –肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小板） –长期应用导致骨质疏松（围手术期）
肝素及低分子肝素的使用 –长期应用导致骨质疏松（围手术期) –根据体重调整剂量，皮下注射 –术后12-24h开始200U/kg，1/日或120U/kg，2/日
• 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
• 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
• 长期抗凝治疗 者需换用华法 林
注射时疼痛且不方便
长期抗凝治疗者需换 用华法林
• 可能增加大出血风险
临床需要新型、口服的抗凝药物！ 29
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
低分子肝素 肠道外给药
2002
间接Xa因子抑制剂 肠道外给药
• 注射时疼痛且 不方便
• 治疗窗窄
• 疗效不可预测
• 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
• 出血发生率高
• 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
• 治疗窗窄
• 疗效不可预测
• 需要监测
• 出血发生率高
• 与许多药物、食 物之间存在相互 作用
• 注射时疼痛且 不方便
答：下肢深静脉血栓形成？
人工关节置换术后最严重的并发症是什么？ 答：术后死亡！
导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？ 答：肺栓塞与心脑血管意外！
22
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
骨科大手术后VTE的发生率(%)
手术方法
THR
DVT
PTE
总发生率
下肢 近端发生率
总发生率
致命性发生率
42~57 18~36 0.9~28.0 0.1~2.0
对于70岁以上患者 术前常规检查动脉 血气分析
2009年9月
关节置换术后抗凝 治疗规范化流程
17
女性患者，73岁 ，左侧股骨颈骨折行THR， 术前检查心肺功能良好
肺
术后2小时出现患者氧饱和度降低，（吸氧5－
栓
10L/分）氧分压63.7-73.7mmHg之间，氧合指 数介于100－200；FDP：强阳性；D二聚体：
19
抗凝5周后CTA血管成像结果
术后5周复诊 患者无不适主诉
CTA显示 右肺动脉主干 右上肺动脉近段及 其远端分支管腔充 盈良好,栓塞部位 实现再通
20
问题一
当今外科医生最大的困扰是什么？ 医疗纠纷！
▪ 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？
•
并发症、功能不满意
•
致残
•
致死
21
问题二
▪ 人工关节置换术后最常见的并发症是什么？
塞
4415ug/L
隐
转入ICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，
匿
氧合功能逐渐恢复，术后14小时血气分析（3L/
分）：氧分压81mmHg饱和度97%
全程生命体征平稳,无胸闷气促，无突发胸痛，心 电图、胸片未见明显异常.术后予以规范化抗凝
18
术后48小时CT血管成像结果
右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉主 干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔可 疑充盈缺损。
➢ 标准化是高效的必由之路。 遴选出关节置换病人管理的 关键点予以重点关注，其余 环节则按照处置标准环节执 行。只有实现标准化，才能 井然有序、重点突出、全局 兼顾的管理好关节置换病人。
4
规范临床路径初衷
➢ 规范化是对标准化方案的 落实和改进的客观体现， 是对标准化方案进行质量 控制的基础。拟定的方案 如何实施、实施效果反馈 在临床工作中都需要形成 规范化的文本和指标。
27
Vit K 拮抗剂（华法林）
1-3日：3-4mg/日 3日后：2.5-5mg/日 定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过
3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品）
28
现有抗凝药物存在临床使用局限性
药物类型 给药途径
1930s
普通肝素 肠道外给药
1950s
维生素K拮抗剂 口服
1980s
TKR
41~85 5~22
1.5~10.0 0.1~1.7
HF
46~60 23~30 3.0~11.0 0.3~7.5
23
为什么术后要规范预防VTE？
临床 需要
指南 建议
循证 医学 支持
自我保护
24
26
预防措施
基本预防
– 手术及相关操作 – 基础病变 – 围手术期补液和药物应用
物理预防 药物预防
规范筑就VTE防护之城
--谈建立骨科手术临床路径的意义
第三军医大学附属西南医院 关节外科 杨 柳
1
主要内容
临床路径的建立 抗凝流程的建立 规范建立的意义
2
我科临床路径时间表
2009年
卫生部发布
2006年 我科临床路径初步建立
2004年
开始建立
3
规范临床路径初衷
➢ 以产业化思路指导科室工作， 量产的必须前提是高效，优 化的工作路径在不 断的临床实践重复中，习 惯成自然，实现医师工作 的高效性。